Застосування системи V-Loc (Covidien) Швейцарія для закриття ран в гінекології, урології та хірургії

В останні роки з'явилися нові системи для ушивання ран, в основу яких покладено застосування самофіксуються шовного матеріалу з насічками. На російському ринку сьогодні представлений один з двох існуючих продуктів такого роду. Це система V-lock (Covidien) виконана з монофіламентной розсмоктується полідіоксаноновой нитки з насічками на ній. Насічки орієнтовані в просторі під заданим кутом в одному напрямку. Це дозволяє нитки вільно ковзати в одному напрямку і бути практично не зміщується в протилежному. Такі системи фіксують тканини по анкерного типу і не вимагають зав'язування вузлів. Ми пропонуємо називати такий тип шовного матеріалу - анкерними нитками (АН) (рисунок 1).

Малюнок 1. Система V-Lock - має 20 насічок на 1 см довжини нитки і петлю на вільному кінці, для полегшення фіксації.

Міцність V-lock при лінійному натягу порівнянна зі звичайними синтетичними нитками.

Не менш важливим критерієм при виборі хірургічних ниток є терміни їх біодеградації. «Ідеальна» хірургічна нитка - це нитка, яка зберігає свою міцність протягом усього часу, необхідного для загоєння тканин, і розсмоктується максимально швидко після закінчення цього періоду, тому що будь-який шовний матеріал є чужорідним тілом і викликає місцеву запальну реакцію, до тих пір, поки він знаходиться в тканинах.

З огляду на те, рубець на матці формується через 3-6 і завершує своє дозрівання через 8-12 місяців, при накладенні шва на матку виправдано використовувати шовний матеріал з тривалим періодом біодеградації. Серед таких матеріалів: полідіоксанон або полгліконат.

Якщо порівнювати між собою монофіламентні і мультифіламентні нитки, то останні викликають більш виражену микротравматизации тканин, мають «фітільнимі» властивостями і формують більший обсяг вузла, при порівнянні з монофіламентной ниткою аналогічного діаметру. Однак вони володіють більшою пластичністю, що робить зав'язування вузлів зручнішим. Перевага АН в тому, що для їх виготовлення використовуються тільки монофіламентні матеріали, позбавлені згаданих вище недоліків, а більш низька пластичність нитки не грає важливої ​​ролі, тому що немає необхідності зав'язувати вузли. Терміни біодеградації анкерної нитки «V-lock» ™ складає 180 днів, що цілком достатньо для формування повноцінного рубця.

Характеристика анкерних ниток.

У 1956 році американський лікар JH Alcamo отримав перший патент на використання односпрямованих анкерних хірургічних ниток, хоча ще в 1951 році було запропоновано використовувати такий шовний матеріал для відновлення цілісності сухожиль. У 2004 році американська адміністрація по продуктах харчування і лікарських препаратів (FDA) вперше схвалила двосторонню анкерну нитка з полідіоксанона «Quill» (Angiotech Pharmaceuticals, Inc.), а в 2009 році - односпрямовану анкерну нитку V-lock 180 (Covidien) (рисунок 2 ).

Малюнок 2. самофіксуються дво- і мононаправленние нитки.

Сьогодні АН виготовляються як з розсмоктуються, так і не розсмоктуються монофіламентних матеріалів (полігліконат, поліглекапрон 25, глікомер 631, нейлон, поліпропілен, ПДС). При їх виготовленні по всьому колу монофіламентной нитки наносяться насічки в шаховому порядку. Якщо нитка двунаправленная, то насічки від середини нитки йдуть в різних напрямках і до кожного вільного кінця кріпиться голка. Якщо нитка мононаправленная, то насічки нахилені в одну сторону, а на вільному від голки кінці є петля, що дозволяє шляхом протягування через неї голки зафіксувати перший стібок шва.

Переваги анкерних ниток і надійність безвузлову шва.

Якими перевагами володіє анкерная нитку і формується при її використанні безвузлову шов? При накладенні окремих вузлових швів неможливо домогтися рівномірного розподілу натягу уздовж рани, навіть якщо її краю розташовані близько і зіставляються без натягу. Це пов'язано з тим, що домогтися однакового натягу ниток в кожному з вузлів не можливо. Нерівномірний розподіл градієнта натягу негативно впливає на васкуляризацию шва, процеси загоєння і ремоделювання в ньому.

Крім вузла, ще одним «слабкою ланкою», є частина нитки прилежащая безпосередньо до нього. У процесі формування вузла сила натягу тут знижується на 35-95%, в залежності від нитки і типу тканини. Це неминуче призводить до елонгації нитки в шві. Для того, що б уникнути його ослаблення хірурги часто надмірно перетягують вузли. Це, в свою чергу, може привести до локальної ішемії і некрозу тканин, зменшення проліферації фібробластів і в результаті до формування не повноцінного рубця.

