1 Ржевська Н.К. 1 Руженков В.А. 1
1 ФГАОУ ВПО «Бєлгородський державний університет»
На основі літературних даних і результатів власного дослідження наводяться статі¬стіческіе дані про поширеність станів психомоторного збудження в психіатричній і загальномедичній практиці, що вимагають застосування заходів фізичного обмеження до пацієнтів для запобігання самоповреждений, забезпечення умов для проведення лікувальних маніпуляцій та уникнення травмування медичного персоналу. Встановлено, що стану психомоторного збудження, які тлумачаться лікарями-реаніматологами як «делірій», зустрічаються в відділеннях реанімації в 70-80% випадків, а у відділеннях неврології - в 10-25% випадків. При цьому регламентує застосування заходів фізичного обмеження нормативна документація до теперішнього часу не розроблена, і медичним працівникам доводиться грунтуватися на «здоровий глузд». Ізлага¬ются погляди лікарів-психіатрів, неврологів, реаніматологів на етичні та медичні аспекти заходів фізичного обмеження (при виникненні станів психомоторного збудження у пацієнтів) і можливість застосування замість них медикаментозної седації. Обговорюється необхідність кон¬сультаціі лікаря-психіатра всіх пацієнтів, до яких застосовуються заходи фізичного обмеження при виникненні станів психомоторного збудження в умовах соматичної лікарні.
неврологічне відділення
відділення реанімації та інтенсивної терапії
деонтологія
біомедична етика
соматичні захворювання
заходи фізичного обмеження
психомоторне збудження
гострі психічні розлади
1. Грінберг М.Л., Габінський Я.Л. Гострі психози в реанімаційному періоді лікування інфаркту міокарда // Кардиоваскулярная терапія і профілактика. - 2006. - Т. 5, № 7.- С. 50-55.
2. Делирий в реаниматологической практиці. Огляд літератури / К.А. Папуг, І.А. Савін, А.Ю. Лубнін та ін. // Анестезіологія і реаніматологія. - 2012 р - №4. - С. 19-28.
3. Ігнатьєв BH, Юдін Б.Г. Біоетика // Нова філософська енциклопедія. URL: http://iph.ras.ru/elib/0414.html (дата звернення: 10.03.2015).
4. Кузнецов В.Н. Невідкладна допомога в психіатрії // Швидка та невідкладна медична допомога / Под ред. І.С. Зозулі, І.С. Чекмана. - К .: Здоров'я, 2002. - С. 514-532.
5. Садикова Н.Б. 10000 рад медсестрі по догляду за хворими. - М .: Сучасний літератор, 1999. - 832с.
6. Смулевіч А.Б. Психічна патологія і ішемічна хвороба серця (до проблеми нозогеній) // Психічні розлади і серцево-судинна патологія / Под ред. А.Б. Смулевича, А.Л. Сиркіна. - М .: Лібріс, 1994. - С. 12-19.
7. Смулевіч А.Б., Тхостов А.Ш., Сиркін А.Л. і співавт. Клінічні і психологічні аспекти реакції на хворобу (до проблеми нозогеній) // Журнал неврології і псіхіат¬ріі їм С. С. Корсакова. - 1997. - Т. 97, № 2. - С. 4-9.
8. Шмаков А. Н., Кохно В. Н. Етичні та деонтологічні аспекти анестезіології та реаніматології. - Новосибірськ: Сібмедіздат, 2003. - 126 с.
9. Physical and pharmacological restraint of critically ill patients: clinical facts and ethical consid-erations / M. Nirmalan, PM Dark, P. Nightingale, J. Harris // British Journal of An¬aesthesia. - 2004. - Vol. 92, № 6. - P .: 789-792.
10. Wilson S., Cochran D. Clinical Guidelines for the use of physical restraints in the Intensive Care and High Dependency Units. - 2008. - URL: http://www.ggram.com/doc/nursing-home-restraint-guidelines.html (дата звернення: 05.04.2015).
