Радіологами у всьому світі називають фахівців з променевої діагностики, які описують рентгенограми, комп'ютерні томограми, магнітно-резонансні томограми, що виконують ультразвукову і радіонуклідної діагностику. У Росії таких фахівців ще з радянських часів називають рентгенологами і окремо узіст і радіології. В даний час медицина в Росії перетворюється з безкоштовного закріпленого Конституцією надбання трудового народу в галузь, яка надає платні послуги населенню, частина яких компенсується стаховкой, як і в усьому світі. Тому комерційні питання часто стають вирішальними в багатьох медичних проблемах, в тому числі і в радіології. Показовим є приклад зміни медичної термінології, який стався порівняно.
Термін ЯМР (ядерно-магнітний резонанс, англ. Nuclear magnetic resonance, NMR- imaging) широко увійшов в медичну науку і практику з 70-х років минулого століття. У 1978 році в США компанія FONAR почала виробляти комерційні апарати ЯМР для лікарень, які, на жаль, не мали комерційного успіху. Компанію чекало банкрутство. Після 1986 року, року Чорнобильської аварії, стало остаточно ясно, що люди просто бояться слова ядерний в назві цього діагностичного методу, і тому неохоче йдуть на таку діагностичну процедуру. Медичний менеджмент компанії зробив геніальний хід, викинув слово «nuclear» з науково обґрунтованої і публічно вже вкоріненого назви методу. Після перейменування методу і апаратів в МРТ (магнітно-резонансна томографія, англ. MRI magnetic resonance imaging) пацієнти перестали лякатися цього методу діагностики, а випуск томографів почав мати комерційний успіх. Компанія FONAR з тих пір процвітає, і з часом цей медичний термін повністю витіснив старий навіть в науковій медичній літературі. І дійсно, під час проведення МРТ пацієнтам нічого лякатися через відсутність шкідливого іонізуючого випромінювання.
Але існують і інші методи променевої діагностики, де вже використовується іонізуюче випромінювання, де теж проглядається вплив бізнесу, причому вже не таке невинне. Метод комп'ютерної томографії (КТ, англ. СТ - Computed tomography), який теж почав використовуватися в медичній практиці з 70-х років минулого століття, сьогодні є ще більш поширеним методом, ніж МРТ. І хоча в його назві відсутній навіть натяк на шкідливість, він є методом, що використовують потужне іонізуюче випромінювання. Так, при проведенні звичайної рентгенографії доза становить від 0,3 мЗв (ОГК) до 1,0 мЗв (весь хребет), під час радіонуклідної діагностики (напр. ПЕТ-КТ) від 4 мЗв (голова, серце) до 20 мЗв (все тіло). У той час як при проведенні КТ з внутрішньовенним контрастуванням доза досягає 20-40 мЗв. Зіверт (Зв) - це міжнародна одиниця ефективної еквівалентної дози (ЕЕД), яка приблизно дорівнює поглиненої дози в 1 Грей (Гр).
Якщо ви запитаєте звичайного рядового рентгенолога-радіолога, наскільки небезпечно опромінення, яке отримує пацієнт при КТ, він не зможе точно відповісти. У кращому випадку можна почути від нього зворушливу історію про те, що ця діагностична процедура приблизно дорівнює дозі, яку отримує пасажир, що летить на літаку на великій висоті, від космічної радіації. Це змушує допитливого пацієнта задуматися на деякий час, одночасно отримавши враження про доктора як про авторитеті, який ще й розбирається в космічної радіації. Ці алегорії і порівняння використовуються тому, що ніхто з цих радіологів виявляється не володіє справжніми точними даними про рівень цієї дози. У той же час наука давно вже все дози і рівень їх небезпеки може висловити з математичною точністю. Це стосується майже більшості всіх радіологів світу, звичайно крім тих небагатьох, які ризикнули розібратися в цих дозах. Тому, щоб не звертатися до алегорій і цікавим історіям про польоти на літаках, повернемося до точних і сухим математичним цифрам і конкретним дозам.
