Стан нервово-психічного здоров'я - невід'ємна частина здоров'я індивіда і суспільства в цілому. І в особистому, і в громадському плані порушення нервово-психічної сфери мають не меншу, якщо не більшу значимість, ніж відхилення в соматичному статусі або фізичному розвитку [3,48]. На думку Баранова А.А. (2006) і Алексєєва С.В. (2000), оцінка стану нервово-психічного здоров'я дитини-це констатація наявності факторів і умов для подальшого оптимального розвитку, гарантія досягнення до дорослого періоду життя біологічно детермінованих рівнів фізичного, інтелектуального і морального досконалості, а також можливості тривалої, безболісної та соціально плідного життя. Нервово-психічний розвиток забезпечує інтелектуальні здібності та реалізацію особистості, належний рівень і якість життя, будучи значущим фактором, що визначає здоров'я дітей [12,25-27,29,36].
Нервово-психічні порушення обумовлені перинатальним пошкодженням ЦНС, яке в подальшому викликає психо-неврологічну і соматичну патологію [15,16,19,20,54]. Причинами перинатальних уражень нервової системи, а в подальшому і порушення нервово-психічного розвитку, є не тільки патологія вагітності та пологів, які обумовлюють як гостру, так і хронічну гіпоксію плода та новонародженого, але і розвиток, і вдосконалення нових репродуктивних технологій, досягнення в області інтенсивної терапії та виходжування новонароджених групи високого ризику з поєднаною перинатальною патологією, зниження смертності серед недоношених і новонароджених з низькою масою тіла [6,7,35,37,59,60,62,63]. Здоров'я людини в періоді раннього дитинства є визначальним для його розвитку на протязі усього подальшого життя. Ранній дитячий вік відноситься до критичних періодів онтогенезу в становленні всіх органів і систем. Саме в перші роки життя уточнюється програма розвитку організму, формується його стійкість до несприятливих умов зовнішнього середовища, складається рівень нервово-психічного і фізичного розвитку [11,56]. У ранньому дитячому віці морфо-функціональні особливості дитини продовжують визначати високу чутливість розладів організму до несприятливих факторів, на цьому етапі життя виражений ризик прояву спадково-детермінованої схильності до розвитку захворювань, відбуваються значні зміни в організмі дитини, пов'язані з пристосуванням до навколишнього світу. Обтяження цього періоду життя важкими патологічними станами може вплинути на весь наступний онтогенез. Негативні значення можуть мати не тільки самі хвороби дитини, але і методи лікування, реанімація та інтенсивна терапія, що проводяться в зв'язку з ними [34,39,53]. За дослідженнями Володіна М.М. (2006), сучасні хірургічні та неонатальні технології дозволили значно знизити показники смертності у дітей з хірургічною патологією, проте дані про стан здоров'я дітей, які перенесли в періоді новонародженості хірургічні втручання у віддаленому періоді поодинокі, обмежені за кількістю спостережень і неоднозначні за результатами. В останнє десятиліття особлива увага приділяється вивченню і розробці проблем управління здоров'ям і реабілітації дітей, які зазнали негативний вплив в антенатальному і ранньому неонатальному періодах, яке вплинуло на подальший розвиток нервової системи, що дозволило вдосконалювати методи реабілітації. За даними Голомідова А.В. і Сутуліна І.М. (2008,2009) достовірно встановлена частіша зедержка НПР у дітей, які зазнали в ранньому віці хірургічних втручань, а саме хірургічне втручання і післяопераційний стан даних дітей розглядається як джерело відстроченої патології, обумовлене впливом на організм виникають порушень гемодинаміки, метаболічних розладів, гіпоксії і болю. В результаті цього є головним вивчення безлічі найрізноманітніших чинників ризику від медико-біологічного характеру до соціально-економічного, їх співвідношення і ступінь впливу, які в різні вікові періоди життя по-різному впливають на стан здоров'я дитини і адаптаційні можливості дитячого організму. Особливо важливим є вплив перерахованих вище факторів ризику на ранній період дитинства, коли закладаються основи майбутнього розвитку дитини, адаптація, його спосіб мислення, здатності, інтелект [7,12,30,61].