Деонтологія (грец .: deon - «належне» і logos - «вчення; наука про належне») - розділ етики, в якому розглядаються проблеми боргу і взагалі належного - всього того, що висловлює вимоги моральності в формі розпоряджень (Словник з етики 2010 ). Біоетика розуміється як продовження і сучасна форма традиційної медичної етики. Основна її відмінність від останньої полягає в тому, що в прийнятті значущих і життєво важливих рішень беруть участь як лікар, так і пацієнт, відповідно тягар відповідальності розподіляється між обома. Більш того, у багатьох випадках у виробленні таких рішень бере участь і третя сторона [3]. Деонтологічний і біоетичні підходи особливо важливі в практиці клінічної психіатрії, у випадках, коли пацієнт в силу особливостей психічного стану відмовляється від надання йому допомоги в добровільному порядку при вирішенні питання про застосування заходів фізичного обмеження або реалізації примусових заходів медичного характеру відповідно до ухвали суду. Відповідно до п. 2 ст. 30 Закону РФ «Про психіатричну допомогу й гарантії прав громадян при її наданні»: «Заходи фізичного обмеження та ізоляції при недобровільної госпіталізації та перебування в медичній організації, яка надає психіатричну допомогу в стаціонарних умовах, застосовуються тільки в тих випадках, формах і на той період часу , коли, на думку лікаря-психіатра, іншими методами неможливо запобігти діям особи, яку госпіталізовано, що являють собою безпосередню небезпеку для неї або інших осіб, і здійснюються при постійному контролі едіцінскіх працівників. Про форми та час застосування заходів фізичного обмеження або ізоляції робиться запис у медичній документації ». Таким чином, відповідно до Закону заходи фізичного обмеження можуть застосовуватися до пацієнтів на етапі недобровільної госпіталізації в психіатричний стаціонар і в період перебування в ньому особи, яка страждає на психічний розлад; психічний розлад пацієнта повинно відповідати критерію «важке» (ст. 29 Закону) і обумовлювати його безпосередню небезпеку для себе або оточуючих (п. а ст. 29 Закону); має бути забезпечено постійне спостереження (контроль) медичних працівників.
У разі розвитку психомоторного збудження з ризиком фізичного насильства у пацієнта, що проходить стаціонарне лікування в добровільному порядку, рекомендується зробити його утримування з негайним введенням седативних лікарських засобів [4, 5].
У соматичної клініці, зокрема у відділенні неврології, відповідно до Наказу Міністерства охорони здоров'я РФ від 06.07.2009 № 389н (ред. Від 27.04.2011) «Про затвердження порядку надання медичної допомоги хворим з гострими порушеннями мозкового кровообігу» в «Стандарті оснащення блоку інтенсивної терапії і реанімації неврологічного відділення для хворих з гострими порушеннями мозкового кровообігу »п. 8 передбачені« Набори для м'якої фіксації кінцівок ». Однак регламент їх застосування, так само як і перелік станів, при яких повинні застосовуватися зазначені набори, відсутні.
Заходи фізичного обмеження також широко застосовуються у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії. При цьому деонтологические і етичні проблеми анестезіології та реаніматології розроблені недостатньо. Анестезіолог-реаніматолог, на відміну від лікарів інших спеціальностей, повинен виходити з пріоритету захисту не здоров'я, а життя хворого, і вже на цьому рівні важко відокремити етичні регулятори дій лікаря або медичної сестри від правових [8]. З точки зору авторів, багато «неналежні» дії анестезіолога-реаніматолога, що не підпадає під поняття злочину, проте неприйнятні з точки зору етики. В умовах відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ) пацієнт (зокрема, дитина) може прагнути видалити стороннє тіло (інтубаційну трубку, пов'язку, дренаж, зонд, електроди), змінити придане йому положення тіла (як правило, на антіфункціональное). В такому випадку персонал застосовує фіксацію хворого до повної неможливості його «неправильних» рухів. Автори відзначають, що такий варіант є агресивним і підштовхує хворого в бік пасивного опору, що неминуче погіршує прогноз, а для непідготовленого користувача виглядає жорстоким, що перекручує розуміння ситуації [8].
