Судова медицина. Тема 9

1. ТЕМА 9 Розладів і СМЕРТЬ ВІД діє вкрай температур, ЕЛЕКТРИКИ, променевої енергії Глава 55. Дія...

ТЕМА 9
Розладів і СМЕРТЬ ВІД діє вкрай температур, ЕЛЕКТРИКИ, променевої енергії

Глава 55. Дія високої температури

55.1. Спільна дія високої температури

Пошкодження людини від дії підвищеної температури можуть бути наслідком перегрівання в цілому або локального впливу термічного фактора.

У судово-медичній практиці частіше зустрічаються випадки загального перегрівання організму. Воно особливо значно при прямій дії сонячних променів, при наявності інтенсивної теплового навантаження, важливим фактором є і висока вологість повітря. При температурі +28 - +30

o C, при вологості 100% може наступити перегрівання організму людини.

Сприятливими перегрівання факторами є: індивідуальні особливості організму, зміни з боку органів дихання і кровообігу, літній вікові особливості організму.

Сонячний удар - перегрівання голови від дії прямих сонячних променів на область голови, переважно центральна нервова система. З'являється головний біль, почервоніння обличчя, нудота, блювота, розлад зору, дихання, кровообігу, температура тіла підвищується до +40

o C, потім з'являється сонливість, затьмарення свідомості, судоми. При температурі тіла +42 +44 o C настає смерть від паралічу дихального центру, може бути крововилив в мозок.

Тепловий удар характеризується прогресивним підвищенням температури тіла, пригніченням центральної нервової системи, потім з'являється збудження, головний біль, нудота, блювота, уповільнене дихання, зниження артеріального тиску, перехід в стадію виснаження - глибоке порушення функцій центральної нервової системи. Смерть настає від первинної зупинки дихання при температурі тіла + 43- +45

o C.

При судово-медичному дослідженні трупа: набряк і повнокров'я головного мозку і його оболонок, переповнення вен, крововилив в тканину головного мозку.

52.2. місцеві пошкодження

від термічного фактора

Опіки - місцеві пошкодження від термічного фактора. Від ступеня опіків і площі ураження залежить їх шкідливу дію на людину.

У клініко-експертній практиці розрізняють чотири ступені опіків:

I ступінь - почервоніння і припухлість, на 5 - 7 день ознаки зникають, не відбувається незворотних змін;

II ступінь - утворюються пухирі, заповнені запаленої рідиною, а на 10-12 день зникають, на їх місці ознаки освіти нового верхнього шару шкіри, рубці не утворюються;

II

I ступінь

виникають при тривалій дії високої температури, утворюється некроз (Омертвіння) вологий або сухий. Вологий некроз утворюється від дії окропу, пара і шкіра стає жовтого кольору, набрякла, розплавлення відмерлих ділянок. Сухий некроз - шкіра суха, щільна, буро-коричневого кольору або чорного кольору, омертвілі ділянки чітко обмежені, некроз шкіри на всю глибину, загоєння проходить шляхом рубцювання.

IV ступінь - незворотні зміни шкіри, підлеглих тканин, включаючи кістки, а при дії полум'я - обвуглювання.

Для визначення площі ураження шкіри використовується простий метод підрахунку - правило дев'ятки. Площа передньої і задньої поверхні тіла - 18%, площа голови - 9%, верхньої кінцівки - 9%, нижньої кінцівки - 18%, шиї - 1%. Опіки з площею ураження 40% -50% поверхні шкіри несумісні з життям, хоча були випадки і поразки 70% - 80% поверхні тіла, коли наставав одужання.

Судово-медичному експерту доводиться вирішувати питання про джерело опіків. Опіки можуть бути заподіяні полум'ям, гарячими рідинами, парою, розпеченими газами, смолами, нагрітими предметами.

При впливі полум'ям - опіки глибокі, а при впливі рідинами - поверхневі. Найбільш важкі опіки виникають при горінні одягу на тілі людини.

