- 1. Переносники і шляхи передачі
- 2. Морфологія паразитів
- 3. Патогенез лімфатичного філяріатозу
- 4. Симптоми філяріозів
- 5. Клініка слонової хвороби
- 5.2. Лимфедема і слоновість ніг
- 5.3. хілурія
- 5.4. Тропічна легенева еозинофілія (ТLE)
- 5.5. інші прояви
- 6. бругіоз
- 7. Особливості інвазії в дитячому віці
- 9. Лабораторна діагностика
- 9.2. Візуалізація дорослих черв'яків на УЗД
- 9.3. Виявлення філярій в організмі москітів
- 9.4. Полімеразно-ланцюгова реакція
- 9.5. серологічні реакції
- 10. Медикаментозна терапія
- 10.1. хірургічне лікування
- 11. Профілактика
Час читання: 10 хв. 
Лімфатічесіе філяріози (філяріатози) - група захворювань людини, викликаних хробаками трьох видів, що паразитують в лімфатичних вузлах і здатних викликати порушення відтоку лімфи від кінцівок і інших частин тіла. Незважаючи на виражену клініку, часом приводить до інвалідності, дана група паразитів рідко викликає важкі, небезпечні для життя стану.
Wuchereria bancrofti (збудник слонової хвороби, вухереріоза), переноситься пологів Culex, Anopheles, Aedes. Згідно зі статистикою від 1996 року, W. bancrofti було інфіковано 107 мільйонів чоловік. Дану групу захворювань відзначали в Китаї, Індії, країнах Південно-Східної Азії, тропічній частині Африки, на островах в Тихому океані, Південній і Центральній Америці.
За оцінками ВООЗ, близько 13 мільйонів чоловік, переважно в Південно-Східній Азії інфіковані Brugia malayi і Brugia timori. Основними переносниками даних паразитів збудників бругіоз є комарі роду Mansonia і Anopheles.
1. Переносники і шляхи передачі
Дорослі черви живуть в лімфатичних судинах людини і продукують зародки, мікрофілярії, які циркулюють в крові і потрапляють в організм комара при укусі. Після періоду розвитку в організмі комара (займає кілька днів), інфекційні ларви переходять в слинні протоки.
При укусі комахи ларви потрапляють на шкіру людини, пенетрируют її і проникають в лімфатичні судини і лімфовузли, де досягають зрілого віку. Дорослий черв'як може жити в лімфатичних колекторах протягом декількох років, виробляючи величезну кількість мікрофілярій.
Малюнок 1 - Життєвий цикл Wuchereria bancrofti (джерело CDC)
Wuchereria bancrofti (збудник вухереріоза, слонової хвороби) може викликати дві форми захворювання: найбільш часта супроводжується підвищенням числа мікрофілярій в крові в нічний час, більш рідкісна форма супроводжується рівномірним кількістю мікрофілярій в крові протягом доби з невеликим їх підвищенням в денний час.
Переносник (вектор) першої форми - комар Culex quinquefasciatus, певні види комара роду Anopheles. Друга форма вухереріоза (слонової хвороби) реєструється в Південно-Східній Азії, на деяких південних островах Тихого океану.
Бругіоз, що викликається B. malayi, існує в двох формах: у першій збудник переноситься основному господареві (людині) в нічний час; у другій формі збудник однаково часто переноситься як в денний, так і в нічний час.
Перша форма зустрічається серед селян в регіонах рисових плантацій, переноситься комарами роду Anopheles і Mansonia. Комарі роду Mansonia мешкають в болотистих лісах Індонезії і Малайзії, інфікуючи навколишніх жителів.
Брузіоз, викликаний Brugia timori, переноситься комарами Anopheles barbiristris.
2. Морфологія паразитів
W. bancrofti має поділ на особини чоловічої і жіночої статей. Дорослі особини чоловічої статі досягають 4-5 см в довжину, в ширину сягають 1 см, мають тонке тільце, закруглений хвіст. Самки досягають 6-10 см в довжину, 1.5-2 см в діаметрі. Довжина мікрофілярій становить 245-300 мкм.
Малюнок 2 - мікрофілярії W. bancrofti
B. malayi дещо менше, ніж W. bancrofti. Мікрофілярії досягають 200-275 мкм в довжину. Точної інформації про дорослих особин немає, так як їх виявляють вкрай рідко.
