Гострий середній отит (ОСО) є одним з частих запальних захворювань у дітей молодшого та середнього віку [2, 5, 7]. За кількістю ускладнень ВЗГ займає друге місце серед ЛОР-патології [4, 10, 11], у 30% дітей набуває затяжного перебігу і схильність до рецидиву [1]. Гострий середній отит - це гостро розвинуте запалення порожнин середнього вуха (барабанної порожнини, соскоподібного відростка, слухової труби), що виявляється одним або декількома симптомами (біль у вусі, підвищення температури тіла, виділення з вуха, у маленьких дітей пронос, нудота).
Досить часто ВЗГ є так званим бактеріальним ускладненням гострих респіраторних вірусних інфекцій (ГРВІ). При цьому може бути відсутнім больовий синдром і зниження слуху, а симптоми спостерігається загальної інтоксикації нерідко розцінюються лікарем як клінічний прояв основного захворювання. Гостре запалення середнього вуха виявляється у 19,7% дітей, хворих на ГРВІ (обстежено 3567 пацієнтів) [8].
При типовому гострому середньому отиті запальний процес в порожнинах середнього вуха не виходить за рамки вистилає їх слизової оболонки. Відбиває цей процес патолого-анатомічна картина досить типова і характеризується набряком, капілярної гіперемією і лейкоцитарною інфільтрацією слизової оболонки, особливо її субепітеліального шару. А в епітеліальних, покривному шарі відзначається деяке збільшення числа продукують слиз келихоподібних клітин, тому в ексудаті, що утворюється при гострому запаленні середнього вуха, завжди є та чи інша домішка слизу. У сукупності зазначені зміни призводять до вираженої гіперплазії слизової оболонки середнього вуха, особливо в барабанної порожнини, де її товщина здатна збільшуватися в 30 разів і більше. Відбувається накопичення ексудату, який спочатку може бути серозним, потім серомукозним і далі - мукозно-гнійним і гнійним. Слухові кісточки, які виявляються зануреними в потовщену слизову оболонку барабанної порожнини і накопичився в ній ексудат, в значній мірі втрачають свою рухливість, що разом з тугоподвижностью запально-зміненої барабанної перетинки зумовлює істотне погіршення слухової функції. При збільшенні кількості ексудату в середньому вусі, тиск, який чиниться їм на барабанну перетинку, підвищується, і це призводить до порушення мікроциркуляції, трофічних і некротичних змін барабанної перетинки, наслідком яких є утворення її перфорації і поява трансмеатальной віді.
У дитячому віці гострий середній отит має ряд особливостей і виникає частіше, ніж у дорослих, перш за все через анатомо-фізіологічних особливостей: більш широка, коротка і горизонтально розташована слухова труба, наявність аденоїдних вегетацій, більш швидке порушення функції миготливого епітелію при запаленні. Несформований імунітет може призводити до реактивного і часто ускладненого перебігу дитячих інфекційних захворювань. У дитячому віці збільшується ризик розвитку внутрішньочерепних ускладнень через незарощення каменисто-лускатої щілини скроневої кістки, через яку інфекція може проникати в порожнину черепа, вражаючи мозкові структури. Слід зазначити, що діагностика отиту у дітей раннього віку ускладнена через обмежений вербального контакту і труднощів при отоскопії [3].
Основними профілактичними заходами гострого середнього отиту є попередження і своєчасне лікування простудних захворювань, навчання правильному туалету носа (по черзі правої і лівої половин).
Лікування гострого середнього отиту має бути комплексним і включати адекватні терапевтичні заходи, які можна розділити на місцеві та загальні. Для зменшення набряку в області носоглоткового гирла слухової труби і відновлення її вентиляційної і дренажною функцій використовують назальні судинозвужувальні краплі (Нафтизин, Тизин і т. П.), Які необхідно закопувати в ніс при закинутою назад голові. Обов'язковою є лікування супутнього риніту або риносинусита. Препарати, що вводяться в слуховий прохід, повинні бути комбінованими і мати протизапальною дією, протибактеріальної і протигрибковим, антиалергічну та знеболюючим ефектами. У ряді випадків, зокрема при тяжкому перебігу отиту, необхідно вдаватися до антибіотиків системної дії.
