Розбираємо справа лікаря Місюріной, засудженої на два роки: наслідки катастрофічні

Медики будуть масово відмовлятися лікувати складних хворих

■ ■ ■

Кандидат медичних наук, керівник гематологічні служби ДКБ №52 Олена Місюріна, на думку слідства, «порушила методику, тактику і техніку виконання трепанобиопсии, через що заподіяла пацієнтові наскрізні пошкодження кровоносних судин, в результаті через декілька днів він помер».

Сталося це майже п'ять років тому - влітку 2013 року.

Трепанобиопсия кісткового мозку, яку вона проводила, - рутинна діагностична маніпуляція. Місюріна робила її сотні разів.

Щоб зробити аналіз крові, треба проколоти голкою вену, тому що кров - всередині вени, інакше її не набрати. Щоб зробити аналіз кісткового мозку, треба проколоти кістка і пройти в її порожнину, тому що кістковий мозок всередині кістки, інакше до нього не добратися. Ця процедура і називається «трепанобиопсия».

Найбільш вдалий для неї місце на людському тілі - верхня частина таза. Пацієнт лягає на живіт, лікар проводить знеболювання і за допомогою спеціального інструменту - тіпала - «угвинчує» голку в порожнину клубової кістки. Потім обережно виймає голку і разом з нею 1-2 мл кісткового мозку, для дослідження цього досить.

Клітинний склад видобутого біоматеріалу аналізується під мікроскопом. Раніше це робилося вручну: лікар-діагност вважав, скільки в зразку хороших клітин і скільки хворих, ракових, щоб визначити їх співвідношення. Саме воно показує, в якій стадії хвороба, дозволяючи правильно вибудувати лікування. Зараз підрахунок робить вже не людина, а комп'ютер. Але сам паркан кісткового мозку проводить як і раніше лікар.

У пацієнта, якому влітку 2013 року робила трепанобіопсію Місюріна, був букет хвороб: нецукровий діабет, рак передміхурової залози і мієлофіброз - злоякісне гематологічне захворювання. Через миелофиброза йому і потрібен був аналіз кісткового мозку.

У Федеральному центрі гематології МОЗ у метро «Динамо» того літа йшов капітальний ремонт, пацієнти з пробірками юрмилися на сходових майданчиках, і треба було годинами стояти в черзі. Ймовірно, тому пацієнт поїхав в спеціалізовану приватну клініку в Бєляєва, де аналізи можна було зробити швидко.

Приватну клініку, куди він відправився, створив Андрій Місюрін, чоловік Олени. У 2013 році вона теж там працювала.

Процедура пройшла штатно, пацієнт сам поїхав з клініки на своїй машині. А ввечері у нього заболів живіт. Він поїхав в комерційну клініку мережі «Медси». Там поставили діагноз - гострий апендицит. Через добу його прооперували. Але через два дні він помер в реанімаційному відділенні приватної клініки від внутрішньої кровотечі.

Всі померлі в стаціонарах недержавних лікувальних установ направляються на судово-медичну експертизу. Розтин повинно проводитися в патанатомическом відділенні №6 Бюро СМЕ Департаменту охорони здоров'я Москви.

Але в даному випадку правила були порушені. Розтин виробляв прямо в «Медси» патологоанатом Мартинович А.І. - незважаючи на те, що у клініки не було ліцензії на такі заходи і в ній взагалі не мали права проводити розтини.

Олена Місюріна дізналася про все це тільки через півроку. У лютому 2014 го вона отримала запит з Слідчого комітету, який проводив дослідчу перевірку обставин смерті пацієнта.

■ ■ ■

Кримінальну справу стосовно Місюріной було порушено в січні 2015 року з ч. 1 ст. 109 КК РФ «Заподіяння смерті з необережності», максимальне покарання - до двох років позбавлення волі. У січні 2016 року справу перекваліфікували, тому що по 109-й статті закінчився термін давності притягнення до кримінальної відповідальності. Місюріной тепер пред'явили звинувачення за п. «В» ч. 2 ст. 238 КК РФ «Надання послуг, що не відповідають вимогам безпеки життя або здоров'я споживачів, що призвело з необережності заподіяння тяжкої шкоди здоров'ю або смерть людини». Це більш тяжка стаття, яка передбачає позбавлення волі на строк до шести років.