Малюнок 3 - мікрофілярії B. malayi
3. Патогенез лімфатичного філяріатозу
Москіт (вектор) переносить збудника філяріоза (мікрофілярії) при укусі остаточного господаря. Мікрофілярії пенетрируют шкіру і мігрують в лімфатичні капіляри і судини. Протягом 3-12 місяців відбувається дозрівання паразита.
Збільшення паразита в розмірах призводить до розширення судин, гіпертрофії судинної стінки. У відповідь на персистенцию паразита організм виробляє прозапальні цитокіни, навколо хробака концентруються клітини запалення.
Хронічне запалення призводить до розростання фіброзної тканини навколо. Здавлювання і закупорка лімфатичних судин паразитом, гіпертрофія стінки судин, здавлювання фіброзної тканиною ззовні призводить до порушення відтоку лімфи від дистальних частин тіла, застою, лімфедеме (набряклості, викликаної застоєм лімфи), збільшення кінцівок, геніталій в діаметрі (слоновість).
4. Симптоми філяріозів
Клінічні симптоми філяріоза визначаються тривалістю інфекції. Дорослі черви, що мешкають в лімфатичних судинах, можуть викликати виражене запалення і лихоманку.
Вторинна бактеріальна інфекція, яка нашаровується на запалення, може сприяти розвитку лімфедеми (застою лімфи і набряку) і слоновості (на тлі порушення відтоку лімфи відбувається її накопичення дистальніше лімфатичного блоку, відбувається розпухання ураженого органу) кінцівки, геніталій, грудей.
Варіанти клінічного перебігу:
- 1 Безсимптомний перебіг: незважаючи на відсутність симптомів, у пацієнта відбувається ураження лімфатичної системи і нирок.
- 2 Гостре протягом: напади лихоманки, яка супроводжується запаленням лімфовузлів і лімфангііта (запалення лімфатичних судин), нудотою, блювотою.
- 3 Хронічний перебіг: може викликати слоновість кінцівок, гідроцеле (водянку яєчка) у чоловіків, лімфедему грудей у жінок.
5. Клініка слонової хвороби
5.1. гидроцеле
Гидроцеле - найбільш часте клінічне прояв при хронічному вухереріоз у чоловіків. Гидроцеле (водянка яєчка) розвивається в результаті накопичення прозорої рідини, солом'яного кольору під вагінальної оболонці яєчка.
Початок симптомів поступове, на тлі повторюваних нападів гострого фолікуліту, орхіту, епідидиміту. Згодом відбувається потовщення піхвової оболонки, накопичення рідини між її листками. Найчастіше патологічний процес залучає одне яєчко, в рідкісних випадках водянка розвивається одночасно з обох сторін.
Вкрай рідко рідина, що міститься в гидроцеле, має молочний колір. Даний стан виникає при розриві черевного лимфоузла із закінченням лімфи в черевну порожнину, звідки лімфа потрапляє через внутрішньо пахові кільця в мошонку по tunica vaginalis. Основним методом в діагностиці даної патології є ультразвукове дослідження.
5.2. Лимфедема і слоновість ніг
Найчастіше до патологічного процесу залучаються ноги, рідше - руки, мошонка, пеніс, піхва і груди у жінок. Зазвичай набряклість починається з одного боку. Початкова лімфедема проявляється втратою контуру кісточок.
На початкових етапах при натисканні пальцем на шкіру в області набряку залишається характерна вм'ятина, яка проходить протягом декількох хвилин (обумовлена затримкою рідини в міжклітинному просторі тканин).
Протягом декількох років від моменту інфікування відбувається наростання набряку, шкіра втрачає свою еластичність, розвивається дерматосклероза. На тлі застою і гіпоксії в тканинах розростається сполучна тканина.
При натисканні пальцем на шкіру в області набряку відбитку не залишається. Уражені органи схильні до приєднання вторинної бактеріальної і грибкової інфекції.
Малюнок 4 - Слоновість ніг при вухереріоз
У важких випадках розвиваються виразки на шкірі, що супроводжуються гнійним ексудатом (виділеннями).
