1 Жиленко В.Ю. 1 Свєшніков П.Г. 1 Єсін Д.Ю. 1 Медведчіков А.Є. 1 Буров Є.В. 1 Ярин Г.Ю. 1
1 ФГБУ «Новосибірський науково-дослідний інститут травматології і ортопедії ім. Я.Л. Цив'яна »МОЗ Росії
Актуальність проблеми лікування хворих з переломами кісток тазу визначається високими показниками летальності і виходу на інвалідність. Згідно з даними літератури, в структурі інвалідності, отриманої в результаті травм опорно-рухового апарату, пошкодження таза складають 25-55%. Дослідження останніх років свідчать, що традиційні консервативні методи лікування при важких ушкодженнях таза малоефективні. Якщо не відновлена правильна анатомічна структура тазового кільця, виникають нестабільність і розлади опорної і динамічної функцій, стійкий больовий синдром і ускладнення. Зарубіжні автори одноголосно визнають, що ранній остеосинтез кісток тазу призводить до відносно швидкого і успішного відновлення опорної, амортизаційної і рухової функцій тазового кільця, а також сприяє вирішенню непростих завдань по відновленню функції тазових органів. У зв'язку з цим розглядається одна з найбільш гострих проблем при пошкодженні тазового кільця - поєднане ушкодження кісток таза і нижніх сечовивідних шляхів. Метою дослідження стало вивчення послідовності відновлення кісток тазу і уретри після поєднаної травми. Як матеріал дослідження приводиться клінічний випадок п'ятиетапний, в тісній співпраці з урологами, оперативного лікування пацієнта після автодорожньої поєднаної травми. Обговорюється послідовність і результати відновлення цілісності тазового кільця і функції сечовивідних шляхів. Робиться висновок, що для кожного пацієнта етапність відновлення пошкодженого тазового кільця і тазових органів повинна бути індивідуальною, проте єдиними вимогами залишаються своєчасність надання допомоги та залучення профільних фахівців. Формулюється висновок про необхідність в перспективі розробки міждисциплінарних алгоритмів проведення багатоетапного лікування при поєднаних пошкодженнях в області таза.
травма кісток таза
травма уретри
поєднана травма
1. Stahel PF, Hammerberg EM History of pelvic fracture management: a review. World Journal of Emergency Surgery. 2016 року; 11:18. DOI: 10.1186 / s13017-016-0075-4.
2. Pereira GJC, Damasceno ER, Dinhane DI et al. Epidemiology of pelvic ring fractures and injuries. Revista Brasileira de Ortopedia. 2017; 52 (3): 260-269. DOI: 10.1016 / j.rboe.2017.05.012.
3. Baylis TV, Norris BL Pelvic fractures and the general surgeon. J. Curr Surg. 2004; 61: 30-35.
4. Hauschild O., Strohm PC, Culemann U. et al. Mortality in patients with pelvic fractures: results from the German pelvic injury register. J. Trauma. 2008; 64 (2): 449-455.
5. Cullinane DC, Schiller HJ, Zielinski MD et al. Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guidelines for hemorrhage in pelvic fracture - update and systematic review. J. Trauma. 2011 року; 71 (6): 1850-1868.
6. Halawi MJ Pelvic ring injuries: Surgical management and long-term outcomes. Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma. 2015; 7 (1): 1-6. DOI: 10.1016 / j.jcot.2015.08.001.
7. Eberbach H., Hohloch L., Feucht MJ et al. Operative versus conservative treatment of apophyseal avulsion fractures of the pelvis in the adolescents: a systematical review with meta-analysis of clinical outcome and return to sports. BMC Musculoskeletal Disorders. 2017; 18 (1): 162. DOI: 10.1186 / s12891-017-1527-z.
8. Grubor P., Krupic F., Biscevic M., Grubor M. Controversies in treatment of acetabular fracture. Medical Archives (Sarajevo, Bosnia and Herzegovina). 2015; 69 (1): 16-20 DOI: 10.5455 / medarh.2015.69.16-20.
9. Nathens AB, Jurkovich GJ, Rivara FP, Maier RV Effectiveness of state trauma systems in reducing injury-related mortality: a national evaluation. The Journal of Trauma. 2000; 48: 25-30.
10. Сівков А.В. Механізм пошкодження сечівника при травмі кісток тазу у чоловіків / А.В. Сівков [и др.] // Експериментальна і клінічна урологія. - 2012. - № 1. - С. 72-75.