При виборі лікарського засобу слід враховувати епідеміологічну ситуацію, особливості клінічної картини, вік пацієнта, наявність супутніх захворювань, відомості про раніше проведеної антибактеріальної терапії і переносимості лікарських препаратів.
Антибіотик, застосовуваний для терапії отитів, повинен володіти не тільки високою ефективністю, широким спектром антибактеріальної дії і хорошим проникненням у вогнище запалення, але і низькою токсичністю, зручністю прийому.
Лабораторна діагностика середніх отитів заснована на бактеріологічному дослідженні вмісту середнього вуха, отриманого при парацентез або тімпанопункціі. Дослідження, проведені в США, Європі і Японії, показали, що найпоширенішим збудником гострого середнього отиту є Streptococcus pneumoniae, на другому місці - нетіпіруемие штами Haemophilus influenzae, на третьому місці - Moraxella catarrhalis. Менш ніж 10% ВЗГ викликаються іншими мікроорганізмами, наприклад стрептококами групи А і Staphylococcus aureus. Етіологія ВЗГ не може бути встановлена по клінічній картині, проте слід зазначити, що пневмококової ВЗГ зазвичай протікає важче, частіше призводить до розвитку ускладнень і не схильний до саморазрешенію. З 90 серотипів S. pneumoniae тільки кілька викликають ВЗГ. Найбільш поширені з них серотипи 19, 23, 6, 14, 3 і 18. Використання вакцини, що містить капсульні полісахариди 7-8 найбільш часто зустрічаються серотипів S. pneumoniae, здатне запобігти більш ніж 80% ВЗГ пневмококової етіології. Більшість штамів H. influenzae, що викликають ВЗГ, є нетіпіруемие. За сучасними даними, близько 20-50% H. influenzae, що виділяються при ВЗГ, продукують бета-лактамази [9].
Результати численних багаторічних досліджень схожі з результатами зарубіжних авторів і показують, що найбільш ймовірними збудниками гострого середнього отиту в Росії є St. aureus, St. epidermidis, S. pneumoniae та H. influenzae, дещо рідше Streptococcus pyogenes, S. viridans, M. catarrhalis анаероби.
У лікуванні ВЗГ численними дослідженнями достовірно доведена ефективність цефалоспоринів як антибактеріальних препаратів широкого спектра дії, зокрема Cупракса (цефіксиму) - представника 3-го покоління цефалоспоринів. Супракс володіє високим рівнем антибактеріальної активності, поліпшеними фармакокінетичними властивостями, розширеним, у порівнянні з цефалоспоринами попередніх поколінь, спектром дії. Бактерицидну дію препарату зумовлена пригніченням пептидогликана - основного структурного компонента клітинної стінки бактерій. Біодоступність препарату (близько 50%) дозволяє виключити парентеральний шлях введення. Максимальна концентрація в крові досягається вже через 4 ч. Супракс добре проникає в місце інфікування. Період напіввиведення залежить від дози і становить 3-4 год, а в тканинах препарат затримується на більш тривалий термін, що дозволяє приймати його 1 раз на добу. Препарат добре переноситься хворими. Ці властивості Супракса дозволяють вважати доцільним його застосування в дитячій оториноларингологічній практиці.
Було проведено обстеження і лікування 30 дітей з ВЗГ 7-12 років (дівчаток - 14, хлопчиків - 16). Всім пацієнтам проводили лікування Супракса з розрахунку 5 мг / кг 2 рази на добу протягом 6 днів.
В якості контрольних використовували результати, отримані при спостереженні за аналогічною в кількісному і віковому відношенні групою дітей, які отримували амоксициліну клавуланат (2 дозувальні ложечки по 5 мл (312 мг) 3 рази на добу парентерально протягом 6 днів).
Обстеження включало: ЛОР-огляд, аудіометрію, тімпанометр, комп'ютерну томографію навколоносових пазух, рентгенографію скроневих кісток по Шюллеру і Майєру, клінічний аналіз крові, бактеріологічне дослідження виділень з слухового проходу при наявності перфорації барабанної перетинки.