Останнім часом підвищується частота і поширеність нервово-психічних порушень і відзначається негативна тенденція щодо нервово-психічного розвитку. Навіть в умовах сучасної патогенетичної терапії до 69% дітей не досягають належного рівня нервово-психічного розвитку, що визначає в подальшому інтелектуальні здібності та реалізацію особистості [27,35,36,45,47]. За минуле десятиліття значно збільшилася кількість дітей з низьким рівнем психо-мовного розвитку, що не дозволяє повністю засвоїти програму масових дошкільних установ. Надалі тільки 35% молодших школярів мають задовільний рівень готовності до навчання. За даними НДІ дефектології до 80% випадків неуспішності в школі обумовлені різними станами когнітивної недостатності, включаючи затримку психічного розвитку, до 20,5% з них припадає на розумові розлади.
Своєчасна діагностика відхилень нервово-психічного розвитку (НПР) дітей раннього віку є актуальною проблемою в світі зростаючої частки захворювань, пов'язаних з порушеннями даної сфери здоров'я дитини, так як саме вони в значній мірі визначають хід постнатального розвитку, подальше якість життя і адаптацію [3- 6,40,52,55]. В даний час в Росії народження дітей, що відносяться до групи ризику щодо порушень нервово-психічного розвитку, становить від 85 до 93% [12,41,43]. За даними Васильєва М.Д. (2000), Чіченовой Н.С. (2001), Шнітковой Є.В., Філософової М.С. (2003), Кочерова О.Ю. (2005) серед даних дітей відзначені високе поширення морфо -функціональна порушень (до 75%), дефіцит маси тіла (до 40%) при зниженні числа гармонійного розвитку і зниження темпів біологічного розвитку (до 70-75%), порушення дихальної і травної систем, кістково-м'язової, серцево-судинної і вегетативної нервової системи [13,21]. Дані діти формують особливу групу часто хворих на туберкульоз дітей зі схильністю до хронізації процесів, безліччю супутньої патології різних органів і систем, захворюваннями шкіри і респіраторними аллергозами [2,42]. Частими є відсутність або пізніше розвиток загальних моторних навичок і дрібної моторики пальців кисті, затримка розвитку гуління, белькотіння, емоцій, ігрової діяльності, а в подальшому мовних навичок і когнітивних функцій, психо-соматичних дисфункцій, а також органічної патології центральної нервової системи, зниження адаптивних можливостей і рівня інтелекту. Значущими наслідками є виникнення дитячого церебрального паралічу, епілепсії, емоційних і поведінкових порушень [15,49,51].
Невідпрацьована система динамічного спостереження за дітьми з перинатальною патологією в різні періоди дитинства, несвоєчасна діагностика і, відповідно, пізній початок лікувально-корекційних заходів, призводять до порушення формування вищих психічних функцій, затримки когнітивного розвитку, значних проблем в процесі шкільного навчання, ускладнюють соціальну адаптацію [ 6,7,21].
Існує досить велика кількість методик для оцінки нервово-психічного розвитку дітей раннього віку, в той же час їх практичне використання не завжди дає бажаний результат, що диктує необхідність пошуку методів, що забезпечують об'єктивну комплексну оцінку стану дитини. З огляду на, що контроль за нервово-психічним розвитком ґрунтується на вивченні об'єктивних закономірностей розвитку дитини, слід зазначити, що в кожному віковому періоді виділяються провідні види діяльності, рівень розвитку яких оцінюється відповідно до методичних рекомендацій [27,31,32,41,44]. Маркерами високого ризику затримки нервово-психічного розвитку після першого року життя є низькі показники фізичного розвитку та високий рівень респіраторної захворюваності, що слід враховувати при проведенні диспансеризації дітей раннього віку та виділення групи підвищеного ризику по затримці нервово-психічного розвитку. Та все це передбачає комплексне застосування методик ранньої медико-психолого-педагогічної реабілітації, недостатньо поширеною в сучасній педіатричній практиці в зв'язку з організаційними особливостями системи надання медичної допомоги новонародженим. У зв'язку з цим, очевидна необхідність розробки нових технологій і додаткових форм допомоги матері і дитині. Перспективи психічного розвитку, успішність навчання дітей з відхиленнями в нервово-психічному розвитку, їх шкільна і соціальна адаптація залежать від раннього виявлення порушень у пізнавальній діяльності. Сьогодні в програмах «Шкіл матерів» жіночих консультацій та дитячих поліклінік відсутня навчання матерів методам реабілітації дитини з перинатальною патологією та, як наслідок, порушенням нервово-психічного розвитку. У зв'язку з цим з метою оптимізації даних програм представляється перспективним використання інформаційно-навчальних технологій, що забезпечують участь сім'ї в системі профілактики порушень психомоторного розвитку дітей, анамнез яких обтяжений перинатальної церебральної патологією.
