Всі органи і тканини організму пронизані дрібними артеріальними судинами - артериолами. Іноді, по ряду причин ці судини починають звужуватися. В цьому випадку, серцю, щоб проштовхнути таку саму кількість крові з артерій в вени, необхідно докласти більше зусилля, створити більший тиск в артеріях. Саме таке підвищення тиску в артеріях і називається артеріальною гіпертонією (просто гіпертонія або гіпертензія).
Гіпертонія зустрічається у 10-20% людей у віці 25-45 років і у 30-40% старше 45 років.
Причин виникнення гіпертонії багато, доведено вплив на розвиток цього захворювання хронічного стресу, неправильного харчування, куріння, віку і спадкових факторів. Але це лише фактори, що призводять розвитку захворювання. У більшості випадків точну причину встановити не вдається і систематичне підвищення артеріального тиску називають первинною гіпертонією або на гіпертонічну хворобу. Лікування в цьому випадку направлено на усунення зазначених негативних факторів і призначення медикаментозних препаратів для зниження артеріального тиску.
Однак, в деяких випадках гіпертонія виникає внаслідок порушення кровопостачання нирок - причини, яку можна радикально усунути. Причиною в таких ситуаціях найчастіше буває звуження ниркової артерії атеросклеротичної бляшкою, або внаслідок вродженого дефекту розвитку стінок артерії (фибромускулярная дисплазія). Таке захворювання називається вазоренальна (реноваскулярная) гіпертонія або ниркова гіпертонія.
Вазоренальна гіпертонія (гіпертензія) і її причини
Якщо нирка, внаслідок звуження артерії, отримує недостатньо крові, вона починає виділяти в кров речовини, що сприяють виникненню артеріального спазму і підвищенню артеріального тиску. Таким чином, нирка забезпечує собі більший приплив крові по звуженої артерії. Іншими словами, вазоренальна гіпертензія - це захисна реакція нирки на зниження кровопостачання. Медикаментозне зниження тиску в цьому випадку може привести до порушення постачання нирки кров'ю і погіршення її функції, аж до ниркової недостатності.
Найчастіше причиною вазоренальної гіпертонії є звуження ниркової артерії атеросклеротичної бляшкою. Крім того, зустрічаються випадки вродженого порушення розвитку стінки ниркових артерій - фибромускулярная дисплазія, які теж значно звужують судинний просвіт. Порушення кровопостачання нирки, що призводить до вазоренальної гіпертензії, також може бути викликано опущеними нирки, аорто-артеріїту, аневризмою аорти і ниркової артерії, здавленням ззовні, проте ці випадки досить рідкісні.
Відмінність вазоренальної гіпертензії від гіпертонічної хвороби
Припущення про вазоренальної причини гіпертонії повинно виникати при несприйнятливості або поганий сприйнятливості до терапії, особливо якщо гіпертонія раніше добре піддавалася лікарської корекції; при раптовому розвитку важкої гіпертензії у пацієнтів з початково нормальним артеріальним тиском. Повинна насторожити також гіпертонія в молодому віці, особливо у молодих жінок, наявність супутніх захворювань нирок, зміни в очній сітківці.
У разі підозри на вазоренальну причину гіпертензії, необхідно провести дуплексне сканування (доплерографію) ниркових артерій, яка дозволяє виявити клінічно значиме (більше 50%) звуження ниркової артерії. Аналогічні результати виходять за допомогою ангіографічної обстеження (ангіографії) судин нирок. У сумнівних випадках виконується після лабораторного виявлення рівня специфічних гормонів.
Лікування вазоренальної гіпертензії
Лікування вазоренальної гіпертонії спрямоване на усунення звуження ниркових артерій. Медикаментозна гіпотензивна терапія, в разі звуження ниркових артерій, як правило, достатнього ефекту не приносить, більш того, може сприяти розвитку ниркової недостатності.
1. Хірургічне лікування: видалення атеросклеротичної бляшки, пошкодженої ділянки судини, або накладення обхідного шунта. Це досить складне і травматично хірургічне втручання. В даний час у зв'язку з бурхливим розвитком ендоваскулярної хірургії воно застосовується набагато рідше, в основному у випадках неможливості ендоваскулярного лікування.
2. Ендоваскулярне лікування: балонна дилатація (ангіопластика) або стентування ниркової артерії.
