Лазерна ХІРУРГІЯ - ЗА АБО ПРОТИ?
Багато хто вважає лазерну хірургію абсолютним благом, інші отзиваються вельми скептично - мовляв, самі доктора часто ходять в окулярах, будучи свого роду рекламою традиційних способів корекції зору.
Правда в тому що метод лазерної корекції зору дійсно дозволив багатьом забути про окуляри і лінзи, але він також має певні обмеження і ризики. Хоча в більшості випадків після операції пацієнт може жити звичайнісіньким життям, як і всі інші.
страхи
Часто можна почути що після операції не можна піднімати тяжкості, займатися спортом. Дійсно, протягом 2-х місяців після операції рекомендується утримуватися від серйозних фізичних навантажень, потім можна повернутися до тренувань. Інша справа - якщо у вас була сильна короткозорість, то піднімати тяжкості в будь-якому випадку не варто (через високий ризик відшарування сітківки), але точно так само не варто цього робити і без операції. Як правило, не радять робити операцію також тим, хто професійно займається контактними видами спорту (там, де запросто можна «отримати в око»).
Лікарі, в своїй масі теж консерватори і цілком природно, що серед тих, кого «окуляри повністю влаштовують», багато самих лікарів. Особливо з огляду на що після 45 років корекцію роблять рідко, оскільки на вихідні вади зору накладається стареча далекозорість, і навіть після операції уникнути використання очок вдається не завжди.
І ще про одне страху - багато опасаються, що в ході операції лазер може пошкодити сітківку. Насправді при корекції зору лазер фокусується перед сітківкою, тому побоювання ці безпідставні.
витоки
Вперше метод хірургічної корекції зору використовував японець Цутому Сато, що заклав в 1940-і роки основи радіальної кератотомии, пізніше розвиненої Святославом Федоровим. Суть методу полягає в нанесенні за допомогою скальпеля по периферії рогівки радіальних надрізів (насічок). При їх загоєнні рогівка ущільнюється, що дозволяє ефективно лікувати легку короткозорість (до 4-5 діоптрій) і астигматизм
У 1970-1980-і роки радіальної кератотомии зазнали сотні тисяч пацієнтів, в основному в СРСР і США. Зараз цей метод не застосовується через низьку передбачуваність результатів і високого ризику ускладнень: при великих фізичних навантаженнях або в результаті травми може статися розрив рогівки.
Що стосується лазерної хірургії, то перша ексімерлазерних операція (ФРК) на людину була проведена в 1985 році, Лазік впровадили в кінці 1980-х. Всього через операції коригувальні зір в світі пройшли від 20 до 30 мільйонів чоловік
Сучасні методи ексимерні корекції зору:
На діаграмі представлені переваги і недоліки основних методів лазерної корекції зору.
(Клікніть для збільшення)
1. Вплив на внутрішні шари рогівки (ця група методів складніше в реалізації, але комфортніше для пацієнта);
2. Найпоширеніший метод в світі-Лазік;
3. Верхній шар рогівки зрізається і відгинається в сторону;
4. Ексимерний лазер випаровує рогівку, коригуючи її форму;
5. Клаптик укладається на місце і розгладжується;
6. ФЕМТОЛАЗІК: більш прогресивний варіант звичайного Лазік;
7. Верхній шар рогівки відділяється фемтолазером;
8. СУПЕРЛАЗІК: вдосконалений варіант звичайного Лазік;
9. Форму рогівки розраховує комп'ютер за індивідуальною міркою пацієнта;
10. Вплив на зовнішній шар рогівки (ця група методів краще підходить для деяких пацієнтів, наприклад з тонкою рогівкою);
11. ФРК: найпростіший метод, родоначальник лазерної хірургії;
12. Ексимерний лазер випаровує зовнішні шари рогівки;
13. ЛАСЕК: вдосконалений варіант ФРК;
14. Шар епітеліальних клітин відділяється за допомогою розчину етилового спирту;
15. Ексимерний лазер випаровує зовнішні шари рогівки;
16. Клітини епітелію повертають на місце для прискорення загоєння;
17. ЕПІЛАЗІК (вдосконалений варіант ФРК;
18. Шар епітеліальних клітин відділяється механічно;
ТЕХНОЛОГІЯ лазерної корекції
При короткозорості або далекозорості фокусує здатності кришталика не вистачає для формування на сітківці чіткого зображення далеких чи близьких об'єктів. Вирішити проблему можна, змінивши кривизну рогівки. На цьому і заснований метод лазерної корекції зору.
Процедура лазерної корекції - це практично «вирізання» на поверхні ока свого роду незнімної контактної лінзи. Головний інструмент хірурга в цій операції - ексимерний газовий лазер.