11. Palmer JK, Benson GS, Corriere JN Jr. Diagnosis and initial management of urological injuries associated with 200 consecutive pelvic fractures. J. Urol. 1983; 130: 712-714.
12. Webster GD Perineal repair of membranous urethral stricture. Urol Clin North Am. 1989; 16: 303-312.
13. Coccolini F. et al. Pelvic trauma: WSES classification and guidelines. World Journal of Emergency Surgery. 2017; 12: 5. DOI: 10.1186 / s13017-017-0117-6.
14. Wong NC, Allard CB, Dason S. et al. Management of pelvic fracture-associated urethral injuries: A survey of Canadian urologists. Canadian Urological Association Journal. 2017; 11 (3-4): 74-78. DOI: 10.5489 / cuaj.4154.
15. Alfayez SM, Allimmia K., Alshammri A. et al. Urological injuries associated with pelvic fractures: A case report of a detached bone segment inside the bladder. International Journal of Surgery Case Reports. 2016 року; 28: 188-191. DOI: 10.1016 / j.ijscr.2016.09.054.
Протягом багатьох років травматизм знаходиться на верхніх рядках списку основних проблем сучасної медицини. Найбільш важкими наслідками травм є переломи кісток і розриви внутрішніх органів. Саме ці ушкодження лежать в основі високих показників летальності внаслідок травм і виходу на інвалідність [1]. Якщо проаналізувати статистику переломів всіх локалізацій з найбільш високими відсотками смертності і виходу на інвалідність, неважко помітити тенденцію до збільшення кількості важких травм таза. Згідно з даними літератури, в структурі інвалідності як результату травм опорно-рухового апарату частка пошкоджень таза становить 25-55% [2-4]. Більшість постраждалих з ушкодженнями таза та хворих з посттравматичними деформаціями тазового кільця - це люди працездатного віку, які є інвалідами першої та другої груп. У зв'язку з цим проблема має не тільки велику соціальну значимість, а й економічну складову.
На думку більшості дослідників, традиційні консервативні методи лікування при важких ушкодженнях таза малоефективні. Якщо не відновлена правильна анатомічна структура тазового кільця, виникають нестабільність і розлади опорної і динамічної функцій, стійкий больовий синдром і ускладнення [5]. Від 22% до 66,7% постраждалих надовго стають інвалідами. Це майже в 3 рази вище, ніж відсоток невдалих результатів у оперованих хворих [6; 7].
Таким чином, переважна більшість дослідників визнає необхідність оперативного лікування, причому в максимально короткі терміни після отримання пацієнтом травми. Визначаючи терміни хірургічного втручання, лікар, звичайно ж, враховує безліч факторів. Тут і тяжкість стану пацієнта, і характер травми - ізольовані травми зустрічаються рідко, частіше вони множинні або поєднані. З цієї причини не завжди вдається провести повноцінне оперативне втручання і відновити всі пошкоджені структури в найкоротший термін після травми. Зрозуміло, що після такого тривалого відрізка часу відновлення пошкоджених структур і органів за допомогою традиційних хірургічних методик стає скрутним. Безсумнівно, все це позначається на результатах лікування в цілому і остеосинтезу зокрема. Відсоток незадовільних результатів лікування при застарілих переломах кісток таза істотно зростає в порівнянні з наслідками лікування в свіжих випадках, перевищення може досягати 30-42% [8]. Навіть в спеціалізованих травматологічних відділеннях при проведенні хірургічного втручання з приводу ушкоджень таза відсоток незадовільних результатів лікування досягає 20-25% і істотно знизити його поки не вдається [4; 9].
Відновлення анатомії тазового кільця після поєднаної травми не може бути ізольованою завданням. Крім того, що ранній остеосинтез кісток тазу призводить до відносно швидкого і успішного відновлення опорної, амортизаційної і рухової функцій тазового кільця, він також сприяє вирішенню непростих завдань по відновленню функції тазових органів [9].
Однією з найбільш гострих проблем, що виникають при пошкодженні тазового кільця, є поєднане ушкодження кісток таза і нижніх сечовивідних шляхів. Оскільки пошкодження таза, як правило, множинні, в більшості клінічних випадків спостерігається виникнення кількох зон ураження. Ці травматичні зони можуть локалізуватися як в одному, так і в різних анатомічних відділах (переднє півкільце, заднє півкільце, вертлужная западина), і від їх локалізації і вираженості залежить наявність і ступінь пошкодження тазових органів. За статистикою, в 45% випадках всіх поєднаних травм таза страждає сечовидільна система. Причому в половині випадків органи отримують не тільки контузіонние пошкодження, а й порушується їх анатомічна цілісність. Так, за даними Сівкова А.В., розрив нирок відзначений в 8,3%, сечового міхура - в 25%, уретри і сечового міхура - в 4,2% випадків всіх ушкоджень органів сечовидільної системи [10]. За даними Palmer JK et al., Переломи кісток тазу поєднуються з пошкодженням уретри в 10% випадків [11]. Слід додати, що при травматичному пошкодженні уретри повний її розрив відзначений в 65% спостережень, частковий - у 35% [12].
