Апендицит: причини, симптоми і лікування в статті хірурга Свечкарь І. Ю.

1. Визначення хвороби. причини захворювання
2. симптоми апендициту
3. патогенез апендициту
4. Класифікація та стадії розвитку апендициту
5. ускладнення апендициту
6. діагностика апендициту
7. лікування апендициту
8. Прогноз. профілактика
9. список літератури

Що таке апендицит? Причини виникнення, діагностику та методи лікування розберемо в статті доктора Свечкарь І. Ю., хірурга зі стажем в 11 років.

Визначення хвороби. причини захворювання

Гострий апендицит - це швидко розвивається запалення червоподібного відростка (лат. Appendix) сліпої кишки.

Ні в хірургії захворювання більш відомого, ніж гострий апендицит, але ця «популярність» ні в якій мірі не робить його простим і легким у виявленні та лікуванні. Будь-хірург, часто стикається у своїй професійній діяльності з цим захворюванням, скаже вам, що установка діагнозу гострого апендициту в кожному конкретному випадку - завдання нелегке, варіативна і заснована перш за все на досвіді і інтуїції лікаря.

Апендикс являє собою відходить від стінки сліпої кишки і сліпо закінчується трубчасту структуру довжиною 4-10 см, діаметром 0,5-0,7 см.

Стінка апендикса складається з тих же 4 шарів, що і друга відділи кишечника, і товщина її приблизно така ж. Але хоча червоподібний відросток є частиною кишечника, у функціях перетравлення їжі він практично не бере участь. [1] Ще менш століття назад в наукових колах він вважався марною частиною організму, до того ж вельми небезпечною і непередбачуваною. Уявіть, що вам завтра чекає виступ на важливій конференції, міжнародний переліт, ну або ваша власна весілля. Ви здорові і бадьорі, сповнені грандіозних планів. І раптом вночі (як правило, саме в цей час доби) у вас раптово розвиваються болі в животі, нудота, блювота, лікар в приймальному покої цілодобової лікарні встановлює діагноз: гострий апендицит. Плани руйнуються, ви опиняєтеся на операційному столі. І це може трапитися з будь-якою людиною в будь-який момент. Виникає логічне і виправдане запитання: а якщо він, цей нещасний відросток, і не потрібен зовсім, не видаляти його всім підряд заздалегідь в певному віці? Скажімо, в дитинстві? Ні не потрібно. Досвід профілактичної планової апендектомії військовослужбовцям нацистської Німеччини в 30-х роках XX століття показав, що в подальшому зазнали операції люди набагато частіше за інших страждали від хронічних захворювань кишечника і інфекційних захворювань в цілому. Як з'ясувалося при подальших дослідженнях, в апендиксі є підвищений вміст лімфоїдних тканин. [2] Найімовірніше, з урахуванням його розташування на кордоні тонкого і товстого кишечника, він є перш за все органом імунної системи - «вартовим» тонкокишечной мікрофлори. Непотрібних органів в організмі людини немає, і червоподібний відросток не виняток. Трохи епідеміологічних відомостей: захворюваність гострим апендицитом складає 4-6 осіб на 1000 населення в рік. Раніше він вважався самим частим гострим хірургічним захворюванням, в останні роки поступається за частотою гострого панкреатиту і гострого холециститу. Частіше розвивається у віці 18-42 років. Майже в 2 рази частіше їм хворіють жінки. Може розвиватися в дитячому віці, частіше в 6-12 років. [1]

Говорячи про причини захворювання, попередимо відразу: насіння не звинувачувати! Однією, явною і безумовною причини розвитку гострого апендициту немає. Певну роль може відігравати аліментарний фактор, тобто характер харчування. Помічено, що в країнах з більш високим споживанням м'яса частота захворюваності гострим апендицитом вище. Поясненням служить той факт, що м'ясна їжа більшою мірою спричиняє виникнення гнильних процесів в кишечнику і порушення евакуації. У країнах з високою культурою споживання смажених соняшникового насіння, як наприклад, в Росії, даних про підвищену частоту розвитку гострого апендициту не виявлено. У дитячому віці причиною захворювання може з'явитися наявність гельмінтів в товстій кишці з проникненням їх в апендикс з порушенням евакуації з останнього. [2]