Стадії лімфедеми при слонової хвороби:
- 1 1ст - набряк, що супроводжується формуванням відбитка при натисканні пальцем.
- 2 2ст - набряк, що не супроводжується формуванням відбитка при натисканні пальцем, втрата еластичності шкіри.
- 3 3ст - слоновість, потовщення і ущільнення шкіри, поява шкірних складок.
Малюнок 5 - Лимфедема B. timori
5.3. хілурія
Хілурія - присутність лімфи в сечі. Дана патологія розвивається в результаті розриву черевних лімфовузлів в органи сечовидільної системи. Це рідкісне ускладнення інфікування W. bancrofti.
Хілезний сеча має вигляд молока, в деяких випадках відзначають домішки крові. Для хілурії характерна епізодичність (симптоми проявляються протягом декількох днів, потім слід безсимптомний період). Тривала хілурія може призводити до втрати ваги, гіпопротеїнемії (втрати білків крові), лимфопении і анемії.
5.4. Тропічна легенева еозинофілія (ТLE)
Тропічна легенева еозинофілія (ТLЕ) - клінічний синдром, викликаний реакцією гіперчутливості (алергією) на мікрофілярій і супроводжується пошкодженням легенів. Попелиці частіше реєструють серед чоловіків. Мікрофілярії рідко виявляють в крові.
При біопсії патологічних новоутворень в легенях реєструють мікрофілярії, оточені запальним інфільтратом. При цьому дорослі черв'яки визначаються в мошонці, пахових лімфовузлах за допомогою УЗД.
Клініка попелиці супроводжується нападами кашлю і хрипами, які загострюються вночі. В загальному аналізі крові - виражена еозинофілія (> 3000 клітин / мм 3). Іммунограмма реєструє високий рівень IgE і антіфіляріозних антитіл.
На рентгенограмі органів грудної клітки видно фокальні інфільтрати. Позалегеневі прояви попелиці - спленомегалія (збільшення селезінки), лімфаденопатія, гепатомегалія (збільшення печінки).
Спірографія (дослідження функціональної здатності легенів) виявляє зниження життєвої ємності легень (ЖЕЛ), залишкового обсягу легких. На тлі терапії Діетілкарбамазін відбувається полегшення симптомів попелиці, аж до повного їх дозволу.
5.5. інші прояви
Моноартрит - прояв філяріозів в ендемічних районах. В першу чергу вражається колінний суглоб, в подальшому в патологічний процес втягується гомілковостопний суглоб. В області уражених суглобів розвивається набряклість, болючість при рухах, торкання. Специфічне лікування призводить до полегшення симптомів.
Гематурія, зазвичай мікрогематурія (підвищення рівня еритроцитів в сечі, сеча при цьому не змінює свій солом'яний колір), протеїнурія (підвищення рівня білків в сечі) спільно з реєстрацією мікрофілярій в крові.
Дані симптоми пов'язані з відкладенням імунних комплексів (комплекс антиген-антитіло) і поразкою базальних мембран клубочків в нирках, що супроводжується підвищенням їх проникності.
З лімфатичними філяріозамі асоційовані: ендокардіальної фіброз, тендосиновіїт, тромбофлебіт, нервовий параліч, дерматози.
6. бругіоз
Основне клінічне відміну бругіоз від вухереріоза - відсутність гидроцеле, ураження геніталій, хілурії в регіонах, ендемічних по B. malayi і B. timori. Лимфедема, викликана Brugia, не поширюється вище коліна (при вухереріоз уражається стегно і гомілку). Лимфедема при бругіоз протікає легше, рідше супроводжується інфекційними ускладненнями.
7. Особливості інвазії в дитячому віці
- 1 Wuchereria. У більшості уражених дітей в ендемічних районах не присутні будь-які клінічні ознаки хвороби. Єдиними ознаками інфекції є позитивні тести на циркулюючі в крові антигени Wuchereria. Мікрофілярії в крові не реєструються. При ультразвуковому, контрастному дослідженні лімфатичної системи іноді реєструють розширення і пошкодження лімфатичних судин.
- 2 B. malayi. За останніми даними у дітей відзначають повне відновлення прохідності лімфатичного русла при своєчасному медикаментозному лікуванні.