Розслідування тривало майже п'ять років. Місюріна за цей час перейшла в московську ГКБ №52 і створила там відділення трансплантації кісткового мозку.

Трансплантація кісткового мозку - порятунок при онкології органів кровотворення. Це супервисокотехнологічная медична допомога. Відділення, де вона виявляється, на даний момент є тільки в двох лікарнях Департаменту охорони здоров'я Москви (одна з них - якраз 52-я МКЛ), всі інші відділення - в федеральних медцентрах. Скільки життів було врятовано стараннями Олени Миколаївни - не злічити.

Але заслуги Місюріной для слідства - не аргумент. А аргументом стали свідчення патанатомії «Медси» Мартиновича. Спираючись на них, суд прийшов до висновку, що лікар нібито ввела біопсійні голку не в тому місці, де слід було - в гребінь правої клубової кістки, а в область крижів. Це, за версією суду, призвело до наскрізного пошкодження крижів пацієнта і кровоносних судин (права верхня сіднична артерія і венозний сплетіння малого таза), в результаті чого після проведеної операції через чотири дні пацієнт помер.

Смерть, як вважала суддя, наступила від масивної крововтрати внаслідок кровотечі з пошкоджених при виконанні трепанобиопсии судин таза.

На думку лікарів - і в першу чергу гематологів, - ця версія не витримує критики. Кровотеча з пошкоджених судин зупиняють перев'язкою цих судин. Хірурги «Медси», які працювали з пацієнтом, вміють це робити. І якби вся справа була в пошкоджених судинах, пацієнт у них не помер би.

Помер він тому, що кровотеча було викликано іншою причиною - обвальним порушенням згортання крові. Впала вона через різке загострення хвороби пацієнта - миелофиброза, який перейшов в гостру стадію.

Ось як пояснює те, що сталося академік Андрій Іванович Воробйов, найбільший російський онкогематолог: «У місті Москві, відмінно забезпеченому службою крові з великими запасами будь-яких компонентів крові, раптом гине хворий від кровотечі з судин, нібито поранених трепаном при проведенні стандартної діагностичної процедури - трепанобиопсии.

Нехай буде правдою (хоча таке припущення в досвідчених руках неможливо), що лікар сплутала клубову кістку з хрестцем, нехай (що вкрай малоймовірно і ніким не спостерігалося) були трепаном поранені судини таза. Але перев'язкою судин, що кровоточать займалися на операції хірурги, судини вони перев'язувати вміють. Це безглуздо ставити під сумнів. Чому ж хворий загинув від масивної крововтрати? Від кровотеч з розірваних судин, навіть при відриві ноги вибухом, сьогодні не вмирають.

При цьому хірурги в клініці, дві з половиною доби спостерігають хворого, що відкрили черевну порожнину, перев'язують всі ті речі, що здавалися їм джерелом кровотечі. Безуспішно. Чому ж загинув пацієнт? Тому що механічна зупинка кровотечі з великої судини не зупиняє кровоточивість з дрібних судин, зумовлених порушенням - виснаженням факторів згортання.

Взагалі у цього випадку стандартна помилка. Свого часу акушери не знали ДВС (при ДВС-синдромі порушується згортання крові. - Прим. Ред.), Називали маткова кровотеча після пологів - «атоническим». За цим слідував комплекс лікувальних заходів: масаж матки, перев'язка судин, прошивання кровоточивих тканин, переливання крові, бажано «теплою», ампутація матки ... Але якщо пацієнтка доживала до приїзду спеціальної бригади, переливання 1-2-3 літрів свіжозамороженої плазми блискавично зупиняло кровотеча.

Це і є типова картина ДВС-синдрому - діагнозу, виставленого в стаціонарі пацієнту. Виставленого, але не леченного єдиним ефективним засобом - свіжозаморожена плазма внутрішньовенно 1-2-3 літра ».

Олена Місюріна (третя зліва) в компанії колег. Фото: соцмережі

■ ■ ■

Колеги Олени Місюріной - співробітники міської лікарні №52 - розмістили в Інтернеті лист про необ'єктивність слідства: «Були проведені експертизи із залученням найвідоміших фахівців і академіків в області гематології, судової медицини, патанатомії, хірургії, які за представленими результатами заперечували наявність причинно-наслідкового зв'язку трепанобиопсии, виконаної Оленою Миколаївною, зі смертю пацієнта через 3 доби в клініці «Медси».