симптоми апендициту

1. Біль. Найголовніший, частий і важливий симптом гострого апендициту. Найчастіше виникає в нічний час або рано вранці. Локалізація болю в перші години захворювання - в епігастральній ділянці, тобто у верхній центральній частині живота, під грудиною. Також можуть бути нечітко виражені болі по всьому животі. Ці початкові болю рідко бувають інтенсивними, можуть носити спастичний характер, на деякий час вщухати. Через 2-3 години відбувається так званий симптом Кохера - зміщення болів і локалізація їх в правої клубової області - правій нижній частині живота, приблизно на середині відстані між пахової складкою і пупком.

Вищеописані болі характерні при типовому анатомічному розташуванні апендикса. При інших варіантах його розташування, а їх чимало (під печінкою, в малому тазу, позаду сліпої кишки, забрюшинно, а також - в рідкісних випадках при situs viscerum inversus - дзеркальному розташуванні внутрішніх органів), болі можуть відзначатися відповідно в правому підребер'ї, правої поперекової області, над лобком, в правому стегні, в області заднього проходу, в лівій половині живота. Дуже різноманітно, чи не так?

Існує ряд симптомів, пов'язаних з болем при апендициті і названих на честь відкрили їх лікарів - Ровзинга, Ситковского, Воскресенського, Образцова, Коупа. Деякі з них обов'язково і з задоволенням випробує на вас черговий хірург приймального покою лікарні. Чи не обурюється і не чиніть опір! Він знає, що робить, а вам ці авторські симптоми знати, запам'ятовувати і застосовувати при нагоді на знайомих з болями в животі зовсім необов'язково.

2. Нудота і блювання. Можуть відзначатися не завжди, приблизно в 2/3 випадків. Зазвичай незабаром після появи первинних болів з'являється нудота, а потім і одно- або дворазова блювота, яка рідко буває рясною. Блювота носить рефлекторний характер як результат подразнення нервових закінчень очеревини в області розвивається запалення. При несвоєчасному зверненні за допомогою після закінчення 2 доби від моменту початку захворювання блювота може відновлюватися, але вже на тлі розвивається перитоніту і загальної інтоксикації організму.

3. Підвищення температури тіла. У перші 12 годин при початковій стадії запального процесу температура тіла зазвичай становить 37,2-37,5 градусів за Цельсієм. У 3-7% випадків може в перші години досягати 38 С і більше. Надалі після 12 години і до 2 діб температура зазвичай досягає фебрильних цифр - 38 С і вище, з'являється відчуття жару або ознобу.

4. Порушення стільця. Нечасто, але може спостерігатися рідкий стілець, 1-3 рази. Відбувається при тазовому розташуванні апендикса і старанності його до прямої кишки або подразненні нервових закінчень тазової очеревини.

5. Часте сечовипускання. Найчастіше спостерігається у жінок, пов'язане або з вищеописаним роздратуванням тазової очеревини, або впливом на сечовий міхур або правий сечовід при близькому до нього розташуванні запаленого апендикса.