8. Диференціальна діагностика
Описана вище клініка в поєднанні з проживанням в ендемічних районах є основою в постановці попереднього діагнозу та направлення пацієнта на додаткове обстеження.
При раптовому початку хвороби, лихоманці, болях в паховій області, збільшених, хворобливих пахових лімфовузлах потрібне проведення диференціальної діагностики з гострими бактеріальними лімфаденіту. Бактеріальний фолікуліт і лімфаденіт по клініці може нагадувати ураження цих органів філяріями.
Пахова грижа - найбільш часте захворювання, що вимагає диференціальної діагностики з гідроцеле. На відміну від гідроцеле, в більшості випадків пахова грижа вправляється в черевну порожнину.
Невправімая пахова грижа і гідроцеле можуть одночасно бути присутнім у одного пацієнта. В діагностиці пахової грижі крім мануального обстеження використовується УЗД дослідження грижового мішка (реєстрація петель тонкої кишки, кишкової перистальтики).
Також слід проводити Дифдіагностика з пухлинами яєчка, туберкульоз та інші бактеріальними інфекціями придатка яєчка, з інфікуванням сім'яного канатика Schistosoma haematobium.
Найбільш часті стани, які потребують диференціальної діагностики з лімфатичними філяріозамі при лімфедеме ніг: хронічна серцева недостатність, підгострий нефрит, флеботромбоз, обструкція лімфатичних колекторів при туберкульозному ураженні, лепрі, саркоми Капоші.
Важливим моментом в діагностиці даних станів є ретельний збір анамнезу захворювання. При набряклості на тлі серцевої недостатності, підгострого нефриту набряк ніг безболісний, симетричний (у пацієнтів з лімфатичними філяріозамі хвороба починається з лихоманки, асиметричних набряків ніг).
Злоякісні пухлини вражають лімфовузли, обструкція лімфатичних судин при травмі, хірургічному ушкодженні, повторному бактеріальному запаленні підшкірної жирової клітковини (целюліт) можуть викликати слоновість кінцівок.
Тропічна легенева еозинофілія (попелиці) диференціюється з бронхіальною астмою та іншими алергічними станами, туберкульозом, лейкемією. Попелиці необхідно диференціювати з іншими паразитарними захворюваннями, що мають стадії розвитку лярви в легких (Ascaris, Strongyloides, Schistosoma).
В диференціюванні даних станів спираються на позитивну динаміку на прийом Діетілкарбамазін, позитивні тести визначення антіфіляріозних антитіл, ПЛР діагностику.
9. Лабораторна діагностика
9.1. визначення мікрофілярій
Визначення мікрофілярій в крові дозволяє поставити пацієнту остаточний діагноз. Розмір і морфологія мікрофілярій дають можливість диференціювати збудників за видами.
Більшість пацієнтів або не пред'являють будь-яких скарг, або при наявності симптомів відсутні мікрофілярії в периферичної крові. Взаємозв'язок між концентрацією мікрофілярій в крові і тяжкістю захворювання відсутня. Іноді мікрофілярії присутні в рідини з гідроцеле, сечі.
Найбільш інформативним є забір крові в години, коли концентрація мікрофілярій в кровоносній руслі максимальна (наприклад, між 21 00 і 3 00 для нічних форм збудників).
Найбільш дешевим і досить точним методом є мікроскопія мазка крові з подальшим підрахунком мікрофілярій в лічильної камері (препарат готують, змішуючи отриману кров з 3% розчином оцтової кислоти).
Також використовується мікроскопія товстої краплі крові (менше ризик втрати мікрофілярій, так як не використовується реагент для приготування препарату). Також використовуються методи концентрації крові (Knott) і мембранної фільтрації крові, дані методи використовуються рідко через високу трудомісткості, необхідності забору венозної крові, високу вартість.
9.2. Візуалізація дорослих черв'яків на УЗД
Дорослі особини W. bancrofti можуть бути визначені у вельми великий відсоток інфікованих пацієнтів чоловічої статі при ультрасонографії мошонки. Паразити визначаються як довгі рухливі ( «танцюючі черви») черви, які збираються по кілька, формуючи гнізда в розширених лімфатичних судинах.
Рідше дорослих черв'яків визначають в лімфатичних судинах жіночих грудей, лімфовузлах пахвовій, паховій областей. УЗД використовується в диференціальної діагностики гидроцеле з пахової грижі, а також в субклинических випадках гидроцеле (коли пальпаторно важко виявити патологію).