Чужорідне тіло в рані призводить до розвитку запальної реакції. Вузол - являє собою зону з найбільшою концентрацією стороннього матеріалу, що безпосередньо корелює з виразністю запалення. Шляхом мінімізації обсягу вузлів можна домогтися зменшення вираженості запальних реакцій в рані. За умови, що лінійна міцність шва не знизиться, це призведе до поліпшення процесів регенерації. Наявні на сьогоднішній день дані говорять про те, що міцність швів при застосуванні АН не поступається швах з традиційними нитками.

Важлива перевага, яку дають АН, це можливість швидкого і точного (з ідеальною адаптацією) ушивання ран при лапароскопіескіх втручаннях. У ситуаціях коли зав'язування ендошвов представляє технічні складності АН дозволяють надійно зіставити краї рани, знизивши тимчасові і економічні витрати, а так же зменшивши стресове навантаження на хірурга і загальні хірургічні ризики. Хочеться особливо відзначити, що наявність АН не замінює необхідності вільного володіння технікою накладення ендоскопічних швів. Як і будь-яка інша методика, застосована невміло або не за показаннями, вона може бути, таким чином, дискредитована.

Закономірно, що при використанні АН, коли немає фіксують вузлів, виникає питання про надійність фіксації тканин. Для більшості хірургів це становить певний «психологічний» бар'єр. Проте, теоретичні та великі клінічні дані свідчать про те, що АН дозволяють уникнути ослаблення нитки в області вузла, як це відбувається при накладенні вузлових швів. Так само міцність АН не поступається традиційному шовного матеріалу, що було підтверджено in vitro і in vivo. Результати досліджень, присвячених оцінці міцності швів після накладення самофіксірущейся нитки свідчать про те, що шов, накладений АН не поступається традиційним окремим і безперервним швах.

При накладенні традиційного безперервного шва натяг тканин в рані найбільш виражено області її кутів. АН дозволяють рівномірно розподілити натяг уздовж рани, за рахунок того, що насічки на нитки фіксуються в тканині через кожен міліметр. Тобто такий шов стає «безперервним переривчастим» з точками фіксації в області кожної насічки. У двох незалежних дослідженнях оцінки міцності швів накладених за традиційною методикою і ниткою анкерного типу на сухожилля надколінника, була показана надійність АН і навіть її перевага по міцності зіставлення тканин.

ЗАСТОСУВАННЯ анкерних НИТОК В ГІНЕКОЛОГІЇ І урології

Момент вилучення нитки з упаковки

J. Whitridge Williams в першому виданні підручника «Аушерство» (1903р) пише: «... вона (матка) вшиваються після кесаревого розтину в два шари: перший глибокий - шовком, другий поверхневий - тонким кетгутом. За бажанням можна використовувати кетгут для обох шарів ». Через 100 років в 23 перевиданні того ж підручника сказано «... розріз на матці зашивається в два шари розсмоктується ниткою« 0 »або« 1 ». Багато хто віддає перевагу хромований кетгут, але деякі віддають перевагою синтетичним ниткам ». Грунтуючись на цих двох висловлювання, складається враження, що за 100 років технологія ушивання рани на матці не зазнала перегляду та оцінки.

Застосування різних шовних матеріалів в акушерстві та гінекології часто зумовлюється традицією і особистим досвідом, ніж реальними характеристиками ниток. Безліч шовних матеріалів, рутинно використовуваних в акушерстві та гінекології, пройшли перевірку часом, проте це не виключає необхідність вносити корективи в сформовану практику з урахуванням результатів наукових оглядів. Анкерні нитки в акушерстві та гінекології вперше були застосовані Greenberg і Einarsson в 2008 році. З того моменту з'явилося безліч публікації і відеозаписів із застосування даного шовного матеріалу при різних втручаннях, в т.ч. при міомектомії, гістеректомії, сакрокольпопексіі, кесаревому розтині.

Міомектомія.

Зіставлення міометрія після видалення міоматозних вузлів вимагає застосування шовного матеріалу здатного міцно утримувати великий масив тканин, забезпечувати надійний гемостаз, володіти ареактивностью і досить тривалий час зберігати міцність. Традиційно при міомектомії застосовуються нитки з полігликолевою кислоти або полідіоксанона. Однак це плетені нитки, які в порівнянні з монофіламентний, викликають більш виражену травматизацію тканин і запальний відповідь. Застосування плетених ниток при лапароскопічних Міомектомія ускладнює операцію, тому що протягування плетених нитки через тканини трудомісткий і не завжди здійсненний процес, особливо в умовах обмеженої кількості ступенів свободи інструментів і активно рани, що кровоточить.