6. Загальна слабкість і нездужання. Пов'язані з економікою, що розвивається інтоксикацією організму. [2]

патогенез апендициту

Запалення в апендиксі майже завжди починається зсередини - зі слизової і в подальшому поширюється послідовно на більш зовнішні шари. Порядок може бути порушений в разі закупорки (тромбозу) аппендикулярного живлячої кровоносної судини, в цьому випадку настає гангрена всіх верств органу. Основний шлях розвитку гострого запалення - ентерогенним, що має на увазі інфікування певними видами бактерій з боку просвіту сліпої кишки. Найчастіше - в 90% випадків - джерелом гострого запалення служить анаеробна флора, в інших - аеробні мікроорганізми, в тому числі широко відома всім кишкова паличка. Існує також теорія гематогенного (через кровоносне русло) і лімфогенного (через лімфатичні протоки і вузли) шляхи інфікування стінки апендикса з інших вогнищ запалення. Але ймовірність цих подій дуже низька і можлива тільки у ослаблених пацієнтів і осіб з імунодефіцитом. Важливим фактором у патогенезі та розвитку гострого апендициту є порушення евакуації з нього: при закупорці гирла калом, гельмінтами або оточених явищах при запальних захворюваннях кишечника.

Класифікація та стадії розвитку апендициту

У нашій країні прийнята класифікація професора В. С. Савельєва. Відображає стадії перебігу гострого апендициту, які слідують одна за одною по ходу прогресування запального процесу. [3]

Форми гострого типового апендициту:

1. катаральний апендицит;
2. флегмонозний апендицит;
3. гангренозний апендицит;
4. перфоративного апендицит.

До атипових форм гострого апендициту відносять варіанти його вариантного розташування:

1. ретроцекального;
2. підпечінковий;
3. тазовий;
4. лівобічний;
5. а також емпіему червоподібного відростка.

ускладнення апендициту

При несвоєчасному зверненні за медичною допомогою або несвоєчасному її наданні, після закінчення 2-3 доби від початку захворювання, може розвиватися ряд дуже неприємних, а часом і жизнеугрожающих ускладнень: [2] [4]

• Перитоніт - гостре запалення очеревини. Місцевий перитоніт в зоні первинного запального вогнища - апендикса починає розвиватися з флегмонозной форми. Надалі за умови неотграніченія процесу він прогресує, поширюється на інші відділи черевної порожнини, набуває гнійний характер до 3-4 діб захворювання. При відсутності лікування розлитої гнійний перитоніт має на увазі летальний результат.
• Периапендикулярний інфільтрат. Біологічним змістом освіти інфільтрату є відмежування гострого запального вогнища від інших органів черевної порожнини і спроба організму уберегтися від перитоніту. Інфільтрат являє собою спаяні навколо апендикса петлі тонкого кишечника і товсту кишку з їх брижі, жирову тканину черевної порожнини, прилеглу черевну стінку.
• Аппендікулярний абсцес. Внутрішньочеревної відмежований гнійник, що виникає внаслідок деструкції апендикса. Часто є наступною фазою процесу після утворення інфільтрату.
• Абсцеси черевної порожнини. Являють собою відокремлені внутрішньочеревні гнійники на тлі перитоніту.
• Флегмона черевної стінки. Розвивається при старанності деструктивного апендикса або абсцесу до черевній стінці з подальшим поширенням запального процесу на її тканини. Заочеревинна флегмона - поширення запального процесу по заочеревинної клітковині при відповідному розташуванні червоподібного відростка.
• Пілефлебіт. Рідкісне, але вкрай важке ускладнення, є септичний тромбофлебіт великих вісцеральних вен черевної порожнини - верхнебрижеечной і ворітної вен. Шлях поширення гнійного запалення - судинний, від аппендікулярних судин. [4]
• Сепсис.

діагностика апендициту

Спроба самодіагностики і подальшого самолікування пацієнта щодо гострого апендициту може бути вельми шкідлива. При зберігаються більше 1,5-2 годин болях в животі і наявності інших перерахованих симптомів кращим виходом буде звернення до приймального покою клініки, цілодобової і має ліцензію на надання відповідної допомоги. Як правило, це відноситься до найбільш великим державним муніципальним клінікам, в складі яких є хірургічні відділення (центральні районні, міські та крайові лікарні). Більшість приватних клінік допомогу при апендициті не робить і перенаправляє пацієнтів до відповідних установ.