Пацієнти, що піддаються фіксації, найчастіше виявляють короткочасні стану широкого спектра психомоторного збудження. При цьому реаніматологіческіх трактування поняття, наприклад «делірій», є ширшою, ніж психіатрична, в результаті отримані дані, що делірій розвивається у 60-80% реанімаційних хворих [2]. Синоніми терміну «делірій» в реаниматологической практиці досить широкі: «гостра енцефалопатія», «гострий мозковий синдром», «гостра когнітивна недостатність», «оборотна деменція», «екзогенний психоз», «гостра церебральна недостатність», «токсична енцефалопатія», « метаболічна енцефалопатія »,« септическая енцефалопатія »,« алкогольний делірій »,« реанімаційний психоз »[2] і не відображають його справжню клінічну картину. Це входить в класифікаційні та термінологічні суперечності з уявленнями вітчизняної психіатричної школи, але реаніматологи використовують його для своєчасного виявлення порушеної свідомості у пацієнтів [2]. З нашої точки зору, в таких випадках доцільна консультація лікаря-психіатра, оскільки феноменологически подібні клінічні картини можуть ставитися до різних видів психічних реакцій (ендогенних, екзогенних, психогенним) і вимагати диференційованого підходу до терапії. Те ж саме стосується і кардіологічних відділень. Зокрема, при гострому інфаркті міокарда психічні розлади реєструються в 30-80% випадків [6, 7], в значній кількості випадків - психотичного рівня. Встановлено [1], що з віком збільшується частота гострих психозів: так, у віці 70-80 років у осіб жіночої статі ця цифра становить 8,1%, а у віковій категорії старше 80 років - уже 23,4%. Показник частоти розвитку гострих психозів у чоловіків змінюється в межах 2,4-5,7%, поступово підвищуються при переході до старшої вікової групи.
У своєму огляді [9], який ми частково цитуємо, автори вказують, що порушення або параноїдні стани, що викликають необхідність застосування седативних заходів, є частою проблемою у відділенні інтенсивної терапії, їх поширеність становить 15-40%. Прогнозується подальше зростання даної патології у літніх пацієнтів і пацієнтів з тяжкою патологією, які потребують медичного втручання. Наслідки психомоторного збудження у відділенні інтенсивної терапії є потенційно небезпечним для життя в результаті можливості самостійної екстубаціі, видалення катетерів та інших інвазивних пристосувань.
«Заходи фізичного обмеження у формі обгортання рук бавовняними бинтами у вигляді боксерських рукавичок, або нетугое прив'язування рук до ліжка так, щоб тулуб і ноги могли відносно вільно переміщатися, часто використовуються в багатьох європейських і північноамериканських відділеннях інтенсивної терапії. Вони викликають критику в Великобританії, так як викликають страждання пацієнтів, а також дискомфорт у найближчих родичів і медичного персоналу. Варто відзначити, що ці методи використовуються тільки під суворим наглядом медичного персоналу в випадках ауто- і гетероагрессіі пацієнта і неефективною фармакологічної седації.
Торкаючись етичних проблеми застосування заходів фізичного обмеження, автори стверджують, що для вирішення вибору між фізичним і фармакологічним обмеженням слід проаналізувати характер відповідних методів, їх зміст, наслідки для пацієнтів та інших осіб (родичів, медичного персоналу). Передбачається, що в основному стан пацієнта не дозволяє прийняти самостійне рішення і усвідомити необхідність застосування заходів фізичного обмеження як складової повноцінної медичної допомоги. Якщо пацієнт за своїм станом може усвідомлено зробити цей вибір, то етичних проблем не виникає, і побажання пацієнта обов'язково враховуються. Коли це рішення про утиску приймається лікуючим лікарем, то все одно на першому місці завжди стоять інтереси пацієнта ».
