Зарплата лікарів: кому чекати збільшення

Зарплата лікарів, за словами Елжана Біртанова, може бути збільшена за рахунок двох механізмів: підняття тарифів на медичні послуги і оптимізації витрат кожної конкретної лікарні. Деталі він пояснив в інтерв'ю Артуру Платонову.

- Елжан Амантаевіч, спасибі велике, що ви знайшли час відповісти на питання наших телеглядачів. Отже, як запропонований вами законопроект допоможе поліпшити якісно медичної допомоги, зробити медичну допомогу більш доступною? І яка взагалі концепція цього законопроекту?

- Спасибі за запитання. Законопроект досить великий, в ньому запропоновані нововведення за різними напрямками, практично у всіх сферах охорони здоров'я. Багато ініціатив ми готували і, нарешті, вони потрапили в цей законопроект. Основна, найважливіша для людей новела - це нова модель гарантованого обсягу безкоштовної медичної допомоги та обов'язкового медичного страхування. впровадження загального медичного страхування було відкладено до 2020 року. Однією з причин цього була проблема самозайнятих людей: в старій, базової моделі передбачалося, що самозайняті не отримають частини медичних послуг оскільки вони не вносять гроші в фонд медичного страхування. Зокрема, передбачалося, що вони не будуть отримувати планової медичної допомоги, амбулаторно-поліклінічну тільки в перехідний період: тобто два роки будуть, а потім немає.

Звичайно, це викликало дуже великі питання і критику, в тому числі і з боку глави держави, оскільки незрозуміло було, хто ці самозайняті, і як ми можемо таку кількість людей залишити за бортом безкоштовної медичної допомоги. Тому в цьому році ми спільно з Міністерством праці та соцзахисту працювали по перерахунку. Вони велику роботу провели: вирахували, перерахували, оцифрували, вжили всіх заходів по їх залученню.

- Тепер все претендуватимуть?

- Набагато більше людей будуть охоплені, але все одно якась когорта людей, так скажемо, непродуктивно зайнятих, буде залишатися, але це є в будь-якій державі, не така велика.

- І там вихід - сукупний платіж .

- Так, у людини є вихід - єдиний сукупний платіж. Якщо він працює, наприклад, на ринку або в приватному візництва, завдяки цьому невеликому платежу він отримує доступ і в пенсійну систему , І до соціальним страхуванням , І найголовніше до медичної допомоги .

- В повному обсязі?

- У повному обсязі, він стає повноцінно застрахованим. Якщо ж він не працює, але бажає застрахуватися, у нього є можливість самостійно мінімальний внесок до фонду медичного страхування заплатити.

- Сума яка зараз?

- На 2020 рік це близько 1500 тенге, але при цьому він отримує обидва пакети. Найбільше нововведення: тепер відповідно до нового нашим законопроектом всі жителі Казахстану - оралмани і зареєстровані іноземці, які постійно проживають тут - незалежно від статусу «застрахований» або «не застрахований» отримуватимуть гарантований обсяг безоплатної медичної допомоги. Самозайняті все одно будуть отримувати базовий, мінімальний пакет безкоштовної медичної допомоги, не залишаться за боротися. Цей базовий, мінімальний пакет конкретизований - це і екстрена медична допомога, і амбулаторно-поліклінічна, стаціонарна, безкоштовні ліки, і екстрений стаціонар. А от всі інші, застрахована населення, вже будуть отримувати медпослуги понад цього пакету.

- Ставлять питання, це як-то залежить від тяжкості хвороби, хронічна ця хвороба, або екстрений випадок?

- Є різні види медпослуг. Наприклад, до гарантованого обсягу безкоштовної медичної допомоги ми відносимо профілактику хвороби, в тому числі вакцинацію, профогляди. Також будь-яка людина не залежно від того, застрахований він чи ні, може прийти до свого лікаря, куди він прикріплений, і отримати повну консультацію, а також лікування у свого дільничного лікаря. Якщо у нього встановлений ряд хронічних захворювань, які поширені і найбільш важливі, то по ним передбачаються додаткові послуги: регулярні лабораторні дослідження, дослідження вузьких фахівців, тобто так звані консультативно-діагностичні послуги, і планове стаціонарне лікування. Це буде гарантовано. Близько тридцяти груп хвороби, які покривають десь 70-80% загальної захворюваності та летальності. Основні хвороби будуть покриті державою.