Діагностика при гострому апендициті полягає в наступних заходах:

1. Огляд чергового лікаря, збір анамнезу у пацієнта - з'ясування характерних особливостей і симптомів хвороби, термометрія, пальпація живота з виявленням зони хворобливості, симптомів подразнення очеревини, перевіркою так званих «аппендікулярних симптомів». Є клінічні шкали, які за сукупністю симптомів показують ймовірність наявності гострого апендициту. Так, в західних країнах поширена шкала Alvarado.
2. Загальний аналіз крові: може виявити підвищення рівня лейкоцитів (в першу добу до 11-15 тис \ мкл, в подальшому рівень може бути ще вище), а також зсув лейкоцитарної формули «вліво» - феномен появи незрілих форм лейкоцитів; також може спостерігатися еозинофілія).
3. УЗД органів черевної порожнини. Не володіє 100% чутливістю і специфічністю в діагностиці гострого апендициту, але має виконуватися завжди при абдомінальному больовому синдромі неясного походження з огляду на необхідність проведення диференціальної діагностики з іншими захворюваннями. На апаратурі високого дозволу фахівцем високої кваліфікації з великим досвідом інформативність ультразвукової діагностики гострого апендициту може досягати 90%.
4. КТ черевної порожнини. Застосовується в складних для діагностики випадках, в тому числі при атипових формах захворювання. Інформативність досягає 95%.

Ряд захворювань мають схожу з гострим апендицитом картину, наприклад: ниркова колька, гострий пієлонефрит, гострий холецистит, гострий панкреатит, виразкова хвороба, хвороба Крона, гострий гастроентерит, апоплексія яєчника, сальпінгіт та інші. Тому неодмінно повинна бути проведена диференційна, тобто, що відрізняє одне захворювання від іншого, діагностика, зіставлені характерні ознаки, при необхідності проведені додаткові обстеження: біохімічний аналіз крові, ЕГДС, УЗД органів малого тазу і нирок, оглядова і екскреторна урографія, огляд гінеколога і уролога . Але навіть при дотриманні всіх цих умов і у досвідченого лікаря можуть залишитися сумніву в правильному діагнозі. В такому випадку показана госпіталізація в хірургічний стаціонар і виконання діагностичної лапароскопії під загальним наркозом. [4] [5]

лікування апендициту

При установці діагнозу «гострий апендицит» показано екстрене хірургічне втручання: видалення апендикса, або апендектомія. Перші 24-48 годин від початку захворювання протікають, як правило, без розвитку ускладнень, тому операція обмежується тільки об'ємом видалення апендикса. Операція може бути виконана шляхом розрізу черевної стінки в правій клубової області довжиною 5-7 см (доступ по МакБерні-Волковича-Дьяконова).

Сучасніша і краща лапароскопічна операція. Лапароскопія - більш універсальна методика, дозволяє провести спочатку діагностичний етап - огляд органів черевної порожнини, червоподібного відростка. При підтвердженні діагнозу гострого апендициту можливе виконання апендектомії лапароскопічним шляхом. При непідтвердження діагнозу лапароскопія дозволяє уникнути непотрібного розрізу черевної стінки, в будь-якому відношенні є більш щадить і косметично вигідною методикою, ніж розріз. [5]

У разі виявлення діагнозу поширеного гнійного перитоніту, що відбувається з 3-4 доби захворювання, операція проводиться вже в обсязі великого розрізу черевної стінки - серединної лапаротомії, що продиктовано необхідністю не тільки видалення апендикса, а й повноцінної санації черевної порожнини. При катаральній формі апендициту призначення антибіотиків не обов'язково. При флегмонозной і гангренозний формі апендициту і перитоніті - обов'язкове призначення антибактеріальних препаратів, починаючи з моменту проведення операції. Також із зони втручання проводиться бактеріологічний посів для можливої ​​подальшої корекції терапії.