локалізація опіків допомагає вирішити питання про становище потерпілого в момент події. Якщо в момент дії полум'я постраждалий знаходився в горизонтальному положенні, то смуги опіків матимуть горизонтальний напрямок. У стоїть або сидячої людини - смуги опіків (загострені частини опікових поверхонь) спрямовані вгору (поздовжньо).

Зміни при опіках не обмежуються тільки місцевою реакцією. Виникає опікова хвороба - тяжкі порушення функцій внутрішніх органів і систем. У ранні терміни смерть настає від опікового шоку, а в більш пізні терміни - від гнійних ускладнень та інфекцій (запалення легенів, порушення функції печінки, нирок і сепсису).

При опіках полум'ям знаходять сліди кіптяви на шкірі, обпалення волосся по краях опікової поверхні; якщо щільно прилягала одяг, то опіки можуть бути відсутні.

При опіках гарячою або киплячою водою переважають на шкірі бульбашки. Відсутня кіптява, волосся не ушкоджуються, розтікаючись під одягом, рідина викликає опіки у вигляді "язиків".

Більш складна і трудомістка експертиза виявленого під час пожежі трупа, коли доводиться вирішувати питання про прижиттєве або посмертне дії полум'я (людина померла від дії полум'я або підклали труп з метою приховування злочину).

52.3. Ознаки прижиттєвого дії полум'я при зовнішньому і внутрішньому дослідженні трупа

Ознаки прижиттєвого впливу полум'я при зовнішньому дослідженні трупа:

• неушкоджена (незакопчені) шкіра в місцях складок на обличчі, у зовнішнього кута ока - "гусячі лапки";
• відсутність кіптяви на рогівці і білкової оболонки ока;
• опіки різного ступеня на шкірі (від I до IV ст.);
• освіту прижиттєвих бульбашок на шкірі (II ступінь опіків), в міхурах знаходиться рідина з великим вмістом лейкоцитів, фібрину і загального білка (в 2 рази більше, ніж в посмертному міхурах).

ознаки прижиттєвого

дії полум'я при внутрішньомудослідженні трупа:

опіки слизової порожнини рота, глотки, гортані, трахеї;

наявність великої кількості кіптяви на слизовій дихальних шляхів і в альвеолах;

виявлення карбоксигемоглобіну (при вдиханні диму, який містить окис вуглецю, окис вуглецю з'єднується з гемоглобіном крові і порушується транспорт кисню, що веде до асфіксії); за життя утворюється 60% карбоксигемоглобіну, посмертно може утворюватися до 20% (посмертне проникнення окису вуглецю через шкіру);

виявлення частинок кіптяви в судинах внутрішніх органів;

ураження нирок - гострий пігментний нефроз.

При прижиттєвому дії полум'я через 2 години приєднуються розлади внутрішніх органів.

52.4. Посмертні ознаки дії полум'я при дослідженні трупа

Посмертні ознаки дії полум'я при зовнішньому дослідженні трупа:

• "Теплове задубіння м'язів" (оскільки м'язи згиначі розвинені сильніше розгиначів, труп приймає своєрідну позу, при якій верхні і нижні кінцівки зігнуті - "поза боксера", білки при значному термічному впливі втрачають вологу і скорочуються;
• рівномірний закапчивания шкіри обличчя;
• освіту посмертних бульбашок на шкірі (мало клітинних елементів крові і білка у вмісті пухирів);
• тріщини і розриви шкіри з рівними краями, гострими кінцями і нагадують різані рани, але відрізняються тим, що не захоплюють підшкірну жирову клітковину.

ознаки посмертного

дії полум'я при внутрішньому дослідженні трупа:

посмертна серповидная епідуральна (над твердою мозковою оболонкою) гематома (скупчення крові з утворенням порожнини), вона утворюється внаслідок зморщування і відшарування твердої мозкової оболонки від внутрішньої поверхні черепа, серповидної форми, прижиттєве крововилив має веретеноподібну форму; в посмертної гематоми між пакунками і внутрішньої поверхні черепа є простір, заповнений кров'ю тоді, як прижиттєвої гематоми тверда мозкова оболонка щільно прилягає до згортку;

посмертне освіту карбоксигемоглобина до 20%.