Ці висновки не були прийняті до розгляду судом.

Крім того, в справі відсутні документовані матеріали, необхідні для об'єктивної оцінки ситуації. І найголовніший етап - аутопсия (посмертний розтин тіла. - Прим. Ред.) - проведено з порушенням всіх законів і наказів в умовах комерційної клініки «Медси», у якій взагалі була відсутня ліцензія на дані види послуг.

Не залишилося об'єктивно підтверджуючих даних: фотознімків під час розтину, немає опису вхідного отвору після пункції, не проведене дослідження судин, нібито пошкоджених при проведенні процедури, немає встановленого протоколу операції, відсутні диски досліджень, свідчення зацікавлених осіб плутані і різняться. І багато чого ще, що не вкладається в розуміння об'єктивного розгляду ».

Вирок Олені Місюріной торкнувся всій медичній спільноті, тому що медики розуміють: така ж історія може трапитися з кожним з них. Будь-яка медична маніпуляція може викликати як прогнозовані, так і непрогнозовані наслідки.

Якщо за непрогнозовані наслідки садити лікарів у в'язницю, хто захоче лікувати?

Втім, позицію медиків поділяють далеко не всі. Образ вбивці в білих халатах міцно-міцно засів в наших головах. І якщо вже слідству вдалося зловити такого вбивцю - саме час кричати ура.

«Найстрашніше - реакція громадянського суспільства. Воно вважає цілком природним кримінальне покарання для лікаря, - пояснив «МК» Павло Бранд, колишній заступник головного лікаря міської лікарні №56, в даний час медичний директор приватної клініки. - Суспільство не хоче розуміти, що в таких випадках, як справа Місюріной, не може бути кримінальної відповідальності лікаря, тому що не було факту злочину. Це був нещасний випадок. Суспільство вимагає відповідальності лікарів за нещасний випадок.

Зараз багато хто буде намагатися знайти винних, зробити собі піар. А потрібно 1) звільнити людину, яка не винен і 2) не допустити, щоб таке трапилося ще раз.

Кожен пацієнт унікальний, тому медицину неможливо формалізувати, загнати цілком і повністю в рамки правил. Найчастіше відступ від правил може не погубити, а, навпаки, врятувати пацієнта. І кордон провести неможливо.

Якби все лікувалося за єдиними правилами, не потрібні були б лікарі.

Звичайно, лікар повинен дотримуватися генеральної лінії, але при цьому кожен раз прикладати її до конкретної людини. І тут - терра інкогніта. Щоразу потрібно робити вибір. А вибір - це ризик. Але коли присуджують такі вироки, лікар не захоче ризикувати. І не зробить ризикований вибір, який врятував би людині життя.

Лікар не повинен думати про кримінальне покарання. Адміністративне - так. Але кримінальну буде працювати тільки проти пацієнтів, і пацієнти повинні це зрозуміти ».

Як це реалізується на практиці, запитаєте ви? Та дуже просто.

«Важких пацієнтів ніхто не захоче брати, - висловлює свою особисту думку заст. головного лікаря Іллінської лікарні Ярослав Ашихмин. - Будь ласка, поставтеся з розумінням до того, що вас будуть футболити з ЛПУ в ЛПУ, і ви не будете розуміти, що відбувається. Вам не скажуть правди. А вона така, що ризики втрати можливості взагалі лікувати вище моральних страждань щодо того, що ти не допоміг ось цього конкретного пацієнта, хоча міг.

Змиріться з тим, що вам не видаватимуть - в тому числі в порушення 323 ФЗ - мед. документи і аналізи, а виписки стануть ще менш інформативними. Також, навіть якщо ви приїдете в лікарню у важкому стані і з больовим синдромом, можливо, вам не буде надана належна допомога, поки ви не підпишете гору паперів. Якщо зовсім грубо, вважайте, що у медсообщества почалася параноя. Будь-яка невірно написана карлючка може бути використана проти лікарів, і часто - зловмисно ».

Спеціалізуються на «медичних» проблемах юристи говорять, що ст. 238 КК РФ застосована до справи Місюріной помилково. «Стаття 238 характеризується умисною формою вини (по відношенню до діянь), - пояснює Поліна Габай, фахівець з медичного права. - По відношенню до наслідків (смерть або тяжка шкода) - необережної. Не уявляю, як слідство і суд змогли довести умисел, нехай навіть в неправильних діях лікаря (розумію, що і це не так).