На сучасному етапі розвитку медичної науки встановлено, що гіпоксія, ішемія і ацидоз індукують синтез ендотеліну-1 (ЕТ-1), який виявляється причетним до серцево-судинної і ниркової патології, діабету, а також бере участь в патогенезі легеневої гіпертензії і постгіпоксіческіх порушень серцево судинної системи у новонароджених [21,38,39]. Достовірно виявлено зміна змісту нейроспецифических білків (субстанції Р, нейротрофічних фактора головного мозку BDNF і нейроспецифічні енолази), зміна змісту лактату, пірувату, сукцинатдегідрогенази [8,19]. Доведено, що зниження рівня церулоплазміну і гормонів Т3, Т4 і підвищення рівня ТТГ сироватки крові у дітей у віці одного року життя достовірно прогнозує виражену затримку НПР даних дітей до трьох років життя [13,14]. В даний час пошук комплексу сучасних клінічних та лабораторних критеріїв, що дозволяють поліпшити ранню діагностику і прогноз нервово-психічних ушкоджень у дітей триває, що має величезне значення для побудови адекватної діагностики, терапії психо-неврологічних розладів і їх профілактики.
Таким чином, все вищевикладене є підставою доцільності і необхідності проведення комплексного клінічного та нейропсихологічного обстеження дітей з перинатальним ураженням ЦНС в анамнезі з метою оцінки стану їх нервово-психічного здоров'я та рівня розвитку в періоді раннього дитинства [3,4,23]. Маючи дані про стан нервово-психічного статусу дітей можливо підвищити рівень надання медичної допомоги на всіх її етапах, своєчасно виявити порушення нервово-психічного розвитку і знизити ризик порушення здоров'я.
література:
1. Антонов А.Г., Буркова А.С., Байбаріна Е.Н. Профілактика гіпоксичних, ішемічних і геморагічних ушкоджень мозку при критичних станах у новонароджених. Матеріали II з'їзду РАСПМ: Перинатальна неврологія. 2007; 56.
2. Балаболкин І.І. Вплив перенесеної Анте-та інтранатальної гіпоксії плода на розвиток клінічних проявів атопії у дітей. // Матеріали VIII конгресу педіатрів «Сучасні проблеми профілактичної педіатрії» -М., 2003.-С. 22.
3. Баранов А.А. Вивчення якості життя в медицині і педіатрії. / А.А. Баранов, В. І. Альбіцький, І.В. Винярська // Питання сучасної педіатрії. - 2005. - Т. 4, № 2. - С. 7 - 12.
4. Баранов А.А., Кучма В.Р., Тутельян В.А., Величковський Б.Т. Нові можливості профілактичної медицини в рішенні проблем здоров'я дітей і підлітків в Росії. - М., 2006. - С.118.
5. Барашнев Ю.І., Антонова А.Г. Нові технології і стандарти діагностики і терапії перинатальної церебральної патології у новонароджених // Російські медичні вісті. - 2001. - № 3. - С. 68 - 69.
6. Барашнев Ю.І. Перинатальна неврологія. / Ю.І. Барашнев. - М .: «Тріада-Х», 2001. - 640 с.
7. Барашнев Ю.І. Гипоксическая енцефалопатія: гіпотези патогенезу церебральних розладів і пошук методів лікарської терапії. Текст. / Ю.І. Барашнев // Російський вісник перинатології та педіатрії. -2002.-№ 1. С.13.
8. Боброва Е.Е. Клініко-функціональна характеристика неврологічних порушень і оцінка ефективності відновного лікування у дітей з перинатальним гіпоксіческім- ішемічним ураженням головного мозку на першому році життя. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Іваново, 2007.