52.5. Лабораторні методи дослідження при дії високої температури

При дії високої температури застосовуються такі лабораторні методи дослідження: фотографування; метод безпосередньої мікроскопії; гістологічне дослідження шкіри (для визначення прижиттєвого впливу високої температури) і внутрішніх органів; порівняльно-анатомічний, коли знайдені фрагменти обвуглених кісток; емісійний спектральний аналіз, коли об'єктом експертизи є зола (повне спалення трупа), судово-хімічне дослідження (для виявлення карбоксигемоглобіну і алкоголю); судово-біологічне дослідження.

52.6. Питання, які вирішуються судово-медичною експертизою при дослідженні трупа в дії високої температури

1. Чи стали термічні опіки причиною смерті або вона наступила від інших причин?

2. Чим заподіяні опіки (полум'ям, розпеченими газами, гарячою рідиною і ін.)?

3. Чи перебував загиблий за життя в осередку пожежі або опіки з'явилися посмертними?

4. Чи є інші пошкодження, які не пов'язані з дією високої температури, яка їхня локалізація, характер, механізм, давність освіти?

5. використовував загиблий незадовго до настання смерті алкоголь?

Глава 53. Дія низької температури

53.1. Фактори, що впливають на охолодження організму

При дії низької температури виникає місцева і загальна реакція. Ступінь вираженості обох реакцій залежить від зовнішніх і внутрішніх факторів.

До зовнішніх факторів належать: температура навколишнього середовища (чим нижче температура, тим швидше йде охолодження), вологість, швидкість руху повітря.

До внутрішніх факторів належать: індивідуальні особливості організму, травма , Хвороби, виснаження, перевтома, наявність в організмі алкоголю та ін. Діти і люди похилого віку більш схильні до охолодження.

53.2. Загальне охолодження організму

Смерть від охолодження настає при температурі тіла + 22- +24 o C. Безпосередня причина смерті при охолодженні - параліч дихального центру.

Ознаки охолодження при зовнішньому дослідженні трупа:

• поза "зябнущего людини" (який замерзає людина намагається зберегти тепло, тому згинає руки в ліктьових суглобах, притискаючи їх до грудей, ноги підгинає до живота, згинаючи їх в колінних суглобах) у осіб, які перебувають у стані алкогольного сп'яніння, цієї пози може не бути;
• рожевий колір трупних плям (при дії низької температури відбувається розпушення поверхневого шару шкіри і кисень проникає в шкіру, надаючи трупним плямам рожевий відтінок за рахунок утворення оксигемоглобіну);
• ознаки ознобу "гусяча шкіра" (скорочення дрібних м'язів в області волосяних цибулин);
• втянутость яєчка в паховий канал (ознака Пупорева).

Ознаки охолодження при внутрішньому дослідженні трупа:

• повнокров'я м'яких тканин голови і точкові крововиливи в них;
• повнокров'я і набряк головного мозку;
• наявність "плям Вишневського" - крововиливи в слизовій оболонці шлунка в самому верхньому шарі складок, легко знімаються спинкою ножа або струменем води; округлої форми, можуть бути точковими або розмірами 0,5 х 0,5 см; бурого кольору з червоним відтінком від одиночних до множинних груп по ходу кровоносних судин; зустрічаються в 75-90% випадків, відсутні у новонароджених немовлят;
• зникнення глікогену (високомолекулярний полісахарид, побудований в основному з глюкози) з печінки, м'язи серця, скелетних м'язів.

При тривалому перебуванні трупа в умовах низької температури (нижче 0 o C) настає промерзання тканин поверхневе і глибоке. Промерзання тканини мозку призводить до збільшення його обсягу з подальшим растрескиванием кісток черепа і розбіжності швів, посмертному розриву шкіри, що помилково може бути прийнято за травму.

Лабораторні методи дослідження при охолодженні організму: гістологічне дослідження, біохімічне дослідження печінки, м'язи серця для визначення кількості глікогену; судово-хімічне дослідження для визначення кількості етилового спирту.