Як і у випадках невдалих спроб консервативного відновлення цілісності тазового кільця, консервативне лікування хворих з поєднаними пошкодженнями органів таза дає велику кількість незадовільних результатів. Втім, варто відзначити і роль невдалих оперативних втручань при поєднаних пошкодженнях. У чималому ступені останній момент пов'язаний з відсутністю чіткого алгоритму обстеження і надання спільної кваліфікованої медичної допомоги урологами і травматологами цій групі пацієнтів [13]. Таким чином, при оперативному лікуванні поєднаних пошкоджень в області таза критично важливим слід вважати правильний вибір травматологами і урологами оперативної тактики, а також послідовності виконання урологічного і травматологічного етапів [10; 14; 15].
Мета дослідження: на клінічному прикладі вивчити послідовність відновлення цілісності тазового кільця і нижніх сечовивідних шляхів після поєднаної травми, і проаналізувати результати.
Матеріал і методи. Наводиться клінічний випадок п'ятиетапний, в тісній співпраці з урологами, оперативного лікування пацієнта після автодорожньої поєднаної травми.
Клінічний випадок. Хворий К., 41 рік. Був доставлений до приймального покою Новосибірського НІІТО 18.10.2015 р з поєднаною автодорожньої травмою. Зі слів пацієнта, травма отримана 16.10.2015 р на Алтаї. Там же надана первинна хірургічна допомога. Хворому було проведено ряд обстежень, зокрема рентгенографія, МСКТ і УЗД.
На рентгенограмах були виявлені рентгенологічні ознаки розриву лонного зчленування (диастаз - 56 мм), лівого крижово-клубового зчленування (ширина рентгенівської суглобової щілини до 13 мм) (рис. 1).
Мал. 1. Пацієнт К., наслідки поєднаної автодорожньої травми. Розрив лонного зчленування з розбіжністю фрагментів і зміщенням лівого тазового півкільця наперед і догори. Крайовий перелом внутрішнього відділу крила лівої клубової кістки, розрив лівого крижово-клубового зчленування. встановлено епіцістостоми
Також діагностовано: внутрішньосуглобової перелом дистального епіметафіза правої променевої кістки зі зміщенням кісткових фрагментів в променеву сторону і в тильному напрямі (права рука фіксована гіпсовою пов'язкою) і осколкові переломи кісток гомілки в середніх третинах диафизов зі зміщенням кісткових фрагментів назовні і вперед.
За даними МСКТ: стан після установки епіцістостоми, локальне скупчення рідини по зовнішньому контуру лівої нирки (34,9х14,5х19 мм), розрив крижово-клубового зчленування зліва. Розрив лонного зчленування з розбіжністю фрагментів на 25,3 мм і зміщенням лівого тазового півкільця наперед і догори. Крайовий перелом внутрішнього відділу крила лівої клубової кістки. Параоссальной м'які тканини і жирова клітковина на рівні лівого тазового півкільця набряклі, з наявністю скупчення рідини і бульбашок повітря. Дегенеративні зміни грудопоясничного відділу хребта. Двосторонній форамінальний стеноз на рівні L4-L5. Спондилоартроз 2 ступеня.
УЗД органів черевної порожнини та нирок: осередкове освіту по зовнішньому контуру лівої нирки, імовірно гематома, в іншому осередкової патології в досліджуваних органах, вільної рідини в черевній порожнині і заочеревинному просторі на момент дослідження в доступних локації ділянках достовірно не виявлено.