9. Бочарова О.А., Сидоров П.І. та ін. Медико-соціальні фактори ризику у формуванні відхилень в психічному і мовленнєвому розвитку в дитячому віці. // Російський вісник перинатології та педіатрії. - 2007. - № 4. - С. 39 - 42.
10. Васильєва Є.М., Баканов М.І., Піддубна А.Е., Шор Т.А. Перекисне окислення ліпідів при неврологічної патології у дітей // Клінічна лабораторна діагностика. - 2005. - № 2. - С.8-15.
11. Вельтищев Ю.Є., Зелінська Д.І. Дитяча інвалідність: медичні та соціальні аспекти, заходи профілактики. Лекції для лікарів М., 2000..
12. Володін М.М., Медведєв М.І., Дегтярьова М.Г. та ін. Рання діагностика несприятливих наслідків перинатальних гіпоксично - ішемічних уражень головного мозку у недоношених дітей і оптимізація їх лікування. М., Педіатрія, 2010. - Т. 89. - № 2. - С. 101 - 106.
13. Воробушкова В.В. Фізичний та психомоторний розвиток дітей-інвалідів, які навчаються в загальноосвітній школі, профілактика і корекція їх порушень. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Іваново, 2008.
14. Воробйова Є.А., Филькина О.М., Долотова Н.В., Пихтіна Л.А., Широкова О.С., Матвєєва О.О. Особливості розвитку дітей раннього віку з перинатальним ураженням ЦНС. // Збірник матеріалів XI Конгресу педіатрів Росії. Актуальні проблеми педіатрії. М., 2007. - С. 142.
15. Голомідов А.В., Сутуліна І.М. Здоров'я дітей раннього віку, які перенесли хірургічні втручання в неонатальному періоді. / Мать и дитя в Кузбасі. Оригінальні статті. № 3 (38), 2009.
16. Голомідов А.В., Сутуліна І.М. Церебропротекторной терапія в післяопераційному періоді у новонароджених. / Клінічна фармакологія. М., 2008. - С. 60 - 62.
17. Голосна Г.С. Динамічне дослідження психомоторного розвитку дітей, які перенесли хронічну внутрішньоутробну гіпоксію. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1997..
18.Голосная Г.С. Роль інгібіторів апоптозу в діагностиці іпрогнозірованіі результатів перинатальних гіпоксичних уражень головного мозку у новонароджених .// Педіатрія.- 2005.- № 3.- с.30-36.
19. Гомазков О.А. Нейротрофічні фактори мозку. Довідково-інформаційне видання. Електронна версія. Москва.-2004.
20. Гудімова В.В. Роль перинатальної патології в генезі порушень раннього постнатального розвитку дітей. Автореферат дис. ... канд. мед. наук. М., 1997..
21. Зузенкова Л.В. Функціональний стан ендотелію у новонароджених в критичному стані з постгіпоксіческая порушеннями серцево-судинної системи, їх немедикаментозних корекція. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Іваново, 2008.
22. Класифікація перинатальних уражень нервової системи у новонароджених. Методичні рекомендації А.С.. Буркова, М.М. Володін, Л.Т. Журба і ін. - М. , 2000. - 40с.
23. Комплексна реабілітація недоношених дітей з перинатальним ураженням в стаціонарі 2-го етапу виходжування. / Є.П. Бомбардірова, Т.Ю. Моїсеєва, Н.А. Морозова та ін. // Педіатрія. - 2001. - №3. -С.96-99.
24. лицьовій А.Е. Роль перинатальної патології в генезі мінімальних мозкових дисфункцій у дітей раннього віку. Автореферат дис. ... канд. мед. наук. М., 1995.
25. Ломіворотов В.Н., Зельман В.Л., Караськов А.М., Постнов В.Г. Генетичні аспекти захисту мозку. / Сибірський медичний журнал. - № 3. - 2009. - С. 63 - 65.
26. Миронова М.М. Роль перинатальних уражень центральної нервової системи у формуванні психоневрологічної інвалідності дітей раннього віку. Автореферат дис. ... канд. мед. наук. Уфа, 2005.
27. Нервово-психічне здоров'я дітей, які перенесли перинатальне ураження нервової системи. / Є.В. Шніткова, Е.М. Бурцев, А.Е. Новиков, М.С. Філософова // Журнал неврології і психіатрії ім. С.Корсакова. - 2000. - №3. - 57-59.