53.3. Місцева дія низької температури

Місцева дія низької температури призводить до відмороження. Відомі чотири ступені відмороження:

I ступінь - набряк і багряна забарвлення шкіри, загоєння на 5-8 день без наслідків, тільки може зберігатися підвищена чутливість до холоду;

II ступінь - утворення кров'яних бульбашок з набряком і запаленням, через 10-20 днів загоєння без утворення рубців, довго зберігається підвищена чутливість до холоду;

IIIстепень - некроз (омертвіння) м'яких тканин з розвитком прикордонного запалення, шкіра бліда, відторгнення ділянок некрозу, утворення рубців при загоєнні;

IV ступінь - некроз кісток і відторгнення відмерлих частин тіла (пальці кистей і стоп кінцівок).

53.4. Питання, які вирішуються судово-медичною експертизою при дослідженні трупа в разі дії низької температури

1. Чи було причиною смерті дію низької температури?

2. Що могло сприяти настанню смерті від охолодження (алкогольне сп'яніння, захворювання, травма та ін.)?

3. Як швидко наступила смерть від охолодження?

4. Яка давність настання смерті ?

5. Чи були на трупі механічні пошкодження, яка їхня локалізація, характер, механізм і давність їх утворення?

6. Чи перебував загиблий незадовго до настання смерті в стані алкогольного сп'яніння?

Глава 54. Ураження від дії електрики

54.1. Механізм дії електричного струму і умови дії електричного струму на організм

При судово-медичній експертизі частіше доводиться зустрічатися з ураженням технічного електрики в побуті і на виробництві, рідше з атмосферною електрикою.

Електричний струм надає електрохімічне, теплове, механічне дію.

Найбільш часта причина смерті при впливі електричного струму - больовий шок , Параліч дихального центру, фібриляція (повне несинхронно скорочення м'язових волокон шлуночків серця, що призводить до його зупинки).

Ураження електричним струмом (електротравма) становить 1-2,5% від всіх видів травми, але по смертельного результату займає одне з перших місць.

При дії електричного струму найбільше значення мають наступні характеристики струму: частота, напруга, сила струму.

Струм частотою 50 Гц і напругою 220 в, 380 в. здатний викликати смерть від електротравми. Постійний струм напругою 450 550 в. менш небезпечний. При силі струму 1000 mA. завжди можливий смертельний результат.

Значення має і тривалість зіткнення з провідником. Суха і товста шкіра чинить значний опір провідників. Тонка і волога шкіра, слизові оболонки, підвищене потовиділення краще проводять струм. Менш стійкі до дії електричного струму люди похилого віку і діти.

Токи високої напруги менш небезпечні і рідко призводять до смерті, так як між тілом і електродом виникає ефект спалаху - електрична дуга, і велика частина енергії перетворюється в теплову, викликаючи місцеві зміни - опіки.

Тривала дія електричного струму при силі струму 0,25 - 80 mA призводить до смерті.

Має значення шлях проходження струму через тіло людини. Якщо шлях електроструму проходить через головний мозок, серце, то майже завжди настає смерть.

54.2. Ознаки ураження електричним струмом при зовнішньому і внутрішньому дослідженні трупа

Садна, опіки за рахунок теплового дії можливо і обвуглювання тканин і утворення на кістках - "перлинних бус" (ущільнень) через розплавлення кісткової речовини і виходу фосфору і кальцію;

Наявність на шкірі електрометок - округлих або овальної форми утворень, блідо-жовтого або сіро-жовтого кольору, щільні на дотик з западає дном і валікообразнимі піднятими краями без запальної реакції;

Електрометкі можуть мати вигляд подряпин, саден, невеликих ран, омозолелостей, крововиливів під шкіру, мелкоточечних татуювань і ін. На поверхні і в глибині шкіри відкладення металу (заліза, свинцю, міді та ін.).

При внутрішньому дослідженні трупа при ураженні електричним струмом немає характерних змін, а знаходять ознаки швидко наступила смерті або общеасфіктіческіе ознаки: повнокров'я внутрішніх органів, темна рідка кров у порожнинах серця і великих судинах, множинні точкові крововиливи під зовнішніми оболонками органів, повнокров'я і набряк м'яких тканин голови .