Під час перельоту на висоті 10 км, на якій зазвичай літають пасажирські літаки, доза радіації в салоні становить 3 мкЗв / год, що неодноразово заміряні самими пасажирами. Тобто під час рейсу, наприклад Москва-Стамбул, який триває 3 години, з яких приблизно 1 годину відбувається підйом і спуск літака з висоти 10 км, доза, яку отримує пасажир, складає 7-8 мкЗв. Тобто ця доза в 1000 разів менше дози звичайного нативного КТ в 10 мЗв.
Звичайно, можна було б запідозрити фахівця КТ в тому, що він не хоче відлякувати пацієнтів від дійсно інформативною і необхідною діагностичною процедури. Але швидше за це можна пояснити просто його необізнаністю в питаннях дозиметрії. Причому цієї необізнаності дуже сприяють всесвітньо відомі виробники апаратів КТ, таких як General Electric Medical Systems, Siemens Medical Systems, Toshiba Medical Systems, в яких комерційну зацікавленість я б поставив вже на перше місце.
У перші десятиліття після появи КТ, в кінці ХХ ст. все КТ було нативним, тобто сканування певної ділянки тіла проводилося однократно без додаткових методик. При цьому доза опромінення становить приблизно від 5 мЗв (голова) до 11 мЗв (грудна і черевна порожнина). У зв'язку з тим, що точно виміряти отриману пацієнтом дозу тоді було неможливо, ці показники доз записали в таблиці отриманих доз під час КТ-дослідження, які часто використовуються досі. Тим часом з'явилися не тільки нові апарати, а й нові методи КТ. Одним з цих нових методів є КТ з внутрішньовенним контрастуванням, який сьогодні став уже майже обов'язковим методом КТ, так як є рекомендованим в американських, європейських і російських стандартах променевої діагностики. Під час цього методу КТ відбувається сканування певної ділянки тіла 3-4 рази (1 - нативное сканування, 2 - артеріальна фаза, 3 - венозна фаза, 4 - відстрочена фаза, яка проводиться на розсуд радіолога).
У сучасних апаратах КТ кількість іонізуючого випромінювання, отриманого обстежуваним під час процедури, обчислюється математично досить точно завдяки наявності функції Patient Protocol. Викликає подив, що в цьому протоколі, де враховується весь обсяг тіла і доза, яку отримує кожен кубічний сантиметр цього тіла, немає загального показника ЕЕД, тобто самого головного показника, тієї єдиної цифри, яка і цікавить пацієнта і лікаря. Є купа цифр, які неможливо інтерпретувати непідготовленому фахівця (див. Фото.). У цьому я бачу небажання виробників цієї техніки показувати справжні дози опромінення при комп'ютерної томографії.
Виявляється, що вийти на одиницю еквівалентної дози ЕД, яка нас цікавить, з показника поглиненої дози DLP, який вказаний в цьому протоколі, можна тільки множенням цього показника на спеціальний коефіцієнт. Це множення звичайно ж такий потужний комп'ютерний томограф зробити не може, тому нам доведеться множити вручну. Цей коефіцієнт кілька різний для грудної та черевної порожнини і становить для них відповідно 0,017 і 0,015.
Візьмемо для прикладу меню Patient Protocol на сучасному 20-зрізовому комп'ютерному томографі фірми Siemens Somatom Definition AS. Його показники поглиненої дози опромінення за весь час дослідження DLP (mGy / cm, мГр × см) дозволяють судити про поглиненої дози індивідуально кожним пацієнтом. Ефективна доза опромінення Е (мЗв) еквівалентна поглиненої дози опромінення і розраховується за формулою Е = DLP × Е DLP, де Е DLP дорівнює 0,015 для черевної порожнини і 0,017 для грудної порожнини, згідно «Європейському керівництву критерію якості при КТ». Під час нативного дослідження органів грудної та черевної порожнини поглинена доза у більшості досліджуваних становить близько 300-600 мГр × см, що відповідає ефективній еквівалентній дозі в 5-10 мЗв, в залежності від ваги пацієнта і розмірів ділянки ісследовнія. При внутрішньовенному контрастировании ця доза значно зростає, в середньому до 800-2000 мГр × см, при підсумовуванні всіх доз під час фаз контрастування, що відповідає ефективній еквівалентній дозі в 15-30мЗв і може бути ще більше, якщо застосовуються відстрочені фази контрастування. Таким чином, під час КТ з внутрішньовенному контрастуванням променеве навантаження на пацієнта виростає в 3-4 рази.