28. Нервово-психічний розвиток дітей з перинатальними ураженнями ЦНС легкого та середнього ступеня тяжкості. / Г.А. Асламова, Т.І. Фрідман, О.В. Руднєва та ін. // V Російський форум «Мати і дитя»: матеріали форуму. - М :, 2003. - С. 512-513.
29. Олімова К.С. Динаміка проявів і віддалені наслідки перинатальних уражень центральної нервової системи у детей.Автореф. дис. ... докт. мед. наук. , 2002.
30. Організація спеціалізованої неврологічної допомоги дітям в республіці Башкортостан. Ахметова В.М., Байбазарова Ф.М. // Актуальні питання неврології дитячого віку. Збірник науково-практичних статей.-Уфа. 2010.-С.11-19.
31. Про реабілітацію дітей з перинатальними енцефалопатіями. /С.П. Каплина, Н. Н. Ільїна, AM Попова, Н.В. Сизранцева // Російський педіатричний журнал. - 2001. - №1. - 42.
32. Особливості продукції мозкового нейротрофічних фактора у дітей з перинатальними гипоксическими ураженнями головного мозку / Т.В. Самсонова, Е.А. Боброва, Г.Н. Кузьменко // Russian Journal of IMMUNOLOGY. - 2005. - Vol. 9, Sup. 2. - P. 228.
33. Особливості церебрального кровотоку і продукції нейропептидів у дітей з перинатальними гипоксическими ураженнями головного мозку / Т.В. Самсонова, Е.А. Боброва // гемореологія в мікро- і макроциркуляції. - Ярославль, 2005. - С. 61.
34. Віддалений катамнез дітей, які пережили в ранньому неонатальному періоді стану, що зажадали проведення інтенсивної терапії. / Д.О. Іванов, Н.П. Шабалов, Г.М. Евтюков і ін. // Педіатрична анестезіологія і інтенсивна терапія: Матеріали Російського конгресу. - М., 2003.
35. Пальчик А.Б, Шабалов Н.П. Гіпоксично-ішемічна енцефалопатія новонароджених. СПб: Санкт-Петербург, 2000.-224с.
36. Пальчик А.Б. Сучасні уявлення про перинатальної енцефалопатії. / А.Б. Пальчик, Н.П. Шабалов, А.П. Шуміліна // Російський педіатричний журнал. - 2001. - №1. - 31-34.
37. Застосування доплерографії мозкових судин в неонатології. / А.Б. Сугак, Г.В. Яцик І.В. Дворяковский, А.Е. Добровольський // Питання сучасної педіатрії. М., 2002. - Т.1, № 1. - С. 50-54.
38. Проніна О.А. Дослідження показників ендотеліну-1 у новонароджених дітей, які перенесли хронічну внутрішньоутробну гіпоксію / О.А. Проніна // Системний аналіз та управління в біомедичних системах. - 2008. - Т 7, № 3. - С. 691 - 693.
39. Проніна О.А. Катамнез розвитку дітей, які перенесли важку асфіксію інтранатально / О.А. Проніна, І.І. Логвинова // Збірник матеріалів VI всеросійської університетської науково-практичної конференції молодих вчених і студентів з медицини. - Тула, 2007. - С. 204 - 205.
40. Скоромец А.П., Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Сучасні уявлення про перинатальної енцефалопатії. // Російський педіатричний журнал. - 2001. - № 1. - с. 31 - 34.
41. Таболин В.А., Котлукова Н.П., Бейлін А.Л., Чернявська Н.І .., Ільїна А.Я., Симонова Л.В. Оптимізація надання спеціалізованої допомоги новонародженим та дітям перших років життя з ВПС. / Тези III Всеросійського семінару пам'яті професора Н.А. Білоконь. Архангельськ, 2003 р
42. Тонкова-Ямпільська Р.В. Стан здоров'я дітей з урахуванням факторів анте- і постнатального ризику. /Р.В. Тонкова-Ямпільська // Російський педіатричний журнал. - 2002. - №1. - 61-62.
43. Туленкова Т.Є. Оптимізація програм профілактики порушень нервово-психічного розвитку дітей груп перинатального ризику. Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 2010 року.