- Якщо це стосується важкої хвороби і потрібна дорога операція?

- Все залежить від того, що це за важка хвороба? Деякі хвороби входять в ГОБМП принципі за профілем. Наприклад, онкологічні захворювання все входили і будуть входити в гарантований обсяг безоплатної медичної допомоги. Артеріальний гіпертензія, цукровий діабет, ішемічна хвороба серця - всі ці поширені захворювання залишаються. Всі соціально-значущі захворювання, які вимагають окремого обліку - психіатрія, наркологія, вони також будуть покриватися. У випадках, коли є хвороба, яка не увійшла, то людина може прийти, лікар загальної практики його подивиться, призначить йому необхідні дослідження. Але потім він повинен лікуватися на амбулаторному етапі вже самостійно. Якщо йому потрібна додаткова консультація, він зможе її отримати вже в рамках медичного страхування. Не все буде входити в гарантований обсяг. Тут буде чітка межа. Держава завжди говорило: є пакет безкоштовної медичної допомоги відповідно до конституції, і уряд визначає цей пакет. Але проблема була в тому, що він дуже не конкретизував і фактично вийшло, що гарантували все, але забезпечити це не змогли. У нас витрати на душу населення десь близько 300-350 доларів в країні.

- Якщо порівняти той обсяг, який надаємо ми, і те місце, яке займаємо в рейтингу з розвиненими країнами, в співвідношенні як у нас справи йдуть? Ті, хто вище нас скільки витрачають?

- Буквально днями вийшов рейтинг агентства Bloomberg по ефективності систем охорони здоров'я: співвідношення очікуваної тривалості життя населення і витрат на душу населення. Ми з 45 на 44 місце, перемістилися.

- Тобто, на наш обсяг ми робимо максимум, виходить? На скільки? На 300 доларів, так?

- Вийшло, що з точки зору витрат ефективність у нас краще, ніж у Німеччині.

- У Німеччині, скажімо, на медицину скільки витрачається?

- У країнах ОЕСР це в середньому 4-5 тисяч євро.

- На ці гроші вони допомогу не роблять, виходить?

- Так, ми на меншу суму надаємо ті послуги, які дозволяють нам ... Треба сказати, це не тільки медицина, це спосіб життя.

- Вони за рахунок чого витрачають такі гроші? Це як би непрямі податки з різних сторін, фактично це гроші людей?

- У більшості країн ОЕСР це поєднання бюджетної та страхової моделі, тобто це податки і ще раз податки. Одні податки йдуть в бюджет, інші податки йдуть до фондів медичного страхування, але в сукупності - це податки громадян. У Туреччині це 1000 доларів на людину, тобто в три рази більше, ніж у нас. Але при цьому за багатьма показниками - материнська смерть, малюкова смертність - у нас краще. Проте, дуже важливо, скільки люди платять. Ці гроші не хтось дарує, це гроші, які люди платять зі своїх податків. Тобто, наприклад, в Польщі - 9% з заробітної плати, у нас - 2%.

- Якщо подивитися на Великобританію, припустимо, то там податки взагалі дуже серйозні.

- Так, там податкова база дуже велика, там люди до 60% від своїх доходів у вигляді податків платять.

- Останнім часом із реформою, зі спробою за рахунок оптимізації збільшити зарплати лікарям часто звертаються з різних районів з побоюваннями, що скоротять якась установа, і їм доведеться їздити в обласний центр, а це сотні кілометрів, або в районний центр, це теж досить далеко . Такого не станеться, що доведеться величезні відстані долати?