Наприклад, на наведеній нижче сторінці протоколу дозиметрії пацієнта загальна поглинена доза при проведенні всіх томограм і фаз контрастування дорівнює 11 + 470 + 1 + 5 + 513 + 667 + 665 = 2332 мГр / см. Це ж видно і в рядку total DLP. Множимо цю цифру на 0,016 (приблизно середнє для грудної та черевної порожнини; щоб бути зовсім точними, треба окремо помножити на 0,017 для грудної порожнини і 0,015 для черевної порожнини, що не складає труднощів) і отримуємо дозу 37,3 мЗв.
На фото - протокол доз звичайного пацієнта, якому виконана КТ органів грудної та черевної порожнин з внутрішньовенним контрастуванням.
Це та цифра еквівалентної ефективної дози, яку необхідно згідно з чинним наказом МОЗ Росії вписувати в висновок рентгенолога в амбулаторній карті або історії хвороби після кожного рентгенологічного або КТ обстеження. Але цього ніхто не робить, в тому числі і закордонні радіологи. Чи не фігурує вона ніде і в протоколах дозиметрії пацієнта сучасних комп'ютерних томографів. У кращому випадку можна знайти загублений серед безлічі цифр показник загальної поглиненої дози total DLP. Тільки такого формату дози DLP можна знайти і на CD-дисках, які видаються обстежуваним після КТ-діагностики.
Радіаційна безпека населення - стан захищеності сьогодення і майбутнього поколінь людей від шкідливого для їх здоров'я іонізуючого випромінювання (Федеральний закон «Про радіаційної безпеки населення» № 3-ФЗ від 9 січня 1996 року, ст. 1). Відповідно до СанПіН 2.6.1.1192-03 і НРБ-99/2009 Впроваджено гранично допустимі дози опромінення для різних категорій персоналу та пацієнтів. Для населення, т. Е. Практично здорових осіб, яким рентгенологічне дослідження проводиться з профілактичною метою або в плані наукового дослідження, - 1 мЗв в середньому за будь-які послідовні 5 років, але не більше 5 мЗв на рік. І дійсно під час звичайної флюорографії ОГК доза нижче 1 мЗв. При цьому не встановлюються ліміти доз для пацієнтів, але застосовуються принципи обґрунтування призначення медичних процедур та оптимізації захисту пацієнтів. Виходить, що в Росії при проведенні діагностичної радіологічної процедури, обстежуваного, часом здорової людини, можна опромінювати будь дозою, аж до летальної. Ніяких законодавчих обмежень не встановлено, залишаючи тільки ефемерні рекомендації для лікарів, спрямовані більше на їх свідомість. Для порівняння, в Нормах радіаційної безпеки України встановлені гранично допустимі дози опромінення для неонкологічних хворих 20мЗв / рік, для онкологічних хворих 100мЗв / рік.
Взагалі зараз існує думка, що немає безпечного нижнього порога опромінення і все, що вище природного фону опромінення небезпечно для людини. Міжнародною комісією із захисту від радіації (CIPR) встановлено такі норми: гранично допустимою дозою іонізуючої радіації є доза, рівна подвоєному середньому значенню дози опромінення, якому людина піддається в природних умовах, тобто подвоєному значенню середнього радіаційного фону, який становить 1-2мЗв / рік . Також встановлено, що подвоєння ймовірності генних мутацій з'являється при дозі 100мЗв / рік. Тобто подвоєння рівня мутацій в організмі людини, яке може привести до онкологічного захворювання, відбувається після проведення 3 КТ з контрастним посиленням в рік. Також зараз у всьому світі визнаний принцип ALARA (as low as reasonably achievable), який закликає в кожній радіологічної процедури, в тому числі КТ, домагатися максимально низькою дози, наскільки це можливо.