У цій ситуації застосування мнофіламентной АН - система V-lock (Covidien) дає безліч переваг. Вона легко простягається через міометрій. За рахунок поступового зіставлення невеликих ділянок тканини вдається знизити ступінь натягу країв з кожним наступним стібком і домогтися надійного гемостазу. Як результат - скорочується час операції і крововтрата, що було підтверджено в роботах Angioli і Alessandri. У рандомізованому контрольованому дослідженні Fererrro з співавт. показав, що не тільки скорочується час ушивання матки, але і не відбувається статистично достовірного зміни показників гемоглобіну до і після операції із застосуванням АН. Gargiulo з співавт. показав, що при виконанні традиційних лапароскопічних і роботизованих міомектомії, застосування АН скорочує час ушивання матки (рівень доказовості 2).

У серії робіт, виконаних Einarsson з співавт. було продемонстровано, що на тлі зменшення часу операції та термінів перебування в стаціонарі, частота ускладнень не змінюється. При спробі автора оцінити на тваринної моделі клітинний склад рубця і частоту формування спайок після використання АН і традиційного поліглактіна 210 достовірних відмінностей виявлено не було.

Мал. 3. Ехографіческая картинка шва на матці на 7 добу після операції. Ідеальне зіставлення рани. Видно рівні ряди нитки.

Нами було проведено дослідження ефективності та безпеки застосування нитки V-lock при виконанні лапаротомних і лапароскопічних міомектомії. У дослідження включалися пацієнтки з наявністю інструментально розташованого міоматозного вузла діаметром більше 6 см або двох і більше інструментально-субсерозних вузлів діаметром більше 4 см. В половині випадків використовувався лапаротомного, а в іншій половині - лапароскопічний доступ. Оцінка результатів проводилася як «випадок-контроль». У дослідження було включено 1075 пацієнток. У першій групі (n = 725) миометрий вшивають анкерної полідіаксононовой ниткою (V-lock 180 «0»). У другій і третій групі (n = 150 і n = 150) - синтетичної розсмоктується поліглактіновой ниткою (Vicril «0») безперервними або окремими Z-образними швами. У всіх випадках миометрий вшивають трьох і чотирирядною, причому у всіх досліджуваних групах останній ряд серозно-м'язових швів накладався окремими Z-образними швами (полісорб або Вікрил).

Аналіз результатів дослідження показав, що використання АН дозволяє скоротити час ушивання міометрія на 30-40% і досягти набагато більш анатомічною зіставлення його верств. Останній факт був підтверджений нами за допомогою ультразвукового дослідження (УЗД), виконувати через 7, 30, 90 і 180 днів після операції. Було відзначено, що структура міометрія в області рубця мала більш однорідну будову, швидше скорочувалися загальні розміри матки, не було відзначено формування гематом або інших УЗ-ознак ускладненого перебігу післяопераційного періоду. На останньому УЗД через 6 місяців після операції ознак неспроможності рубців не було виявлено ні в однієї пацієнтки. На малюнку № 3 представлені результати УЗ-сканування пацієнтки К., 32 років в післяопераційному періоді.

Ушивання рани нирки при резекції.

Нами було проведено дослідження ефективності та безпеки застосування нитки V-lock при виконанні лапароскопічних резекцій нирки. У дослідження включалися пацієнти з наявністю пухлиноподібного освіти в нирці (рак, боброкачественние пухлини) діаметром до 4 см. Оцінка результатів проводилася як «випадок-контроль». У дослідження було включено 64 пацієнта. У першій групі (n = 34) рана нирки вшивають анкерної полідіаксононовой ниткою (V-lock 180 «3-0»). У другій групі (n = 30) - синтетичної розсмоктується поліглактіновой ниткою (Vicril «2-0») безперервними або окремими Z-образними швами. При необхідності в першій і другій групах додатково з метою гемостазу шовна смуга ховалася гемостатик PerClot (Італія).

Аналіз результатів дослідження показав, що використання АН дозволяє скоротити час ушивання рани нирки і отже теплової ішемії на 30-40% і досягти набагато більш анатомічною зіставлення шарів ниркової паренхіми, що вимагало застосування гемостатика тільки в 3 випадках.

Висновок.

Основними передумовами для гарної регенерації тканин і формування повноцінного рубця служать оптимальні умови кровопостачання, що виключають розвиток ішемії і гіпоксії тканин в області шва і мінімальна запальна реакція, що визначається способом відновлення розсічених тканин і видом шовного матеріалу.