Фармакологічна купірування психомоторного збудження вважається «гуманніше» і «більш прийнятним» [9], а фізичне горе виглядає жорстоким і може викликати стрес для пацієнта або родичів. Ставлення найближчих родичів або широкої громадськості до використання фізичних обмежень пацієнтів в критичних станах не було вивчено. Таким чином, для задоволення законних вимог інтересів пацієнта необхідне проведення детального обговорення з родиною, особами, які здійснюють догляд, близькими друзями пацієнта, щоб з'ясувати і проаналізувати його внутрішні переконання і систему цінностей.
У Великобританії [10] заходи фізичного обмеження можуть застосовуватися до осіб старше 16 років, які перебувають в стані психомоторного збудження і становить небезпеку для себе або оточуючих, в маячних станах, які страждають на слабоумство (тобто психічними розладами, діагностика і лікування яких знаходяться в компетенції лікаря-психіатра). Фізичні обмеження не застосовуються у випадках, коли пацієнт критично ставиться до свого стану і свідомо відмовляється від подібних заходів, а також у випадках наявності фізичних травм у пацієнта, які можуть посилитися застосуванням фізичних обмежень.
Пацієнти, до яких застосовуються заходи фізичного обмеження, повинні бути недієздатним за визначенням. Стаття 6 Закону Mental Capacity Act (2005) про застосування заходів фізичного обмеження передбачає використання обмежувальних заходів тільки при необхідності запобігання можливого серйозного шкоди життю і здоров'ю. Використання обмежень має ґрунтуватися на принципах «поставити на служіння» і «не нашкодь».
У рекламі фіксуючих ременів (для психіатрії, хірургії, неврології і відділень інтенсивної терапії та реанімації) вказується, що ремені для кріплення кистей рук широкі і виготовляються з м'яких, але міцних матеріалів. Більшість ременів виконані з корд-капронової стропи з поролоновою прошарком. Сучасні ремені забезпечують безпеку хворих, так як їх поверхню дуже м'яка, завдяки чому у пацієнта не травмуються пов'язані ділянки тіла. Подібні ремені мають внутрішні поролонові накладки, які дозволяють залишити в петлі ременя невелику слабину, але при цьому у хворого не буде можливості звільнитися.
З метою верифікації частоти і біоетичних аспектів застосування заходів фізичного обмеження при наданні допомоги у відділеннях неврології і реанімації пацієнтам, які перебувають в стані психомоторного збудження, нами проведено в містах Білгород і Москва анонімне анкетування 42 лікарів (16 лікарів-неврологів і 26 лікарів-реаніматологів).
Більшість - 62,5% лікарів-неврологів відзначили, що стану психомоторного збудження в їх практиці зустрічаються у 10% пацієнтів, решта 37,5% спостерігали його більш ніж у 25%. При цьому 75% вважали за необхідне застосування заходів фізичного обмеження для 50% пацієнтів з ознаками психомоторного збудження, а 25% повідомили, що застосування таких заходів потрібно переважній більшості даного контингенту пацієнтів (70-100%).
Для фіксації пацієнта, що перебуває в стані психомоторного збудження, в неврологічному відділенні використовувалися підручні матеріали, так як спеціальні засоби і пристосування, з точки зору опитаних, не передбачені. Фіксацію пацієнтів здійснював безпосередньо середній медичний персонал. Записи в медичній карті стаціонарного хворого про факт застосування до нього заходів фізичного обмеження та їх тривалості робили епізодично 68,8% лікарів-неврологів, а 31,2% - завжди.