44. Фрухт Е.Л. Деякі особливості розвитку і поведінки дітей з перинатальним ураженням нервової системи. / Е.Л. Фрухт, Р.В. Тонкова-Ямпільська // Російський педіатричний журнал. -М., 2001. - № 1. - С. 9-12.
45. Хачатрян Л.Г. Ранні та віддалені прояви перинатального ураження нервової системи у дітей раннього віку. Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 2003.
46. Широкова О.С.Состояніе здоров'я дітей з перинатальними ураженнями ЦНС і затримкою нервово-психічного розвитку, які виховуються в родині і будинках дитини: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Іваново, 2008. - 22 с.
47. Шкаренкова Є.І. Прогнозування і корекція порушення моторного розвитку у дітей з перинатальними гипоксическими ураженнями головного мозку в пізньому відновлювальному періоді. Автореф. дис. ... докт. мед. наук. Іваново 2009.
48. Adderley -Kelly B. Health promotion for urbun hilds. / Adderley -Kelly B., Green PM // J. Nattl. Black Nurses Assoc. - 2000, Vol. 11. № 2, P. 34-38.
49. Aguilar L. et al. Psycometric analysis in children with mental retardation due to perinatal hypoxia treated with fibroblast growth factor (FGF) & showing improvement in mental development. J. Intellect Disabil Res 2008; 37: 507-20. 226.
50. Allen MC Neurodevelopmental outcomes of preterm infants. // Curr Opin Neurol. 2008. - 21 (2): 123-128.
51. Aicardi J. Diseases of the Nervous System in Childhood. Cambridge University Press, 2007; 1100.
5 2. Berger R. Perinatal brain injury. / R. Berger, Y. Gamier // J: Perinat. med. - 2000. - Vol. 28. - P.261-285.
5 3. Chien JC, Schwarts R. Cerebral oxygenation during hypoxia and resuscitation by using near-infrared specfroscopy in newborn piglets. / JC Chien // J. of the Chinese Medical Association. - 2007. - Vol.70. - P.47-55.
5 4. Gluckman PD Hypoxic-ischemic brain injury in the newborn: pathophysiology and potential strategies for intervention. / PD Gluckman, CS Pinal, AJ Gunn // Semin. Neonatol. - 2001. - Vol .6. - P.109-120.
5 5. Gonzalez de Dios J. Risk factors predictive of neurological sequelae in term newborn infants-with perinatal asphjocia. / J. Gonzalez de Dios, M. Moya, J. Vioque // Rev. Neurol. - 2001. - Vol.32, №3. - P.210-216.
5 6. Hossain MA Hypoxic-ischemic injury in neonatal brain: involvement of a novel neuronal molecule in neuronal cell death and potential target for neuroprotection // bit J. Dev. Neurosci. 2008 Feb; 26 (l): 93-101.
5 7. Ladurner G. Neuroprotection in acute ischemic stroke. Stroke, 2001; 32: 232.
58. Nelson До .В. Neuropeptides and neurotrophins in neonatal blood of children with autism or mental retardation. / KB Nelson, JK Grether, LA Croen // Ann Neurol. -2001. - Vol.49, № 5. -P.597-606.
59. Perlman JM Intervention strategies for neonatal hypoxic-ischemic cerebral injury. // Clin Ther. 2006 Sep; 28 (9): 1353-65. 274.
60. Perlman JM Neurology: neonatology questions and controversies / Saunders, Elsevier. - 2008. - 288p.
61. Stocker R., Frei B. Endogenous antioxidant defences in human blood plasma. In: Sies Hed. Oxidative stress: oxidants and antioxidants. London: Academic Press. - 2001. - P.213-243.
62. Volpe J. Neurology of Newborn, 5 - ed. Saunders ELSEVIER, 2008; Тисяча дев'яносто чотири.
63. Volpe J. Perinatal brain injury: from pathogenesis to neuroprotection. / JJ Volpe // MRDD Research Reviews. - 2003. - Vol.7. - P.56-64.
Основні терміни (генеруються автоматично): нервово-психічний розвиток, психічний розвиток, ранній вік, порушення, дитина, нервово-психічне здоров'я, фізичний розвиток, дані, належний рівень, інтенсивна терапія.