При виявленні діагнозу аппендикулярного інфільтрату негайна апендектомія не відображено, в зв'язку з підвищеною травматичністю даної операції через ризик пошкодження залучених в інфільтрат органів. Як правило, призначається антибактеріальна терапія до стихання запальних явищ. При виявленні аппендикулярного абсцесу проводиться малоінвазивне дренування гнійника - установка трубки в просвіт гнійника з метою його спорожнення і усунення вогнища запалення. Дренаж може бути залишений в порожнині абсцесу на термін до 2-3 місяців. Як при аппендикулярном инфильтрате, так і при аппендикулярном абсцессе показана відстрочена операція в обсязі апендектомії в термін через 1-3 місяці (в залежності від ситуації) після первинного лікування. Цей час потрібний для стихання запальних явищ і виконання втручання у відносно сприятливому «холодному» періоді.

Діагноз «хронічний апендицит» викликає сумніви своєї правочинністю у багатьох дослідників і зазвичай є станом після раніше перенесеного гострого апендициту, пролікованого не оперативно шляхом, а за допомогою антибактеріальної терапії. Адже багато людей дуже люблять приймати антибіотики з приводу! Хронічний апендицит вимагає оперативного лікування в плановому порядку.

Прогноз. профілактика

Прогноз звучить дуже просто и может служити девізом всієї медицини: чим Ранее, тім краще. При неускладнених перебігу Гостра апендицита и віконанні операции в течение Першої доби прогноз сприятливі, пацієнт зазвічай проводити в клініці 2-3 діб. При проведенні операції протягом 2-х діб захворювання прогноз в цілому також сприятливий, проте ймовірність ускладнень трохи вище і тривалість перебування в стаціонарі збільшується за рахунок проведення курсу антибактеріальної терапії - до 5-7 днів. При перитоніті і інших ускладнених формах гострого апендициту успіх і тривалість лікування будуть вже залежати від багатьох факторів: обсягу операції, наявності та ступеня поширеності перитоніту, віку пацієнта та наявності супутніх захворювань.

Тому при появі у вас підозрілих симптомів не чекайте, поки «вдарить грім», не займайтеся самолікуванням, а вирушайте до лікаря.

список літератури

• 1. Невідкладна хірургія грудей і живота: Керівництво для лікарів / за ред. Л.Н. Бісенкова, П.Н. Зубарєва. - СПб .: Гіппократ, 2006. - 560 с.
• 2. 50 лекцій з хірургії під ред. В.С.Савельева / «Тріада-Х», М., 2004. - 516 с.
• 3. Клінічна хірургія, національне керівництво. Під керівництвом В.С.Савельева і А.І.Кіріенко. Том 2. Москва, ГЕОТАР-Медіа, 2009 г.
• 4. Євтихія Р.М., Путін М.Є., Шулутко А.М. Клінічна хірургія (навчальний посібник). Москва, 2006 р
• 5. Bhangu A, Søreide K, Di Saverio S, Assarsson JH, Drake FT. Acute appendicitis: modern understanding of pathogenesis, diagnosis, and management. Lancet. 2015 Sep 26; 386 (10000): 1278-1287. doi: 10.1016 / S0140-6736 (15) 00275-5
• 6. Cole MA, Maldonado N. Evidence-based management of suspected appendicitis in the emergency department. Emerg Med Pract. 2011 Oct, 13 (10): 1-29
• 7. Petroianu A. Diagnosis of acute appendicitis. Int J Surg. 2012; 10 (3): 115-9
• 8. Wu TC, Lu Q, Huang ZY, Liang XH. Efficacy of emergency laparoscopic appendectomy in treating complicated appendicitis for elderly patients.Saudi Med J. 2017 Nov; 38 (11): 1108-1112

Автор статті:

Хірург, стаж 11 років

Дата публікації 20 листопада 2017 р