Більшість лікарів-неврологів - 62,5% ніколи не чули про нормативні документи, що регламентують застосування заходів фізичного обмеження при психомоторному збудженні в соматичної клініці, а 37,5% вважали, що в даній ситуації потрібно керуватися «здоровим глуздом». При цьому 87,5% лікарів-неврологів переконані, що в клінічній практиці можна уникнути застосування заходів фізичного обмеження як способу надання допомоги при психомоторному збудженні. У той же час 12,5% переконані, що від застосування фіксації порушених пацієнтів відмовлятися можна тільки в рідкісних випадках. Також важливість фіксації пацієнта, що перебуває в стані психомоторного збудження, для надання йому повноцінної допомоги 62,5% лікарів-неврологів оцінили в 8-10 балів за 10-бальною шкалою, а що залишилися 37,5% - в 5-7 балів.
Більшість - 75% лікарів-неврологів відзначали у пацієнтів різні ускладнення, викликані застосуванням заходів фізичного обмеження, і тільки 25% їх не фіксували. Оцінюючи реакцію пацієнтів на факт застосування до них заходів фізичного обмеження, 37,5% лікарів-неврологів охарактеризували її як нейтральну, стільки ж - як негативну і 25% не питали у пацієнтів про їхнє ставлення до фіксації.
Більшість - 65,4% лікарів анестезіологів-реаніматологів відзначили, що стан психомоторного збудження в їх практиці зустрічалося у 40% пацієнтів, решта 34,6% спостерігали його 50-80% випадків. При цьому 61,4% лікарів-реаніматологів повідомили, що застосування заходів фізичного обмеження потрібно переважній більшості даного контингенту пацієнтів (більше 70%), решта 36,8% вважали за необхідне застосування подібних заходів менш ніж у половини таких пацієнтів (20-40%) .
Для фіксації пацієнта, що перебуває в стані психомоторного збудження, в реанімаційному відділенні використовувалися спеціальні засоби у вигляді ременів-фіксаторів. Фіксацію пацієнтів здійснював безпосередньо середній медичний персонал, проте в окремих випадках в реалізації заходів фізичного обмеження брали участь і самі лікарі-реаніматологи. Записи в медичній карті стаціонарного хворого про факт застосування до нього заходів фізичного обмеження та їх тривалості 92,3% лікарів анестезіологів-реаніматологів робили епізодично, і лише 7,7% здійснювали їх завжди.
Більше половини - 69,2% лікарів-реаніматологів вважали, що при використанні фіксації пацієнтів в стані психомоторного збудження необхідно керуватися «здоровим глуздом» і «традиціями спеціальності», що залишилися 30,8% відзначили, що ніколи не чули про нормативні документи, що регламентують застосування заходів фізичного обмеження в соматичному стаціонарі. При цьому 46,2% переконані, що в клінічній практиці неможливо уникнути застосування заходів фізичного обмеження. Решта 53,8% відзначили, що в рідкісних випадках можна відмовитися від застосування фіксації порушених пацієнтів. У той же час важливість фіксації пацієнта, що перебуває в стані психомоторного збудження, для надання йому повноцінної допомоги 69,2% лікаря анестезіолога-реаніматолога оцінили в 9-10 балів за 10-бальною шкалою, а що залишилися 30,8% - в 7-8 балів.
Більшість - 73,1% лікарів-реаніматологів не спостерігалося у своїх пацієнтів будь-яких ускладнень, викликаних застосуванням заходів фізичного обмеження, і тільки 26,9% фіксували різні негативні наслідки. Оцінюючи реакцію пацієнтів на факт застосування до них заходів фізичного обмеження 53,8% лікарів-реаніматологів охарактеризували її як нейтральну, інші 46,2% лікарів не питали у пацієнтів про їхнє ставлення до фіксації.