Процедура ендоваскулярного відновлення просвіту ниркової артерії
Ендоваскулярний хірург виробляє пункцію стегнової артерії. У деяких випадках можливий доступ через артерії руки. Через пункційне отвір в аорту проводиться катетер, виконується ангіографічне дослідження для уточнення розташування ниркових артерій і ступеня їх звуження. Катетер підводиться до ниркової артерії, через нього в місце звуження встановлюється балон. Потім балон роздувається в місці звуження, що викликає розгладження звуженої ділянки артерії. Після здуття балона проводиться контрольна ангіограма, яка показує зміну просвіту артерії. При фибромускулярной дисплазії таке втручання як правило повністю усуває звуження. Якщо ж звуження просвіту артерії викликано атеросклеротичної бляшкою, контрольна ангіограма часто показує залишковий стеноз ниркової артерії. Це викликано тим, що бляшка при дилатації фізично не видаляється, а рівномірно розподіляється по стінці артерії, "розгладжується". Тому в багатьох випадках для повного усунення звуження в ниркову артерію встановлюється стент - спеціальний пристрій, що дозволяє підтримувати стінку артерії зсередини, "армувати" місце звуження. Стентування дозволяє повністю відновити прохідність ниркової артерії, не пошкоджуючи навколишніх тканин. Після закінчення втручання катетер видаляється з артерії, на місце пункції накладається пов'язка, що давить, в разі стегнового доступу пацієнтові пропонується постільний режим до найближчого ранку.
Втручання практично безболісно, виконується під місцевою анестезією, перебування в клініці може становити 2-3 дня. Після втручання на кілька місяців призначаються препарати, що знижують тромбоутворення - для профілактики тромбозу розширеної артерії.
результати
Після усунення звуження ниркової артерії артеріальний тиск починає знижуватися. Перспективи його стабілізації залежать від тривалості існування стенозу. При тривалий час (роками) існуючому звуженні усунення його може не дати повної нормалізації тиску, однак позитивний ефект досягається в більшості випадків.
У перші 1-2 діб після ендоваскулярного втручання артеріальний тиск може бути нестабільним, можливі його коливання. Це відбувається в результаті зміни умов кровопостачання, нирка "пристосовується" до перерозподілу кровотоку.
Побічні ефекти, ускладнення, рецидиви
Найбільш часте ускладнення будь-якого ендоваскулярного втручання - гематома місця пункції. Це ускладнення не вимагає додаткової госпіталізації, в переважній більшості випадків лікується консервативно. Ускладнення в місці дилятации / стентування вкрай рідкісні. До них відносяться тромбоз ниркової артерії, її розрив балоном або стентів, дислокація стента. Як правило, такі ускладнення можуть бути пов'язані з недостатнім досвідом лікаря або недосконалим інструментарієм. При наявності багаторічного досвіду оперує фахівця і якісних інструментів ризик подібних ускладнень може становити менше 0,5-1%, крім того, вони можуть бути усунуті ендоваскулярними методами, без відкритої операції.
Чи можливо повторне звуження ниркової артерії? У разі фибромускулярной дисплазії рецидив малоймовірний, при атеросклерозі ж повторне звуження артерії з плином часу можливо і може бути пов'язано з розвитком нової бляшки або розростанням інтими (внутрішньої оболонки артерії) в місці стента. Якщо такий рецидив виник, для його усунення частіше буває досить повторної дилятации (повторне стентування потрібно рідко). При аорто-артериите повторне звуження ниркової артерії пов'язано із запальним процесом в аорті. Рішенням подібної ситуації може стати застосування стентів, покритих тонкою пластиковою оболонкою (графтов). Чи не усуваючи запалення, така конструкція не дає патологічного процесу перейти на гирлі ниркової артерії і знову звузити її.
І на останок…
Накопичений в даний час досвід застосування ендоваскулярної реконструкції ниркових артерій дозволяє рекомендувати метод всім, перед ким стоїть проблема лікування цього захворювання.
Отже, ангіопластика і стентування гемодинамічно значуще звужених ниркових артерій допомагають боротися з вазоренальної гіпертонією. Але, у методики є й інші позитивні моменти. Важливо відзначити, що своєчасне виявлення і корекція стенозирующего ураження ниркових артерій значно підвищує ефективність лікування і дозволяє уникнути ускладнень гіпертонії. Крім того, природний плин стенозирующего ураження ниркових артерій (особливо при критичних ступенях звуження) під час відсутності радикального лікування з часом може призвести до повного закриття (оклюзії) ниркової артерії і втрати (усихання) нирки. Така нирка перестає виконувати свою функцію, що в перспективі наближає пацієнта до можливого виникнення ниркової недостатності. Таким чином, дане втручання виконує ще й органозберігаючі функцію.
Для своєчасного виявлення даного захворювання всім пацієнтам при підозрі на вазоренальна характер гіпертензії, необхідно провести дуплексне сканування (доплерографію) ниркових артерій, за результатами якої визначається тактика подальшого лікування.
Питання, пов'язані з проведенням ангіографічних і рентгенендоваскулярної втручань в ТОВ "Медсервіс", ви можете задати:
Тел .: +7 (3476) 39-52-38, е л. пошта: [email protected]
Іванов Андрій Геннадійович (завідувач відділенням Рентгенохірургічне діагностики і лікування, лікар вищої категорії за фахом "рентгенендоваскулярної діагностика і лікування")
Чи можливо повторне звуження ниркової артерії?
