- Капнографії: контроль за вентиляцією
- обструктивні порушення
- Капнографії: вибір параметрів ШВЛ
- Подтвежденіе правильної інтубації
Капнографії, неінвазивний метод вимірювання і графічної реєстрації рівня СO2 під час дихального циклу, добре вивчена, і багато років застосовується для контролю за вентиляцією в анестезіології та інтенсивної терапії. Нижче будуть описані лише найбільш актуальні аспекти застосування цього методу при проведенні моніторингу в інтенсивній терапії.
При спокійному диханні рівень PetСO2 у здорових людей дорівнює 36-45 мм рт. ст. Або, якщо висловити концентрацію вуглекислого газу в процентах (1% = 7,6 мм рт. Ст.) При тиску 760 мм рт. ст., FetСO2 дорівнює 4,7-5,9%. У жінок в третьому триместрі вагітності нормальна PetСO2 становить 32-36 мм рт. ст.
Фаза I обумовлена наявністю апаратного і анатомічного мертвого простору. Видно, що рівень СO2 на початку видиху не визначається. У фазі II починає надходити альвеолярний газ, і рівень СО2 в повітрі, що видихається різко підвищується. У фазі III, яка отримала назву «фаза плато» відбувається повільне підвищення рівня CO2 за рахунок надходження прогресивно зменшується обсягу газу з неперфузіруемих альвеол, в яких низький рівень СО2.
В самому кінці видиху рівень СO2 максимальний, це і є PetСO2. Потім починається новий вдих, і рівень CO2 знижується до нуля.
Капнографії: контроль за вентиляцією
Капнографії традиційно застосовується для контролю за вентиляцією під час проведення ШВЛ. Рідше - при збереженому спонтанному диханні пацієнта.
підвищення PetСO2
Підвищення PetСO2> 45 мм рт. ст. вказує на гиповентиляцию , Яка виявляється капнографом не відразу, а лише через кілька хвилин, які потрібні для помітного підйому концентрації СО2 в тканинах, крові і альвеолах. Можливі причини: пригнічення дихального центру, слабкість дихальної мускулатури, бронхоспазм, неадекватна штучна вентиляція легенів.
Швидке зниження PetСO2 до нуля
Швидке зниження PetСO2 до нуля може бути обумовлено декількома причинами:
- Зупинкою дихання;
- Обтурацией, зміщенням ендотрахеальної або трахеостомической трубки;
- Зупинкою кровообігу;
- Порушенням забору газів (зміщення, обтурація канюлі, потрапляння води);
- Несправність апарату ШВЛ;
- Несправністю капнографи.
Швидке зниження PetСO2, але не до нульових значень
Найбільш часто зустрічаються причини швидкого зниження PetСO2 <36 мм рт. ст. (Див. Рис.4), але не до нульових значень - капнографіческая крива зберігається:
обструктивні порушення
Збільшення опору під час видиху супроводжується зменшенням швидкості виділення CO2, і, часто, збільшенням PetСO2. На капнограмме «фаза плато» стає похилій.
Найбільш часті причини:
- бронхоспазм;
- Часткова обструкція бронхів;
- Перегин або часткова обструкція ендотрахельной або трахеостомической трубки.
Капнографії: вибір параметрів ШВЛ
При нормальній функції легень існує невеликий градієнт 3-5 мм рт. ст. між рівнем СО2 в артерії (PaCO2) і рівнем вуглекислого в кінці видиху (PetСO2). Але при будь-якому збільшенні обсягу мертвого простору (анатомічного, апаратного, альвеолярного), або в разі порушення дифузії CO2 через альвеолокапиллярную мембрану (наприклад, важкий ОРДС), цей градієнт зростає, причому, мало передбачуваним чином.
Практично будь-яка поразка легких, будь то пневмонія, емфізема, астма, ХОЗЛ або порушення гемодинаміки зі зниженням перфузії легень (наприклад, кровотеча, серцева недостатність , Будь-який вид шоку і т.д.) призводять до зростання мертвого простору і зниження PetСO2.