Лазер генерує короткі наносекундні імпульси в ультрафіолетовому діапазоні, випаровуючи мікроділянки рогівки, майже не нагріваючи і не пошкоджуючи при цьому навколишні тканини. Сучасна рефракції лазерна хірургія - це, по суті, дві основні групи технологій: ФРК (РRК- photorefractive keratectomy, фоторефракціонная кератектомія) і Лазік (LASIK - від laser-assisted in situ keratomileusis, лазерний кератомілез). В операціях ФРК змінюють форму поверхневого шару рогівки, по другий - спочатку відокремлюють і відгинають в бік поверхневий шар товщиною 100-150 мікрон, а випаровують вже внутрішні шари рогівки. Для відділення клаптя використовують або механічний інструмент, мікрокератом (нагадує рубанок), або лазер, тільки працює в інфрачервоному діапазоні і генерує набагато коротші, імпульси.
Лазік набагато популярніше ФРК, тому що при цій методиці практично не пошкоджуються поверхневі клітини епітелію рогівки. Через це відновлення після операції проходить швидше, менш болісно і дає значно менше ускладнень (наприклад, помутніння рогівки). В цілому Лазік - це більш складна хірургія, але набагато менше проблем після операції.
Хоча ФРК-технологія останнім часом використовується відносно рідко, існують свідчення при яких вона незамінна. Наприклад, її можна використовувати для корекції початково тонкої рогівки, для якої Лазік протипоказаний. Товщина рогівки ока в найтоншої, центральної, зоні становить в середньому 550 мк. Для корекції однієї діоптрії потрібно випарувати шар тканини товщиною 10-13 мк. Якщо короткозорість, скажімо, 10 діоптрій, то виходить 100-30 мк плюс 150 мк клаптя, разом 250-280 мк. Якщо товщина рогівки менше середньої, що зустрічається досить часто, наприклад 450 мк, то незайманий шар рогівки матиме товщину менше 200 мк, а це загрожує кератоконусом (дуже неприємне захворювання, при якому ослаблена рогівка втрачає свої несучі здібності і спучується під дією внутрішньоочного тиску) . У разі ж застосування ФРК товщина рогівки залишиться в межах 320 мк, тобто при тонкої рогівці цей метод краще.
Цікаво, що в арабських країнах вибір технології теж визначається скоріше культурними уподобаннями. Відомо, що мусульмани з недовірою ставляться до будь-яких медичних процедур, пов'язаних з появою крові. А при мікрокератома, як механічної так і лазерної, очей піддається короткочасному впливу вакуумної присоски. Після цього на білках зазвичай залишаються червоні прожилки і плями, які швидко сходять. У ФРК мікрокератома не використовується, і подібних крововиливів немає, тому в арабських країнах переважна більшість операцій проводять по ФРК - технології ..
У країнах СНД також як і в США, частка ФРК незначна.
А якщо астигматизм?
Класична технологія Лазік розрахована на сферичну корекцію - кривизна «обробленої» рогівки скрізь однакова. Однак не всякий очей можна таким чином привести в норму - наприклад, при астигматизмі значення кривизни по осях розрізняються. Виробники контактних лінз і окулярів давно навчилися робити складні торичні лінзи з неоднаковою кривизною по осях, які компенсують цей недолік.
На початку 2000-х років з'явилися і відповідні операції Лазік (Лазік з хвильовим фронтом, або СуперЛАЗІК), також компенсують астигматизм. Відрізняється ця технологія від стандартної тим, що форму обробленої рогівки для кожного пацієнта треба підбирати індивідуально, тому вона і називається персоналізованої Лазік. Крім того персоналізована Лазік реально може поліпшити нічний зір, оскільки дрібні порушення оптики, які вона усуває, особливо помітні при слабкому освітленні.
МОЖЛИВІ УСКЛАДНЕННЯ ПІСЛЯ ФРК і Лазік.
У співвідношенні до кількості операцій
(Клікніть для збільшення)
1. Підвищення внутрішньоочного тиску (1/50). Підвищення тимчасове на тлі застосування стероїдних крапель. В такому випадку призначаються краплі, що знижують внутрішньоочний тиск.
2. Регрес (1/100). Найчастіше при міопії високого ступеня. Можлива повторна докоррекція через 3-6 місяців.
3. Поверхневе помутніння рогівки (1/300). У більшості випадків розсмоктується до першого року, не заважає зору.
4. Післяопераційний астигматизм (1/500). При неправильної фіксації мітки пацієнтом в ході операцій. Можливе зниження зору. Можлива повторна докоррекція через 3-6 місяців.