- Ми розписали план розвитку наших медичних об'єктів до 2025 року, і по суті жоден сільський об'єкт охорони здоров'я ми не чіпаємо, тільки міняємо найменування: будуть два види лікарень - районні та міжрайонні. Тобто, районні - це безпосередньо райцентр, міжрайонні - це на кордоні або де великі райони.

- Кількісно не скоротиться? А якість повинна зберегтися.

- Кількість ліжок не скоротиться. Ми говоримо, що в районних можна надавати хірургічні послуги, терапію, базові профілі, педіатрію з урахуванням того, що населення більше і вже можна давати якісь вузькі профілі - гінекологію, урології і так далі. Як правило, коли населення більше, легше лікарів знайти, і проблем з дефіцитом кадрів менше. Тому ми їх як би за рівнями розподіляємо. Що стосується амбулаторій сільських поліклінічних об'єктів, ми навпаки хочемо їх збільшити. Ми прийняли новий стандарт, і ось цей рік і наступний будемо інтенсивно працювати, щоб створити більше лікарських пунктів на селі. Це потребує додаткового фінансування, оскільки створюється новий штат і так далі. Ми до цього готові.

- Кадри є?

- Кадри є, досить багато молодих. Ми дозволили лікарям після інтернатури, власне, це і раніше так було, по базовим профілями, як терапія, лікар загальної практики, хірург, педіатр відразу йти працювати в поліклініки. Якщо в минулому році у нас було лише півтори тисячі резидентів, які закінчили спеціалізацію і могли працювати, то в цьому році у нас 4 тисячі з чимось випускників плюс півтори тисячі резидентів, у нас порядку там 5800 осіб вийшли на робочі місця.

- У сільській місцевості скільки надбавка?

- У сільській місцевості єдиної надбавки немає, але є встановлені законом заходи соціальної підтримки. У деяких регіонах даються дуже хороші підйомні, наприклад, в Жамбилська області. Десь дається житло, наприклад, в Павлодарської області. Ми рейтинг провели: там, де робимо все заходи держпідтримки, практично дефіциту немає; навіть в сільській місцевості дефіцит мінімальний. А там, де акім районів не приділяють цьому достатньої уваги і не піклуються, самі не виїжджають на ці ярмарки ...

- Не стільки питання можливостей, скільки питання відповідальності і розуміння.

- Це питання того, що ти повинен забезпечувати нормативи своїм громадянам, а нормативи - це значить, там повинні різні лікарі перебувати. Лікарів ми випускаємо в достатній кількості, але якщо ти їх не запрошуєш, що не зацікавиш, звичайно, вони будуть шукати роботу в місті, це природно. Для того щоб стимулювати їх йти працювати в село, законодавчі всіх заходів є, тепер тільки потрібно акімам їх виконувати.

- За рахунок чого може бути збільшена зарплата лікарів?

- Зарплата лікарів може бути збільшена за рахунок двох механізмів. Перше - або потрібно збільшити тарифи на медпослуги, друге - потрібно давати можливість лікарям за рахунок загальних доходів оптимізувати витрати і збільшувати всередині фонди заробітної плати.

- Обидва варіанти ці розглядаються?

- Обидва варіанти працюють. За першим варіантом в цьому році переглянули тариф на ряд послуг. Тут проблема інша: ми в загальних обсягах фінансування затиснуті, тобто якщо ми десь збільшимо, то, значить, десь у нас не вистачає. Ось з цим проблема. Тарифи ми збільшуємо на породіллі, на деякі види дитячої допомоги, на "первинку", тобто на амбулаторну допомогу.

За другій частині ми дуже великі резерви бачимо. Ми переводимо всі підприємства на право господарського відання, у нас 85% перейшли. Зарплата лікарів таких підприємств на 40% вище, ніж у казенних.

- У середньому зараз в казенних установах приблизно скільки отримують?

- Близько 130-140 тисяч заробітна плата.

- У регіонах також?