З лабораторних методів дослідження при електротравми застосовуються: фотографування, метод безпосередньої мікроскопії, гістологічне дослідження, контактно-дифузійний метод і емісійний спектральний аналіз (для виявлення металу), судово-хімічне дослідження (для визначення наявності алкоголю).

54.3. Питання, які вирішуються судово-медичною експертизою в разі смерті від дії електричного струму

1. З'явилася чи електротравма причиною смерті або смерть наступила від іншої причини?

2. Яка частина тіла стикалася з провідником струму?

3. У якому положенні знаходився потерпілий при ураженні електричним струмом?

4. Які умови сприяли смерті від ураження електричним струмом?

5. Чи були на тілі будь-які інші пошкодження, яка їхня локалізація, характер, механізм і давність освіти?

6. Чи знаходився потерпілий в стані алкогольного сп'яніння?

Глава 55. Поразка атмосферною електрикою

Поразка атмосферною електрикою - блискавкою зустрічається порівняно рідко і, як правило, призводить до смерті потерпілого, але описані і несмертельних випадки ураження блискавкою.

Блискавка являє розряд атмосферної електрики дуже великої напруги - кілька мільйонів вольт і сили струму - сотень тисяч ампер, тривалість дії блискавки частки секунди.

При дії блискавки одяг часто буває обпечена і розірвана, металеві деталі одягу і взуття часто обпалює.

На шкірі трупа знаходять ушкодження у вигляді опіків різного ступеня, обпалення волосся і деревовидні фігури червоного або рожевого кольору - " фігури блискавки "(Різке розширення поверхневих судин шкіри і невеликі крововиливи по ходу судин). На трупі вони бліднуть і досить швидко зникають, як правило, до кінця першої доби.

Іноді бувають великі опіки шкіри, переломи кісток, розриви внутрішніх органів і ін.

Зміни при внутрішньому дослідженні трупа нагадують пошкодження при ураженні електрострумом.

Велике значення для вирішення питання про поразку блискавкою має огляд місця події, так як видно сліди дії блискавки у вигляді пожежі, пошкодження дерев, стовпів і ін.

Глава 56. Дія змін барометричного тиску

56.1. Дія підвищеного барометричного тиску

Найчастіше людина зустрічається з дією підвищеного барометричного тиску при глибоких підводних зануреннях. При швидкому зануренні у воду, при несправності газових дихальних апаратів організм людини піддається різким перепадам тиску. При значних перепадах між зовнішнім і внутрішнім (в тканинах, порожнинах організму) тиском виникає баротравми , Яка характеризується пошкодженням слухового апарату - розрив барабанної перетинки з крововиливом в зовнішній слуховий прохід і барабанну порожнину, ураження середнього і внутрішнього вуха; дихальної та кровоносної систем.

Збільшення обсягу повітря в легенях призводить до розриву дихальних шляхів (легких, бронхів), легеневою кровотечею. Просочування повітря в кровоносні судини призводить до розвитку газової емболії (закриття просвіту судини бульбашкою газу або повітря) судин головного мозку, легенів, серця. Спостерігаються розлади свідомості, дихання і кровообігу. У гострий період смерть настає від повітряної емболії судин головного мозку.

При різкому переході від підвищеного тиску до нормального тиску виникає декомпрессионниє порушення. В умовах підвищеного тиску відбувається розчинення газів, переважно азоту. При повільному зменшенні барометричного тиску, поступово звільняються гази з крові, тканин видаляються через дихальні шляхи.

При швидкому зниженні тиску різко вивільняються розчинені в крові і рідинах організму гази, утворюючи вільні газові бульбашки. Бульбашки з'являються в кровоносній руслі, викликаючи газову емболію: закриття просвіту судин головного мозку, легенів, серця і призводить до кесонної хвороби (декомпресійна хвороба). Виникає запаморочення, нудота, м'язові і суглобові болі, болі в грудях, животі, параліч кінцівок. Смерть настає від газової емболії судин головного мозку. При розтині трупа відзначається позитивна проба на повітряну емболію, мармуровість шкіри, підшкірна емфізема та інші зміни.