9.3. Виявлення філярій в організмі москітів
Для визначення наявності вогнищ інфекції і інфікують стадій паразита (L3 стадія) виробляють розсічення тільця москітів і приготування препаратів для подальшої мікроскопії.
9.4. Полімеразно-ланцюгова реакція
Для визначення ДНК паразита роблять забір крові в години максимального концентрації мікрофілярій паразита в крові. Даний метод має високу чутливість і специфічність.
9.5. серологічні реакції
Для визначення циркулюючих антигенів паразита в крові використовують спеціально підготовлені тест-системи, імуноферментний аналіз (ІФА). На відміну від ПЛР, даний аналіз може виконуватися в будь-який час доби. Рівень антигенів можна порівняти з кількістю дорослих особин паразита в організмі остаточного господаря.
За допомогою імуно-ферментного аналізу (ІФА) визначається рівень антитіл (антитіла IgG4 проти Bm14 W. bancrofti або Brugia; IgG4 проти BmR1 Brugia spp.) В крові остаточного господаря.
Обмеженням в застосуванні ІФА є діагностика пацієнтів, які проживають в ендемічних районах (наявність антитіл в крові при відсутності інфікування, антигенів, симптомів хвороби - хибнопозитивний результат дослідження).
10. Медикаментозна терапія
В даний час режими одноразового прийому лікарського препарату замістили традиційний 12-денний прийом Діетілкарбамазін (ДЕК). Одноразовий прийом альбендазола (400 мг) з Діетілкарбамазін (6 мг / кг) або Івермектин (200 мкг / кг) значно знижують рівень мікрофілярій в крові на термін від 24 місяців (при відсутності повторного інфікування).
Поєднання альбендазола з ДЕК має більший терапевтичний ефект, ніж поєднання альбендазолу з Івермектин. Вважається раціональним одноразовий прийом препаратів в зазначених комбінаціях і дозуваннях 1 раз в 6 місяців до відсутності мікрофілярій в крові і негативних результатів визначення циркулюючих антигенів паразита.
При постійному проживанні пацієнтів в ендемічних районах рекомендується прийом зазначених препаратів 1 раз в 6 місяців для лікування можливих випадків повторного інфікування.
При початку лікування на деяких стадіях лімфедеми, зважаючи розвитку незворотних змін в лімфатичних колекторах, виражених клінічних ефектів від лікування може не бути.
Загибель дорослих паразитів на тлі початку лікування може провокувати загострення хвороби з розвитком лихоманки, місцевого запалення. З цієї причини не рекомендується початок лікування в гострий період філяріоза, так як це може привести до посилювання стану пацієнта, розвитку нагноєння в осередках локалізації паразита.
Препарат Стадія W. bancrofti і Brugia Діетілкарбамазін мікрофілярії
Дорослий черв'як ++
+ Івермектин мікрофілярії
Дорослий черв'як ++
- Альбендазол мікрофілярії
Дорослий черв'як -
+ Доксициклин мікрофілярії
Дорослий черв'як -
+ Таблиця 1 - Вплив препаратів на мікрофілярій і дорослих форм паразитів
10.1. хірургічне лікування
У більшості випадків значний клінічний ефект досягається проведенням коректної хіміотерапії. У разі гидроцеле великих розмірів, хілурії, слоновості застосовується хірургічне втручання.
У випадку з гідроцеле проводиться розтин і висічення надлишкової вагінальної оболонки яєчка (операція Бергмана, Вінкельмана, Лорда). Розвиток мікрохірургії дозволило проведення операцій на дрібних і крихких судинах лімфатичної системи з метою створення нових анастомозів в обхід блокади, що призводить до зниження набряку кінцівки.
11. Профілактика
- 1 Виявлення та лікування пацієнтів з вухереріоз (слонової хворобою) і бругіоз;
- 2 Найбільш ефективним методом профілактики є уникнення укусів комарів: використання протимоскітні сіток, носіння одягу з довгими рукавами, штанів, нанесення репелентів на відкриті ділянки шкіри.
- 3 Знищення комарів-переносників інфекції, яєць комарів у воді водойм.
