- Симптоми, фізикальний огляд
- діагностика
- Допомога
- лікування
- Методи хірургічного лікування переломів шийки стегна
- реабілітація
- ускладнення
Все медіальні (внутрішньосуглобові) переломи шийки стегна поділяються на два основних види - Абдукціонно і аддукціонно.
Абдукціонно або вальгусні переломи - це порушення цілісності кістки, при якому шеечно-діафізарний кут внаслідок травми перевищує 127 °. Такі переломи шийки стегна зазвичай бувають вбитими. Вони зустрічаються у 15-20% хворих.
Аддукціонно або варусні переломи - ніколи не бувають вбитими. Характеризуються зменшенням шеечно-діафізарного кута після травми і наближенням його до прямого кута, внаслідок зміщення стегна вгору.
При Абдукціонно переломі шийки стегна лінія перелому наближається до горизонтальної, і тому відсутні розсовують і ротується натягу. І під дією навантаження кінцівки і м'язової ретракції, відламки вклинюються один в інший, так як вісь руху спрямована в цих випадках так, що відбувається не розсування, а зближення поверхонь перелому. З огляду на подібні особливості біомеханіки, такі переломи мають хороші шанси до зрощення навіть в літньому віці в умовах недостатнього кровообігу.
При аддукціонно переломі шийки стегна лінія перелому наближається до вертикальної, схильною до розсуваються натягу. Сила тяжіння тіла і м'язова ретракція розсовують кісткові фрагменти, і шийка стегна по відношенню до голівки зміщується вгору. Подібні особливості біомеханіки визначають спочатку несприятливі умови для зрощення. Тому в літньому віці таким хворим в якості операції вибору рекомендується ендопротезування кульшового суглоба.
Механізм переломів шийки стегна типовий - падіння на бік на область великого вертіла. Причини падіння для людей похилого і старечого віку також типові: падіння зі стільця, падіння на сходах, падіння на мокрій підлозі, падіння в кімнаті, спіткнувшись об килимок або будь-яку іншу річ, падіння при попаданні під ноги будь-якого предмета, наприклад, апельсинової кірки , падіння в зимовий час на зледенілих тротуар або бруківку. Переломи шийки стегна у пацієнтів з важким остеопорозом можуть виникати спонтанно при повороті хворого, при вставанні з стільця.
Симптоми, фізикальний огляд
У разі перелому шийки стегна хворі скаржаться на біль, який локалізується в паховій області, в глибині тазостегнового суглоба, біль в стані спокою виражена не різко, посилюється при спробі активних і пасивних рухів, особливо при навантаженні.
При огляді відзначається вимушене положення хворого на спині, спроба змінити становище значно збільшує біль в паховій області, виражена зовнішня ротація нижньої кінцівки - стопа своїм зовнішнім краєм лежить на горизонтальній площині, що залежить від тяжкості кінцівки і від дії ротується сил. Кінцівка вкорочена, гематома в паховій області буває вкрай рідко в зв'язку з тим, що невеликий обсяг утримується капсулою суглоба.
При пальпації пахової області різко посилює біль. Осьова навантаження на великий вертел стегна значно посилює біль в області тазостегнового суглоба, осьова навантаження на гомілку і стегно (лупцювання по п'яткової області випрямленою ноги) також посилює біль в області тазостегнового суглоба.
Є відносне вкорочення ноги на 2-4 см, внаслідок зміщення дистального уламка догори при відсутності анатомічного укорочення кінцівки.
Активні рухи в тазостегновому суглобі неможливі, пасивні руху в тазостегновому суглобі також неможливі через різке посилення болю в паховій області при спробі пасивних рухів. Позитивний «симптом прилиплої п'яти» - потерпілий не може активно підняти ногу, що лежить на горизонтальній площині (на ліжку), але в той же час, потерпілий може зігнути ногу в колінному і тазостегновому суглобі, не відриваючи п'яту від ліжка (п'ята ковзає по ліжку).
Перераховані клінічні симптоми дозволяють з великою часткою ймовірності діагностувати аддукціонно перелом шийки стегна.
діагностика
Рентгенограма виконується в двох стандартних проекціях, що дозволяють уточнити діагноз і тип перелому шийки стегна по різних класифікацій. Рентгенограму в прямій проекції рекомендується виконувати із захопленням контрлатерального суглоба і стегна до середньої третини. Такі рентгенограми потрібно для виконання передопераційного планування перед ендопротезування тазостегнового суглоба.
При абдукційних, вбитих, переломах шийки стегна виражені клінічні симптоми часто відсутні. Це є причиною того, що порушення цілісності кістки може бути не діагностовано при першому зверненні постраждалого до лікаря. При такому типі переломів біль в області тазостегнового суглоба може бути дуже незначна і бути єдиною скаргою потерпілих в перші кілька днів після травми.
При абдукційних вбитих переломах шийки стегна правильна інтерпретація рентгенограми може викликати труднощі. Для уточнення діагнозу необхідно провести комп'ютерну томографію (КТ) або магнітно-резонансну томографію (МРТ.
Допомога
Перша лікарська допомога при переломах шийки стегна полягає в транспортуванні на жорстких носилках і транспортної іммобілізації (підкладання з боків гомілки і стопи, а також під колінний суглоб валиків з піском або ватних подушок, що обмежують зовнішню ротацію).
Хворі підлягають госпіталізації в травматологічне відділення. При вираженому больовому синдромі можливе виконання знеболювання місця перелому. Для цього в порожнину кульшового суглоба вводиться 1% розчин лідокаїну в кількості 20-25 мл.
Велика частина літніх і старих людей, які отримали перелом шийки стегна, страждає різним ступенем вираженості захворюваннями серцево-судинної системи, бронхо-легеневої системи, судинними розладами головного мозку, а також захворюваннями інших органів і систем.