5. недокоррекція або гиперкоррекция (1/500). Пов'язані з індивідуальними особливостями будови тканини рогівки. Докоррекція можлива через 3-6 місяців після операції
6. Запалення рогівки - кератит, запалення всередині очі - увеїт (1/1000). При занесенні інфекції в порожнину кон'юнктиви в післяопераційному періоді або на тлі іншого інфекційного захворювання (грип, ГРЗ та т. П.), Або при загостренні хронічних процесів в організмі. Вимагає активного лікування. Можливе зниження зору.
7. Вростання епітелію під клапоть (1/2000). Призводить до астигматизму, зниження зору. Вимагає чистки ложа рогівки під клаптем.
8. Відшарування сітківки (1/2000). Результат дистрофічних змін периферії сітківки. Вимагає операції. Відшарування сітківки можливо в будь-які терміни після операції. Потрібен постійний контроль стану сітківки (один раз на рік) і лазерне зміцнення сітківки при необхідності.
9. Зміщення клаптя рогівки (1/10000). При механічному пошкодженні рогівки в ранньому післяопераційному періоді (не можна терти або чесати очей перші кілька днів!)
10. Індукований кератоконус (1/10000). Результат вродженої слабкості тканин рогівки. Змінюється конфігурація рогівки. Зір знижується. Потрібна пересадка рогівки.
МАЙБУТНІ ТЕХНОЛОГІЇ
За 25 років розвитку лазерної корекції зору цей метод вийшов на «рівень насичення», і чекати в цій галузі якихось проривів навряд чи слід. Але це не означає, що технологія не буде розвиватися, розвиток буде відбуватися, і перш за все за двома основними напрямками. По-перше - подальша автоматизація, зниження ролі людського фактора. По-друге - розширення кола пацієнтів за рахунок тих, кому раніше лазерна корекція допомогти не могла (великі діоптрії, складний астигматизм, проблемна рогівка і т. П.).
Більш висока автоматизація вимагає перш за все заміни мікрокератома на інфрачервоний фемтосекундний лазер. Він не відрізає шматок, а, фокусуючись на потрібній глибині рогівки, формує там безліч дрібних газових пухирців, що лежать в одній площині, і таким чином відшаровує його (процедура схожа на процес запису двошарового DVD лазером комп'ютерного приводу). Це дозволяє контролювати параметри клаптя з мікронною точністю і значно знижує, в порівнянні з механічним микрокератомом, ймовірність помилки. Лікар в такій операції виконує лише контролюючі і допоміжні функції, а всі критичні маніпуляції відбуваються під керівництвом комп'ютера. До речі, в США за допомогою фемтолазера виконується вже близько половини всіх операцій, але в нашій країні це поки екзотика. Треба сказати, що поки від фемтолазера очевидні переваги отримує перш за все лікар, а не пацієнт. У лікаря зменшується обсяг ручної роботи, а пацієнтові операція обходиться дорожче, оскільки фемтолазер дуже недешевий (апарат коштує приблизно півмільйона доларів), але фемтолазери швидко вдосконалюються, так що витіснення ними микрокератомов, мабуть, лише питання часу.
У застосуванні фемтолазеров медики пішли ще далі. Вже проводяться експериментальні операції, в яких і відділення клаптя, і модифікація форми рогівки виробляються одним і тим же фемтолазером. Багато фахівців вважають, що розвиток цієї технології призведе до того, що необхідність у відділенні клаптя взагалі відпаде і корекція буде проводитися в товщі рогівки. Формується ж при випаровуванні тканини газовий міхур можна видаляти, наприклад, через мікроскопічні проколи.
Говорячи про розширення кола пацієнтів, не можна не сказати про технологію пресбіопіческого Лазік, за допомогою якої коректують старечу далекозорість. Це дуже непросте завдання. З віком кришталик втрачає еластичність і здатність змінювати фокусування, тому літні люди, як правило, не дуже добре бачать на будь-якій відстані: як далеко, так і поблизу. Щоб виправити становище, зазвичай використовують біфокальні окуляри, скла яких представляють собою дві розділені по горизонталі лінзи. Хочеться читати - опускаєш очі і користуєшся нижніми лінзами, а якщо, наприклад, треба вести машину - дивишся на дорогу через верхні. При лазерної корекції хірургу доводиться створювати на рогівці якийсь аналог лінзи біфокальних очок. Поки ця методика не дуже добре відпрацьована і володіють нею далеко не всі офтальмологи.
ЦІНИ І КРАЇНИ
Вартість ексімерлазерних операцій для пацієнтів в різних країнах різна. Так, в США і багатьох країнах Західної Європи Лазік на двох очах обійдеться в середньому в 4000 доларів, а в Китаї, Індії та СНД - рази в три-чотири дешевше.
Лазерна ХІРУРГІЯ - ЗА АБО ПРОТИ?А якщо астигматизм?