При кесонної хвороби, на відміну від баротравми

, Утворення газових бульбашок відбувається без пошкодження легенів.

56.2. Дія зниженого барометричного тиску

З впливом зниженого барометричного тиску людина зустрічається при роботі у високогірних районах, при польотах на різних літальних апаратах, космічних кораблях.

При поступовому переході людину в умови зниженого барометричного тиску розвивається стан, який називається гірська або висотна хвороба .

В основі висотної хвороби лежить зниження парціального тиску кисню в атмосферному і альвеолярному повітрі, що приводить до кисневого голодування тканин (гіпоксії). Порушуються функції дихання, кровообігу, нервової, м'язової, травної та видільної систем.

З'являється запаморочення, м'язова слабкість, кровотеча з носа і вух, синюшність особи, сонливість, затьмарення свідомості і втрата свідомості. Смерть настає від зупинки серцевої діяльності і дихання.

При судово-медичному дослідженні трупів осіб, які загинули від висотної хвороби характерні общеасфіктіческіе ознаки: рясні темно-фіолетові трупні плями , Синюшність шкірних покривів, крововиливи під зовнішні оболонки внутрішніх органів, рідкий стан крові і ін.

Глава 57. Дія радіації

57.1. променева хвороба

В результаті впливу на організм радіації виникає генералізований процес - променева хвороба. Залежно від величини променевого навантаження та часу впливу виділяють гостру і хронічну форми.

Радіаційні ураження зустрічаються у виробничих умовах, при проведенні науково-дослідних експериментів, в медичних установах при проведенні променевої терапії з порушенням лікувальних режимів.

Гостра променева хвороба

виникає при короткочасному опроміненні значних областей тіла іонізуючої радіацією, або при надходженні в організм радіоактивних речовин. Смерть при великій дозі опромінення настає від паралічу дихального центру.

При зовнішньому дослідженні трупа різке виснаження, множинні крововиливи в шкірі і слизових оболонках, розпушення ясен, некроз слизової оболонки порожнини рота.

При внутрішньому дослідженні: крововиливи в серозні оболонки, повнокров'я і набряк внутрішніх органів, дистрофічні зміни в органах, кістковий мозок втрачає свою консистенцію, легко видавлюється у вигляді кров'янистої рідини і вимивається з кісткових просторів.

Основними причинами смерті від гострої променевої хвороби гіпоплазія кровотворних органів з розвитком інфекційних ускладнень або масивні крововиливи у внутрішні органи.

Хронічна променева хвороба виникає при тривалому опроміненні малими дозами радіації, поступовим розвитком і тривалим хвилеподібним плином.

Смерть майже завжди настає від інфекційних ускладнень при явищах пригнічення функції кровотворних органів, виражені симптоми зниження захисних функцій організму, схильність до кровотеч.

57.2. Місцеві променеві ураження

Поняття умовне, так як завжди спостерігається відповідна реакція організму. На шкірі запалення, опіки, некроз. Є певна послідовність розвитку місцевого ураження: прихована фаза, запалення, набряк, утворення пухирів, некроз, які тривалий час незагойна виразка .

Результатом місцевих променевих уражень є нагноїтельниє процеси, іноді їх злоякісне переродження

Питання для самоперевіркі

1. Назвіть загальні і місцеві прояви впливу високої температури на організм людини.

2. Перерахуйте ознаки прижиттєвого дії полум'я при зовнішньому і внутрішньому дослідженні трупа.

3. Які ознаки посмертного дії полум'я?

4. Перерахуйте ознаки при зовнішньому і внутрішньому дослідженні трупа в разі смерті від охолодження.

5. Які ознаки знаходять при зовнішньому і внутрішньому дослідженні трупа в разі впливу технічного електрики?

6. Які ушкодження виникають від дії атмосферної електрики?

7. Перерахуйте ознаки, що виникають при підвищеному барометричному тиску.

8. Які зміни відбуваються в організмі людини при зниженому барометричному тиску?

9. Які зміни відбуваються у внутрішніх органах при гострої променевої хвороби?