- У нас на рівні «первинки» зарплата вище - близько 150 тисяч з урахуванням всіх надбавок, що стимулюють компонентів, які не базовий оклад, а то, що ми даємо щомісяця - додаткові бонуси за досягнення показників. Зарплата там більше, ніж у вузьких фахівців і чим в стаціонарі. Ми спеціально це робимо для того, щоб наситити первинний сектор лікарями. Дефіцит більшою мірою в лікарнях і серед вузьких фахівців. Але все залежить від того, як менеджери працюють. Наприклад, у багатьох лікарнях є так звані штатні нормативи, розширене штатний розклад. Так вони хочуть мати економію фонду заробітної плати, щоб знову ж стимулювати своїх лікарів. Тут в принципі нічого такого немає, але по факту дуже багато непотрібних штатних посад, і в статистиці вони потрапляють як дефіцит.

- З запасом роблять, щоб потім видалити.

- З запасом, вони по максимуму намагаються закласти.

- Наскільки ось ця реформа дозволила б збільшити в середньому заробітну плату?

- Звичайно, ми хотіли б збільшити її різко, але у нас є чіткий план, тобто, в державній програмі сказали, що ми повинні довести заробітну плату до кінця наступного року до 110% до середньої по економіці. Зараз поки 85%, але ми бачимо всередині важелі за рахунок ось оптимізації зайвої кількості адміністративного персоналу - головних лікарів та заступників. У нас є лікарні, де по сім заступників головних лікарів, і кожен отримує там по 200-250 тисяч. Ми в рік можемо заощадити десь 26-27 мільярдів тенге за рахунок оптимізації лікарень. Це на кожного лікаря десь по 100 тисяч в місяць можна додати.

- Ці семеро по лавках теж лікарі, які могли б працювати?

- Це і лікарі, це і чиновники всілякі, менеджери різні. Там багато і технічного персоналу, сантехніки, охоронці, і так далі.

- Але ж це не сподобається багатьом лікарям.

- Це не сподобається, але ми говоримо, що ми при цьому не скорочуємо ліжка і пов'язану з цим лікарські посади, ми не скорочуємо фінансування цих лікарень. Тобто, якщо три лікарні об'єдналися, то вони отримують той же триразовий обсяг, але можуть скоротити адмрасходи і направити ці гроші на зарплати лікарів і медсестер. Багато регіонів це підтримують і активно пішли в цьому напрямку.

- Уже є перший результат від цієї оптимізації, тобто реальні люди отримують збільшення зарплати?

- Ми моніторимо різницю на об'єктах, на яких ми дозволяємо, у них зарплати вищі, по злиттю ми, звичайно, зараз розрахунки ведемо, ми прогнозно порахували, вони у нас з цього року почали зливатися, за підсумками року будемо дивитися. Але є інший результат це поліпшення якості медичних послуг.

- Це як визначається?

- Ось, наприклад, в Астані акимат міста об'єднав перинатальний центр, де у нас було багато проблем, з другої міською лікарнею. Буквально недавно був випадок, надійшла жінка в терміні доношеній вагітності, у неї сталася аневризма аорти, розшарування аневризми, висхідний з аорти, це стан, з якого взагалі рідко вживали раніше.

- Врятувати змогли?

- Оскільки лікарня вже об'єднана, бригада акушерів-гінекологів провела кесарів розтин, бригада судинних хірургів провела пластику висхідних ділянок аорти ендопротезом. Тобто дві складні операції провели. В результаті врятували і жінку, і дитини. Це ось як раз результат інтеграції.

- Все було вчасно і під рукою.

- Так, всі головні фахівці були вчасно. Тому зараз ось в цьому напрямку рух йде.

- Деякий час тому ми з вами говорили про те, що Даріга Нурсултановна пропонувала програму для вчителів і лікарів, аналогічну тій, яка забезпечувала житлом військових. Розробляється програма?

- Ми дуже сильно підтримуємо цю програму. Зараз хочемо отримати від місцевих виконавчих органів параметри: скільки необхідно такого житла. Лікарі та медсестри по суті є найманими працівниками казенних підприємств та підприємств на праві господарського відання. Складність в тому, що частина людей в сільській місцевості працює, і частина в місті. І зараз ми цю інформацію збираємо. Коли ми цю інформацію зберемо і піднімемо параметри економічні, тоді буде можливість його вже рухати.