Перебіг пошкодження у них інше, ніж у молодих хворих, так як резервні, захисні, адаптаційні властивості організму часто вельми обмежені. Якщо вікові інволюційні зміни відбуваються в фізіологічних межах, людина в такому урівноваженому стані може жити досить довго. Але патологічні стани, такі як перелом, швидко прискорюють декомпенсацию різних важливих систем організму і часто призводять до летального результату.
Основною метою лікування літніх і старих хворих має бути повернення їх до того стану, в якому вони були до травми. І вибираючи метод лікування, необхідно виключати методи, що вимагають тривалого постільного режиму і нерухомості хворих.
лікування
У теперішній час шеечние (медіальні) переломи стегна лікуються виключно оперативно.
Протипоказанням до оперативного лікування може служити важкий загальний стан хворого, старечий маразм (сенільний деменція), виражені розлади серцево-судинної системи, відсутність рухливості до отримання травми.
Винятково важливим є розуміння лікаря, що вік хворого значення не має, якщо немає протипоказань до операції. С.Г. Гіршін (2004) підкреслює, що якщо хворий ходив до перелому необхідно прагнути, щоб він ходив і після травми.
Завданням же оперативного лікування хворих з переломом шийки стегна в першу чергу є попередження гіпостатіческіх ускладнень (ускладнення від нерухомості). Самими значущими з них є пролежні (лікування пролежнів в ГКБ №17 г Москви см. На dr-anikin.ru ), Розвиток тромбозів в венах нижніх кінцівок і розвиток гіпостатіческіх пневмоній (детально про захворювання можна дізнатися тут ).
Методи хірургічного лікування переломів шийки стегна
В даний час оперативне лікування переломів шийки стегна проводиться двома методами: остеосинтез шийки стегна і ендопротезування кульшового суглоба.
Перед операцією остеосинтезу необхідна репозиція (відновлення правильного положення) кісткових уламків, так як більшість переломів шийки стегна супроводжується їх зміщенням.
В даний час репозиція проводиться на операційному столі під контролем електронно-оптичного перетворювача (ЕОП). Остеосинтез медіального перелому шийки стегна в даний час здійснюється з використанням спеціальних гвинтів, діаметром 6,5 мм і різьбленням, довжина якої зазвичай буває 16 мм і 32 мм.
Важливим у виборі методу лікування є прогноз для подальшого зрощення перелому.
Остеосинтез шийки стегна гвинтами операція малотравматичная, практично безкровна, нетривала в часі. Активізація хворих починається з перших днів після операції. Але після остеосинтезу трьома гвинтами, навантаження на оперовану кінцівка не дозволяється протягом 3-4 місяців. Виняток, за сучасними уявленнями, можуть становити лише Абдукціонно (вбиті) переломи. В цьому випадку навантаження дозволяється відразу після операції.
В інших випадках у зв'язку з тим, що аддукціонно переломи у людей похилого віку мають несприятливий прогноз для зрощення навіть в умовах виробленого остеосинтезу як операції вибору рекомендовано ендопротезіровнаніе тазостегнового суглоба.
Також навіть в разі консолідації (зрощення) таких переломів у зв'язку з різким порушенням кровообігу головки стегна, асептичний некроз голівки стегна спостерігається більш ніж у 20% хворих, оперованих з приводу шийкових переломів.
Тому в сучасній практиці лікування хворих з такими переломами операцією вибору є не зберігає суглоб остеосинтез, а заміщення суглоба штучною конструкцією з металу і синтетичних компонентів, яка бере на себе його функцію - ендопротезом .
реабілітація
Післяопераційне ведення хворих полягає в активності самого хворого (дихальна гімнастика, самостійна посадка в ліжку в ліжку, звісивши ноги на 1-2 день після операції). З метою зниження ризику розвитку тромбозів проводиться еластична компресія нижніх кінцівок еластичними бинтами або компресійним трикотажем. Ходьба з милицями або з ходунками починається з 2-3 дня після операції. Після виконання ендопротезування навантаження на кінцівку дозволяється відразу, а при остеосинтезі гвинтами не раніше 4-5 місяців після операції. Виняток вколоченние переломи шийки стегна, в цих випадках навантаження також дозволяється на першому тижні після операції.
ускладнення
До можливих пізніх ускладнень після остеосинтезу слід віднести незрощення перелому, псевдосуглоб шийки стегна, асептичний некроз голівки стегна, деформуючий артроз тазостегнового суглоба (коксартроз).
Навіть в сприятливих випадках для консолідації перелому, при недотриманні необхідних рекомендацій після остеосинтезу шийки стегна, недотриманні термінів навантаження на оперовану ногу може відбуватися незрощення перелому і формування помилкового суглоба.
Основними клінічними симптомами несросшихся переломів і хибних суглобів шийки стегна є болі в області тазостегнового суглоба, нестійка хода через рухливості кісткових уламків, відносне вкорочення нижньої кінцівки, кульгавість, неможливість пересуватися без милиць.
Навіть в разі успішного зрощення перелому можливий розвиток такого пізнього ускладнення як аваскулярний або асептичний некроз голівки стегна. Причина асептичного некрозу - порушення кровопостачання голівки стегна і внаслідок цього порушення виникнення в голівці трофічних порушень, що призводять до розвитку окремих ділянок некрозу або тотальному розсмоктуванню голівки стегна.
Методом лікування пізніх ускладнень після остеосинтезу в даний час може бути тільки оперативне, а саме - тотальне ендопротезування кульшового суглоба.
(По Сиротину І.В. Кашігіной Е.А.)
replaced.ru