Після проведеного обстеження був виставлений клінічний діагноз: поєднана травма. Закритий осколковий внутрішньосуглобової перелом дистального метаепіфіза правої променевої кістки зі зміщенням фрагментів (AO / ASIF 23-C1.2). Посттравматическая нейропатія серединного і ліктьового нервів справа на рівні лучезапястного суглоба, без ознак повного випадання функції нервів. Розрив лонного і лівого крижово-клубового зчленування з вертикальним зміщенням лівої половини тазу (AO / ASIF 61-C1.2). Розрив заднього відділу уретри. Функціонуюча епіцістостоми. Забій обох нирок. Черевна гематома. Відкритий IIБ, за класифікацією А.В. Каплана і О.Н. Маркової (1975), осколковий перелом обох кісток лівої гомілки в середній третині зі зміщенням фрагментів (AO / ASIF 42-B2.3). Стан після первинної хірургічної обробки рани лівої гомілки від 16.10.2015 р Посттравматическая нейропатія большеберцового і малогомілкового нервів зліва на рівні середньо-нижній третині гомілки, без ознак повного випадання функції нервів. Множинні забої, садна м'яких тканин обличчя, голови, тулуба, кінцівок. Травматичний шок I ст. Постгеморагічна анемія середнього ступеня тяжкості.
23.10.2015 р хворому була виконана операція:
1. Остеосинтез перелому дистального метаепіфіза правої променевої кістки волярной пластиною з кутовою стабільністю гвинтів «Synthes».
2. Остеосинтез перелому лівої великогомілкової кістки блокується цвяхом «Synthes».
3. Фіксація лонного зчленування апаратом зовнішньої фіксації.
4. Фіксація лівого крижово-клубового зчленування канюлірованнимі гвинтами «Остеомед».
Так як під час оперативного втручання з області епіцістостоми рясно підтікала сеча, для виключення інфекційних ускладнень було прийнято рішення фіксувати лонное зчленування апаратом зовнішньої фіксації (рис. 2).
Мал. 2. Пацієнт К. Фіксація лонного зчленування апаратом зовнішньої фіксації. Фіксація лівого крижово-клубового зчленування канюлірованнимі гвинтами «Остеомед»
Після операції хворий пред'являв скарги на незначні болі в області оперативного втручання. Статки оцінювалися як задовільний. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Післяопераційні рани гоїлися первинним натягом. Больовий синдром був купейний.
В післяопераційному періоді пацієнту було проведено ряд досліджень, зокрема МСКТ і рентгенографія. За даними МСКТ від 27.10.2015 р .: стан після фіксації лівого крижово-клубового зчленування двома гвинтами; позавогнищевий фіксації лонного зчленування апаратом зовнішньої фіксації, стрижні проведені через гребені клубових кісток. Контрольна рентгенограма від 27.10.2015 р .: проведена фіксація кісток тазу апаратом зовнішньої фіксації. У гребені обох клубових кісток введені по 2 гвинти Шанца, які з'єднані металевими планками. Ліве крижово-клубових зчленування фіксоване двома гвинтами на рівні S1-S2 сегмента. Розбіжність лонного зчленування до 17 мм. У проекції дослідження дренажна трубка.
29.10.2015 р пацієнт був переведений у відділення відновного лікування.
Повторно пацієнт К. поступив в травматолого-ортопедичне відділення № 7 Новосибірського НІІТО 23.11.2015 р з клінічним діагнозом: наслідки поєднаної травми. Консолідує перелом дистального метаепіфіза правої променевої кістки в умовах металлоостеосинтеза пластиною з кутовою стабільністю гвинтів «Synthes» від 23.10.2015 р Посттравматическая нейропатія серединного і ліктьового нервів справа на рівні лучезапястного суглоба, без ознак повного випадання функції нервів. Застарілий розрив лонного зчленування в умовах фіксації апаратом зовнішньої фіксації від 23.10.2015 р зростаються розрив лівого крижово-клубового зчленування в умовах фіксації канюлірованнимі гвинтами «Остеомед» від 23.10.2015 р Посттравматическая облітерація заднього відділу уретри. Функціонуюча епіцістостоми. Консолідує перелом обох кісток лівої гомілки в середній третині в умовах металлоостеосинтеза блокується цвяхом «Synthes» від 23.10.2015 р гранулюван рана середньої третини лівої гомілки. Посттравматическая нейропатія большеберцового і малогомілкового нервів зліва на рівні середньо-нижній третині гомілки, без ознак повного випадання функції нервів.
24.11.2015 р була проведена операція:
1. Фіксація лонного зчленування пластиною з кутовою стабільністю гвинтів «Synthes».
2. Демонтаж апарату зовнішньої фіксації таза (рис. 3).
Мал. 3. Пацієнт К. Фіксація лонного зчленування пластиною з кутовою стабільністю гвинтів «Synthes». Апарат зовнішньої фіксації таза демонтований
27.11.2015 р пацієнт був переведений у відділення відновного лікування.