Цивільних службовців дуже багато у нас в країні. Це і вчителі, і педагоги, всі розуміють, що в цьому напрямку потрібно рухатися. Ініціативи глави держави в цьому році були спрямовані на людей з такими невисокими доходами. Ми кілька проектів з «Казахської іпотечної компанією» реалізували, благо у них було готове житло в Алмати, в Туркестані, ми такі проекти зробили, але зараз все-таки хочемо зробити ширше.

- Дуже багато питань, з одного боку, по лікарських помилок, з іншого боку, щодо захисту лікарів. У тому числі і фізично їх доводиться захищати від різних інцидентів . Бувають випадки, де юридично лікар не винен, буває, коли він повністю дотримувався всіх необхідні нормативи, і при цьому сталася трагедія, але бувають і випадки, які пов'язані з непрофесіоналізмом. Як ви вважаєте, де повинен бути баланс в цьому? Тому що ті, хто постраждав від лікарів, налаштовані зрозуміло вкрай негативно.

- Складно найти баланс. Я Глибока Переконаний, что баланс повинен буті в законі, тобто в законі ретельно винне буті це прописано, оскількі дуже много емоцій з обох сторон и це природно. Від цих емоцій много что Залежить и для около тих людей, Які постраждало, и для медично ПРАЦІВНИКІВ в тому чіслі. Від цього страждаємо ми всі, страждає наша медицина, наше суспільство. Ми повинні внести більше ясності. Перший пул змін, який ми пропонуємо вже в цьому році в кодексі, це «не виливати разом з водою дитину». Ми говорили, що є недотримання стандартів, і до нього було прирівняне неналежне надання, невиконання своїх обов'язків - це не зовсім воно і теж. Ми пропонуємо чітко відокремити це, оскільки неналежне це неналежне, тобто, у кожного в посадових інструкціях написано, що він повинен вміти, і за це він повинен нести відповідальність, тут ми не сперечаємося. Що стосується недотримання стандартів, то тут все дуже хитко.

- Єдині є вимоги?

- Вони є, ми їх регулярно переглядаємо, ми як Міністерство не можемо навіть їх затвердити, тому що клінічні протоколи в усьому світі носять характер рекомендацій. Лікар з урахуванням свого досвіду і індивідуальних особливостей цієї людини повинен прийняти рішення. В цьому і специфіка лікарської роботи, про яку багато хто чомусь не замислюються. Всі думають, що робота лікаря полягає скласти «А плюс Б», отримати суму і зробити якісь дію. Зовсім не так. Лікар повинен оцінити стан хворого, виходячи з усіх можливостей - свого досвіду, інструментальних досліджень - і прийняти рішення в інтересах цього пацієнта. На жаль, це не фізика і не хімія. Якщо ми позбавимо лікарів можливості прийняття рішень, ми отримаємо дуже серйозний зворотний ефект. Оскільки він або прав, або не має рації. То чи не буває.

- З іншого боку, з анафілактичний шоками, з уколами. На якій стадії зараз той випадок, який в Астані відбувся, ви його розслідували?

- Розслідування йде в площині правоохоронних органів. По частині Комітету охорони громадського здоров'я всі дії були оцінені, тепер потрібно спільно зі слідчими. Але знову ж таки там стандартні процедури були: призначення тих чи інших ліків.

- Може потрібно міняти стандарт тоді? Або яка практика?

- Клінічні стандарти є. Протоколи, які ми даємо, фактично відповідають міжнародним стандартам, оскільки працюють саме топові наші фахівці, професура і так далі.

- Будь-який випадок аналізується з усіх боків.

- Навіть в цих випадках бувають алергічні реакції, навіть на преднізолон в літературі описаний випадок зупинки серця. Тобто неможливо стовідсотково в медицині передбачити результат. Неможливо.

- Як пацієнту тоді поводитися?