Такий стан речей, коли замовчуються і приховуються справжні дози опромінення, вигідно як радіологам, так і виробникам комп'ютерних томографів. Справа в тому, що діагностична цінність КТ з контрастним посиленням зображення вище, ніж нативное КТ. Краще візуалізуються пухлини і метастази, структура органів та судини. Тому для більш широкого впровадження КТ з в / в контрастуванням в роки становлення цього методу дослідження з'явилася директивне вимога провідних фахівців-радіологів виконувати тільки КТ з в / в контрастуванням, яке існує до цих пір. КТ без контрастування зараз не рекомендується виконувати і виконується воно тільки в обмеженій кількості випадків, наприклад КТ хребта при остеохондрозі, КТ нирок при сечокам'яній хворобі і деяких інших. У всіх сучасних підручниках з КТ розглядається семіотика захворювань тільки з в / в підсиленням зображення. Фахівці з КТ вже настільки розпещені контрастним посиленням, що давно розучилися аналізувати нативное КТ і не бажають витрачати багато часу на пошуки додаткових непрямих ознак захворювання, які в комплексі з іншими додатковими ознаками, в тому числі анамнезу, даних УЗД, лабораторних методів дослідження, могли б привести до правильного висновку. І якщо раніше рентгенологи по ледь помітним тіньовим ознаками вчилися робити правильні висновки, то сучасним фахівцям КТ подавай 3-4, а краще 5 серій КТ-сканів певної ділянки тіла, а ще краще 2-3 ділянок тіла. Причому про значну дозі і взагалі про її кількості під час КТ з контрастним посиленням рентгенолог часто сам не має ні найменшого поняття.
Виконайте простий експеримент і зателефонуйте знайомому рентгенологу, а якщо такого немає, то знайомому рентгенологу знайомого лікаря (такий обов'язково знайдеться). Запитайте його, наскільки небезпечно КТ з в / в підсиленням і яка його доза. Він відразу почне заспокоювати вас словами про безпеку цієї процедури. Далеко не всі з просунутих рентгенологів почнуть вам розповісти казку про літак, кооторую я вам уже розповів. Про конкретні цифри не йтиметься. У той же час зараз, по закінченню декількох десятиліть використання комп'ютерної томографії, почали з'являтися відомості і про збільшення захворюваності раком і лейкемією серед минулих КТ.
Виробники комп'ютерних томографів, які одночасно є і спонсорами радіологічних конгресів, також зацікавлені у великих експлуатаційних витратах приватних лікарень з КТ, на яких проводяться контрастні дослідження. Тому що сюди входить і вартість медичних інжекторів для контрастування, в / в контрасту та інших витратних матеріалів (одноразових шприц-колб, трубок для насосів і пацієнтів). Також допитливий медичний менеджмент без сумніву підрахував збільшення кількості КТ-сканів на 1 пацієнта, що швидше використовує ресурс рентгенівської трубки і зношує її, і яку після певної кількості КТ-сканів треба міняти, закуповуючи цю трубку або взагалі новий комп'ютерний томограф у цього виробника. Коротше, для виробника КТ з в / в контрастуванням економічно вигідніше нативного КТ без ш / в контрастування.
Таким чином, якщо у вас на руках виявляється напрямок на КТ з в / в контрастуванням, то ви автоматично опиняєтеся в ролі потопаючого, порятунок якого знаходиться в його власних руках. Щоб уникнути 4-5-разового опромінення (саме стільки раз або навіть більше буде їздити вперед-назад стіл, на який вас покладуть), постарайтеся переконати лікаря замінити КТ з контрастним посиленням на інші методи променевої діагностики, мотивуючи це тим, що ви не хочете зайвий раз опромінювати. Запевняю вас, це цілком можливо. Тим більше, що зараз існує маса приватних центрів променевої діагностики, де за ваші гроші, вам зроблять будь-яке дослідження, яке ви захочете. Оригінальне КТ можна і потрібно виконувати при травмах голови, захворюваннях легенів. МРТ можна робити будь-яких частин тіла, воно взагалі не має небезпечного випромінювання. УЗД безпечно теж. А при онкологічної настороженості краще зробити ПЕТ-КТ, ніж КТ, тому що опромінення приблизно рівне, а діагностична цінність ПЕТ-КТ набагато вище.
На закінчення, бажаю всім здоров'я і удачі. Вони вам ще знадобляться.