Оскільки ні чинним законодавством, ні інструкціями МОЗ РФ заходи фізичного обмеження в соматичної клініці не регламентуються, то виходячи із Закону РФ «Про психіатричну допомогу й гарантії прав громадян при її наданні» при виникненні психотичних розладів в соматичної клініці (в тому числі в ВРІТ) необхідні консультація лікаря-психіатра і рішення про надання психіатричної допомоги в примусовому порядку (при наявності важкого психічного розладу, який обумовлює безпосередню небезпеку пацієнта для себе або оточуючих) і застосування заходів фізичного обмеження. При цьому не завжди можливо (в силу медичних протипоказань) призначення нейролептиків і транквілізаторів з метою усунення психотичних розладів. При виникненні алкогольного делірію фіксація може бути необхідною протягом кількох діб. Фактично, в такому випадку лікарів відділення реанімації повинен консультувати лікар-психіатр. Те ж стосується і неврологічного відділення, де спостерігаються пацієнти з гострим порушенням мозкового кровообігу, деменції.
список літератури
1. Грінберг М.Л., Габінський Я.Л. Гострі психози в реанімаційному періоді лікування інфаркту міокарда // Кардиоваскулярная терапія і профілактика. - 2006. - Т. 5, № 7.- С. 50-55.
2. Делирий в реаниматологической практиці. Огляд літератури / К.А. Папуг, І.А. Савін, А.Ю. Лубнін та ін. // Анестезіологія і реаніматологія. - 2012 р - №4. - С. 19-28.
3. Ігнатьєв BH, Юдін Б.Г. Біоетика // Нова філософська енциклопедія. URL: http://iph.ras.ru/elib/0414.html (дата звернення: 10.03.2015).
4. Кузнецов В.Н. Невідкладна допомога в психіатрії // Швидка та невідкладна медична допомога / Под ред. І.С. Зозулі, І.С. Чекмана. - К .: Здоров'я, 2002. - С. 514-532.
5. Садикова Н.Б. 10000 рад медсестрі по догляду за хворими. - М .: Сучасний літератор, 1999. - 832с.
6. Смулевіч А.Б. Психічна патологія і ішемічна хвороба серця (до проблеми нозогеній) // Психічні розлади і серцево-судинна патологія / Под ред. А.Б. Смулевича, А.Л. Сиркіна. - М .: Лібріс, 1994. - С. 12-19.
7. Смулевіч А.Б., Тхостов А.Ш., Сиркін А.Л. и співавт. Клінічні і психологічні аспекти реакції на хворобу (до проблеми нозогеній) // Журнал неврології і психіатрії ім С. С. Корсакова. - 1997. - Т. 97, № 2. - С. 4-9.
8. Шмаков А. Н., Кохно В. Н. Етичні та деонтологічні аспекти анестезіології та реаніматології. - Новосибірськ: Сібмедіздат, 2003. - 126 с.
9. Physical and pharmacological restraint of critically ill patients: clinical facts and ethical considerations / M. Nirmalan, PM Dark, P. Nightingale, J. Harris // British Journal of Anaesthesia. - 2004. - Vol. 92, № 6. - P .: 789-792.
10. Wilson S., Cochran D. Clinical Guidelines for the use of physical restraints in the Intensive Care and High Dependency Units. - 2008. - URL: http://www.ggram.com/doc/nursing-home-restraint-guidelines.html (дата звернення: 05.04.2015).
рецензенти
Ретюнський К.Ю., д.м.н., професор, завідувач кафедри психіатрії ГБО ВПО «Уральський державний медичний університет» Міністерства охорони здоров'я РФ, г. Екатеринбург;
Піддубний Н.В., д.ф.н., професор кафедри соціальної роботи та психології автономної некомерційної організації вищої професійної освіти «Білгородський університет кооперації, економіки і права», г. Белгород.
бібліографічна ПОСИЛАННЯ
Ржевська Н.К., Руженков В.А. Біоетичні АСПЕКТИ ЗАСТОСУВАННЯ заходів фізичного обмеження ПРИ НАДАННІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2015. - № 3 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=20228 (дата звернення: 14.07.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?