- Люди повинні розуміти, що ми звертаємося до лікарів, які, умовно, зобов'язані зробити все, що вони знають і можуть для отримання максимального бажаного ефекту. Вони зобов'язані це зробити. Відповідно, ми їх вчимо і готуємо. Але гарантувати стовідсотково результат ніхто не зможе. Інше питання, що у нас є істотні недоліки в комунікації. Ми не можемо нормально людині роз'яснити, чим це загрожує, отримати чітке згоду, там розуміння. Над цим ми працюємо.

- Згода знімає відповідальність лікаря?

- Згода, звичайно, направлено на те, щоб в першу чергу зняти відповідальність.

- Його дає не професіонал і часто в емоційному стані.

- Тому згода має бути в залежності від серйозності і ризику втручання. Тобто, зрозуміло, що в екстрених ситуаціях часто людина в комі і його згоди не візьмеш, відповідно, це все таким чином прописується. Але якщо це серйозна планова операція, припустимо, переливання крові, планові МРТ, хірургічні втручання, якщо людина в стані, згода береться письмово, якщо немає, то запитують його близькі родичі. Тобто ця процедура працює і вона, до речі, теж відносно недавно до нас прийшла з міжнародної практики.

- Це західна модель.

- Так, раніше адже насправді були і ці ускладнення, і шоки. Потрібно приймати це і міняти стандарти комунікації з населенням. Звичайно ж, потрібно чітко володіти всіма стандартами надання медичної допомоги. Повертаючись до початку, ми хочемо просто розмежувати, але в другому етапі, який слід на рівні нового проекту кодексу, ми хочемо більш широко поставити питання, що таке взагалі медична помилка, тобто те, про що ви говорили, і ще далі піти по конкретизації відповідальності не тільки лікарів, а й інших медичних працівників, конкретизації відповідальності самих пацієнтів.

- На Заході можна отримати дуже хороший штраф, якщо вчасно не зробити щеплення, ще більше - якщо взагалі від неї відмовився. Тому що вони це розцінюють як загрозу не тільки конкретній людині, а й оточуючим. У нас ось як із цим справи? Тобто відповідальність пацієнта з іншого боку як-небудь обумовлена?

- Ось у нас цікава ситуація. У нас ось є відповідальність за дотримання правил дорожнього руху і пішохода, і водія. Але в медицині, де все теж не можна достеменно гарантувати, відповідальність прописана тільки одностороння. Людина не дотримується лікування, ти йому кажеш: «Потрібно приймати ці таблетки, у тебе є є інфаркту». Він при цьому йде в баню, випиває горілку і там помирає. Ми в будь-якому випадку в першу чергу розглянемо, винен лікар.

- Ситуація зі скринінгу: держава витрачає величезні гроші на можливість раннього виявлення серйозних захворювань. Який відсоток, за вашими даними, цим користуються?

- Коли ми говоримо, нам потрібно охопити х кількість людей нам рапортують, що у нас там 95% пацієнтів охоплені. Насправді лише третина людей, які повинні були бути охоплені скринінгом, були охоплені. Грошей хронічно не вистачало. Тепер, коли ми всі гроші централізували, ми з онкологічних скринінгу в рамках комплексного планам сказали, що доведемо до 75-80%, як в розвинених країнах. Ми не говоримо, що завтра ми хочемо внести цю відповідальність. Ми хочемо про відповідальність по відношенню до здоров'я своїх дітей і до здоров'я вагітних в першу чергу. Тобто, в частині дітей і репродуктивного здоров'я повинні бути якісь жорсткі заходи. Наприклад, батьки не дають вакцинувати дітей: мати хоче, чоловік не хоче. У багатьох країнах таких дітей не приймають до школи, у нас дозволяється, хоча, ми розуміємо, що це небезпечно і не тільки для цієї дитини.

- І для інших діточок теж.

- Але є діти, яким протипоказана вакцинація, і ми їх піддаємо небезпеки. І що в таких випадках робити? Тому тут потрібен консенсус. Консенсусом буде розробка і прийняття нового кодексу.

- Спасибо большое, Елжан Амантаевіч, за докладний цікаве інтерв'ю і удачі вам у вашій роботі!