У таких випадках тільки пряме визначення газового складу артеріальної крові дозволяє достовірно судити про оптимальність ШВЛ. Зворотний градієнт, коли значення PetСO2> PaCO2, виникає рідко. Причини - висока альвеолярна вентиляція, великі обсяги кисню та ін.). Цей феномен значимого клінічного значення він не має.
Увага. У хворих з легеневою патологією та (або) порушеннями гемодинаміки можна проводити корекцію вентиляції, орієнтуючись тільки на капнограмме.
Але якщо є ознаки гіповентиляції (PetСO2> 45 мм рт. Ст.), То, в більшості випадків, хворий потребує збільшення обсягу вентиляції. За винятком пацієнтів з хронічно підвищеним рівнем CO2 - ХОЗЛ, серцева недостатність. Або в разі застосування спеціальних методик вентиляції (пермісивними гиперкапния). При проведенні тривалої ШВЛ, дані, отримані при проведенні капнограф, повинні регулярно зіставлятися з результатами газового контролю артеріальної крові.
Ось тільки до сих пір в країні є не настільки багато лікарень, де існує можливість проведення цілодобового моніторингу газів крові. У той же час існує категорія хворих, у яких метод контролю PaCO2 за рівнем PetСO2 при проведенні ШВЛ забезпечує прийнятну для клінічних цілей достовірність результатів. В першу чергу це хворі з ураженням центральної нервової системи (ТЧМТ, інсульти, інші нейрохірургічні втручання) і (або) пацієнтів інших профілів без грубих легеневих і гемодинамічних порушень. У більшості пацієнтів ШВЛ проводиться в режимі нормовентіляціі - орієнтуються на PetСO2 = 34-40 мм рт. ст.
Подтвежденіе правильної інтубації
На сьогоднішній день рекомендації категоричні: Капнографії повинна бути використана в якості основного підтверджує методу, що проведена інтубація трахеї, а не стравоходу. При попаданні ендотрахельной трубки в стравохід може спостерігатися короткочасний підйом концентрації CO2 за рахунок знаходиться в ротоглотці газу. Але потім за кілька дихальних циклів концентрації СО2 знижується до нуля.
Контроль правильності виконання серцево-легеневої реанімації
Багато років тому було показано, що якщо під час проведення серцево-легеневої реанімації (СЛР) PetСO2 залишався нижче 7-10 мм рт. ст., в переважній більшості випадків повноцінного відновлення функцій ЦНС в постреанимационном періоді у потерпілого не відбувалося. В даний час Капнографії рекомендована як важливий компонент контролю правильності проведених заходів на різних етапах СЛР.
Запропоновано критерії:
1. Масаж серця ефективний, якщо PetСO2> 10 мм рт. ст.
Внутрішньовенне введення бікарбонату натрію викликає збільшення PetСO2, яке не має відношення до ефективності масажу серця.
2. Якщо появі синусового серцевого ритму на ЕКГ не сприяє швидкий підйом PetСO2> 15 мм рт. ст., необхідно продовжувати масаж серця і медикаментозну терапію до відновлення ефективних серцевих скорочень-Підйом PetСO2 в ході СЛР вище 15 мм рт. ст. є ознакою відновлення самостійного кровотоку;
3. Різке стійке підвищення значень PetCO2 (зазвичай ≥40 мм рт. Ст.) Підтверджує відновлення спонтанного кровообігу;
4. Раптове, протягом 5-10 дихальних циклів, падіння PetСO2 майже до нуля - характерна ознака зупинки кровообігу.
Можливі причини низького PetСO2 під час СЛР
- Похибки в методиці в правильності виконання масажу серця;
- гіпервентиляція;
- Інтубація стравоходу;
- Зсув ендотрахеальної трубки;
- Масивна ТЕЛА;
- Важка гіповолемія;
- Напружений пневмоторакс;
- Тампонада серця.