За даними мікробіологічного дослідження виділень, отриманого з слухового проходу у 18 дітей обох груп, серед збудників переважав S. pneumoniae - у 11 дітей, рідше зустрічалися St. aureus - у 4, H. influenzae - у 2 пацієнтів, в одному випадку зростання мікрофлори отримано не було.
В результаті лікування зафіксовано зменшення клінічних проявів і позитивна динаміка об'єктивних критеріїв захворювання у дітей з основної та контрольної груп (тімпанометрія, аудіометрія, клінічний аналіз крові). Ефективність Супракса була порівнянною з амоксициліну клавуланатом, який вважається препаратом вибору при ВЗГ [6].
В основній групі до початку лікування у всіх дітей зареєстрована кондуктивна приглухуватість, тимпанограм типу «В» виявлено у 10, «С» у 12 дітей, 8 дітям тімпанометрія не проводилася через наявність перфорації. Після закінчення курсу лікування Супракса кондуктивна приглухуватість зберігалася у 7 пацієнтів, тимпанограм «А» зафіксована у 23, «В» у 2 і «С» у 2 пацієнтів, 3 дітям тімпанометрія не проводилася через наявність перфорації (рис. 1).
У контрольній групі до початку лікування у всіх дітей зареєстрована кондуктивна приглухуватість, тимпанограм типу «В» виявлено у 11, «С» - у 9 хворих, 10 дітям тімпанометрія не проводилася через наявність перфорації. По завершенні 6-денного курсу терапії амоксициліну клавуланатом кондуктивна приглухуватість зберігалася у 9 пацієнтів, тимпанограм типу «А» зафіксована у 21, «В» - у 1, «С» - у 2 дітей, 6 пацієнтам тімпанометрія не проводилася через наявність перфорації (рис. 2).
Небажаних ефектів, що вимагають відміни препаратів, ні в одній з груп зафіксовано не було.
Таким чином, підтверджено високу ефективність і безпеку препарату Супракс при гострому середньому отиті у дітей. Супракс може бути рекомендований для широкого застосування в дитячій оториноларингологічній практиці.
література
- Гурба А. І. Отити при пневмонії у дітей першого року життя. Авт. канд. дис. М., 1966.
- Козлов М. Я. Гострі отити у дітей і їх ускладнення / УМ. Медицина, 1986. 232 с. С. 136.
- Пальчун В. Т., Крюков А. І. з співавт. Гострий середній отит // Вісник оторінолар. 1997. № 6. С. 7-10.
- Страчунский Л. С. Антибактеріальна терапія гострого середнього отиту (ВЗГ) у дітей // Медицина для всіх. 1998. № 2 (8). С. 22-29.
- Тарасова Г. Д. Слух і гострий отит у дітей // Медицина для всіх. 1998. № 5 (11). С. 24-26.
- Jackson CG et al. Brain hemiation into the middle ear and mastoidл concepts in diagnosis and surgical management // Am. J. Otol. 1997. V. 18. № 2. P. 198-205.
- Sato К. et al. Evalution of mastoidair cell system by three-dimensional reconstruction using sagittal topography of the temporal bone // Aur. Nas., Lar. 1997. V. 24. № 1. P. 47-51.
- Тарасова Г. Д., Строганов В. П., Омеляновський В. В. Антибактеріальна терапія запалення середнього вуха в дитячому віці // Укр. Оториноларингології. 1997. № 6. С. 4-9.
- Малявіна У. С., Гончарова М. Г., Овчинников А. Ю. Антимікробна терапія гострих гнійних середніх отитів в педіатричній практиці: доцільність застосування цефалоспоринів // Consilium Medicum (педіатрія). 2007. Т. 09. № 1.
- Страчунский Л. С., Богомильский А. Н. Антибактеріальна терапія гострого середнього отиту у дітей // Дитячий лікар. 2000. № 2. С. 32-33.
- Клейн Дж. Терапія гострого середнього отиту в еру зміни чутливості до антибактеріальних препаратів // Новини «МСРПА». 1999. Випуск 2.
О. В. Зайцева, кандидат медичних наук
ФДМ НКЦ оториноларингології ФМБА Росії, Москва
Купити номер з цією статтею в pdf