Анкерні нитки є новим типом шовного матеріалу, який поступово знаходить своє місце в акушерстві та гінекології. Оцінюючи перші результати застосування системи V-lock (Covidien) можна зробити висновок, що вони, володіючи необхідними фізичними і біологічними властивостями, відповідають всім вимогам, що пред'являються до шовного матеріалу в урології та гінекології. Застосування системи V-lock (Covidien) при міомектомії і резекциях нирки дозволяє скоротити час операцій, величину загальної крововтрати і полегшує процес ушивання рани нирки і матки, що має особливе значення при лапароскопічних втручаннях.

Список опублікованих праць за темою застосування системи V-lock (Covidien) в гігнекологіі і урології.

1. Пучков К.В., Андрєєва Ю.Є., Добичина А.В. Лапароскопічна міомектомія при «важких» вузлах: як це робити? // Журн. акушерства і жіночих болезней.-2011.-Т. 60. (спецвипуск). - С.71-72.
2. Puchkov K., Andreeva Y., Serebryanskiy O., Dobychina A. Our experience of laparoscopic myomectomy with temporary occlusion of internal iliac arteries // Gynecol Surg, 2011, 8 (Suppl). - P.91-92.
3. Пучков К.В., Андрєєва Ю.Є., Добичина А.В. Досвід хірургічного лікування вузлового аденомиоза // Альманах Інституту хірургії ім. А.В. Вишневського. Т.7, №1 - 2012. «Матеріали XV З'їзду Товариства ендоскопічних хірургів Росії». - Москва, 2012. - С. 429.
4. Puchkov K., Podzolkova N., Andreeva Y., Korennaya V. Internal iliac arteries temporary occlusion during laparoscopic myomectomy // Abstracts book of the 17-th World Congress on controversies in obstetrics gynecology & infertility, 8-11 November 2012, Lisbon , Portugal. - P.121.
5. Puchkov KV, Podzolkova NM, Andreeva JE, Dobychina AV, Korennaya VV // Blood loss reduction during laparoscopic myomectomy by internal iliac arteries temporary occlusion. // 21st ESGE Annual Congress (Paris, 11-14 September 2012), р. 48-49.
6. Пучков К.В., Подзолкова Н.М., Корінна В.В., Добичина А.В., Дорофєєва К.М. Метод тимчасової судинної оклюзії при лапароскопічної міомектомії // Нові технології в діагностиці та лікуванні гінекологічних захворювань / під ред. Г.Т. Сухих, Л.В. Адамян. - МІДІ Експо. - М., 2013. - С. 69 - 70.
7. Пучков К.В., Подзолкова Н.М., Корінна В.В., Добичина А.В., Дорофєєва К.М. Удосконалення лапароскопічної міомектомії шляхом тимчасової оклюзії внутрішніх клубових артерій // Лікар. Ру.-2013.- № 7 (85) частина 1 гінекологія. - С.24-28. Пучков К. В., Корінна В. В., Добичина А. В., Дорофєєва К. М. Тимчасова оклюзія внутрішніх клубових артерій при лапароскопічної міомектомії. // Ендоскопічна хірургія. - 2013. - №5. - С.16 - 19.
8. Korennaya V., Puchkov K., Dobychina A., Dorofeeva K. Barbed sutures for laparoscopic and abdominal myomectomy // Abstracts book of the 10-th Congress of the European Society of Gynecology, 18-21 sept, 2013, Brussels, Belgium. - P.65.
9. Puchkov K., Korennaya V., Dobychina A., Dorofeeva K. Blood-loss reduction during laparoscopic myomectomy // Abstracts book of the 10-th Congress of the European Society of Gynecology, 18-21 sept, 2013, Brussels, Belgium. - P.65.
10. Puchkov K., Korennaya V., Puchkov D. Benefits of barbed sutures in laparoscopic and laparotomic myomectomy // Abstracts book of the 18 world congress on controversies in obstetrics, gynecology and infertility, 24-27 oct, 2013, Vienna, Austria. P. - 55-56.
11. Puchkov K., Korennaya V., Podzolkova N., Dorofeeva K. Blood loss reduction during laparoscopic myomectomy by internal illiac artery temporary occlusion // Abstracts book of the 18 world congress on controversies in obstetrics, gynecology and infertility, 24-27 oct, 2013, Vienna, Austria. P. - 56.
12. Пучков К.В., Корінна В.В., Пучков Д К., Застосування самофіксуються хірургічних ниток в акушерстві та гінекології // Ендоскопічна хірургія 2014.- № 4. -С. 46-51.
13. Корінна В. В., Подзолкова Н.М., Пучков К. В. Органозберігаючі методи лікування міоми матки: чи є привід для дискусії? // Гінекологія. - 2015. - Т. 17. - №1. - С. 78 - 82.