Що стосується безпеки, то треба розуміти, що не кожен несприятливий результат = небезпечна послуга, тоді всю медицину можна апріорі кваліфікувати як небезпечні послуги ».

■ ■ ■

Авторка на своїх сторінках в соцмережах поміняли головні лікарі московської онкологічної лікарні №62 Дмитро Каннер, столичної міської клінічної лікарні ім. Юдіна Денис Проценко, головний лікар Першої градської Олексій Світло, головний позаштатний кардіолог Москви Олена Васильєва, директор фонду «Подаруй життя» Катерина Чистякова та інші медпрацівники.

Тепер у них у всіх на аватарке - Олена Місюріна.

«Те, що відбулося змушує битися серце, викликає напади чи гніву, чи то обурення! - написав у себе на сторінці зав. кафедрою загальної хірургії Медичного університету ім. М.І.Пирогова, член-кореспондент РАН Олександр Сажин. - Медична статистика така, що ускладнення і летальність закладені при виконанні будь-якої медичної процедури, навіть найбільш невинною внутрішньом'язової ін'єкції. Щоб зменшити кількість помилок, ми вчимося все життя, але вони будуть завжди. Лікар завжди глибоко переживає такі події, вони ніколи не бувають навмисними. Іноді за це карають. Грошима, стягненням, звільненням. Коли лікар має досвід успішного лікування тисяч хворих і за одну недоведеною невдачу її садять в колонію загального режиму на два роки, з'являються питання. До слідства, до експертизи, до суду. За що? Так нас можна всіх пересаджати як тупих баранів ».

Клініка «Медси» також прокоментувала вирок Олені Місюріной, коментар є в Інтернеті.

Суть його в тому, що клініці нічого не відомо про кримінальну справу, порушену через померлого у них пацієнта. Але ніколи не працювала у них Місюріну, яка покарана за його смерть, шкода: «Нам важко усвідомлювати, що наша колега буде піддана такому суворому покаранню. Це трагічне випробування для будь-якої людини, яка кардинально змінює його долю ... У нас немає ні можливості, ні права судити про винність лікаря. При цьому ми дуже сподіваємося на перегляд вироку наступної судовою інстанцією ».

■ ■ ■

Перш медиків практично не карали реальними термінами за лікарські помилки. Умовні покарання - так, бували. Але щоб на два роки відправити лікаря на зону через те, що помер пацієнт? Таких випадків в медичному співтоваристві не пригадують.

У цьому сенсі справа Олени Місюріной - надзвичайне подія.

Є одне пояснення - і воно лежить на поверхні.

Надзвичайна суворість винесеного їй вироку, можливо, пояснюється тим, що Слідчий комітет готується вносити до Кримінального кодексу нову статтю - спеціально для лікарів. Вона передбачатиме відповідальність медпрацівників за лікарські помилки і неналежне надання медичної допомоги.

Про те, що така робота ведеться, стало відомо восени 2017 року. 4 жовтня в Слідчому комітеті проходила нарада за участю голови відомства Олександра Бастрикіна, де це питання обговорювалося.

Силовики спільно з фахівцями Міністерства охорони здоров'я навіть планують розробляти навчальні програми для слідчих, щоб вони самі могли визначати, чому лікування виявилося невдалим: через невірну діагностики, помилкових методів або несвоєчасного надання медичної допомоги.

Цілком ймовірно, Олена Місюріна отримала реальний термін саме в зв'язку з цим. «Лікарської» статті в КК РФ ще немає, але завжди є чиновники, які відчувають віяння і біжать попереду паровоза, демонструючи службову запопадливість.

Влада з їх допомогою перевіряє, чи готове суспільство до такого жорсткого нововведенню. Чи погодяться з ним лікарі або збунтуються?

Якщо так, то для медичної спільноти справу Місюріной - перевірка на міцність.

На даний момент воно виявляє готовність її пройти і відстояти право лікаря сумлінно лікувати пацієнтів. Не боячись при цьому опинитися за гратами через непередбачувані наслідків.

В продовження теми: За засудженого лікаря Олену Місюріну заступилися в мерії Москви