Втретє пацієнт поступово в нейрохірургічне відділення № 1 Новосібірського НІІТО 26.01.2016 р з клінічнім діагнозом: Наслідки поєднаної травми. Посттравматическая нейропатія большеберцового и малогомілкового Нервів зліва на Рівні середньо-Нижній третіні гомілкі, без ознака полного віпадання Функції Нервів. Консолідованій перелом дистального метаепіфіза правої променевої кісткі в условиях металлоостеосинтеза пластини з Кутового стабільністю гвинтів «Synthes» від 23.10.2015 р комбінована контрактура міжфаланговіх суглобів II пальця правої кісті. Зрощений розрив лівого крижово-клубового зчленування в умовах фіксації канюлірованнимі гвинтами «Остеомед» від 23.10.2015 р зрощений розрив лонного зчленування в умовах фіксації пластиною з кутовою стабільністю гвинтів «Synthes» від 24.11.2015 р Уповільнено консолідує перелом середньої третини діафіза лівої великогомілкової кістки в умовах металлоостеосинтеза блокується цвяхом «Synthes» від 23.10.2015 р Консолідований перелом середньої третини діафіза лівої малогомілкової кістки. Посттравматическая облітерація заднього відділу уретри від 16.10.2015 р Функціонуюча епіцістостоми. Хронічній цистит. Вторинний хронічний пієлонефрит, латентний перебіг. ХОЗЛ 1 ст., Неповна ремісія.
29.01.2016 р була проведена операція:
1. Ревізія, невроліз малогомілкової нерва на рівні середньої та верхньої третини лівої гомілки під нейрофизиологическим контролем.
2. резекційну остеотомія лівої малогомілкової кістки в середній третині. Ревізія області перелому лівої великогомілкової кістки з туннелизация по Беку і суперіостальної декортикацією по Жюде-Шелудко. Динамізація блокується цвяха лівої гомілки.
09.02.2016 р пацієнт був переведений в хірургічне відділення з клінічним діагнозом: посттравматичний облітерація заднього відділу уретри (розрив уретри від 16.10.2015 р). Функціонуюча епіцістостоми. Хронічній цистит. Вторинний хронічний пієлонефрит, латентний перебіг. Консолідований перелом дистального метаепіфіза правої променевої кістки в умовах металлоостеосинтеза пластиною з кутовою стабільністю гвинтів «Synthes» від 23.10.2015 р Комбінована контрактура міжфалангових суглобів II пальця правої кисті. Зрощений розрив лівого крижово-клубового зчленування в умовах фіксації канюлірованнимі гвинтами «Остеомед» від 23.10.2015 р зрощений розрив лонного зчленування в умовах фіксації пластиною з кутовою стабільністю гвинтів «Synthes» від 24.11.2015 р Уповільнено консолідує перелом середньої третини діафіза лівої великогомілкової кістки в умовах металлоостеосинтеза блокується цвяхом «Synthes» від 23.10.2015 р Консолідований перелом середньої третини діафіза лівої малогомілкової кістки. Посттравматическая нейропатія большеберцового і малогомілкового нервів зліва на рівні середньо-нижній третині гомілки, без ознак повного випадання функції нервів. У відновлювальному періоді при перетискання епіцістостоми довільне сечовипускання не відновлена. Госпіталізований у відділення хірургії для додаткового обстеження і вирішення питання про реконструкцію уретри.
10.02.2016 р була проведена анте- і ретроградна уретроцистографія і Уретроцистоскопия. За даними проведеного обстеження виявлено облітерація мембранозного відділу уретри з диастазом решт уретри 3 см, простатичний відділ уретри збережений, ситуація класифікована як дистракційний дефект мембранозного відділу уретри.
12.02.2016 р пацієнту була виконана операція: анастомотіческіе уретропластика (резекція уретри, бульбопростатіческій анастомоз).
Стан після операції оцінювалося як задовільний. Деривация сечі за допомогою епіцістостоми і уретрального катетера. Уретральний катетер видалений 26.02.2016 р
01.03.2016 р пацієнту була виконана мікційна цистоуретрографія. Анастомоз заможний, вільно проходимо, залишкової сечі немає. Порушення уродинаміки нижніх сечовивідних шляхів не виявлено, цистостома видалена.
Для проведення п'ятого етапу лікування 13.06.2017 р пацієнт поступив в травматолого-ортопедичне відділення № 7 з клінічним діагнозом: наслідки поєднаної травми. Консолідований перелом дистального метаепіфіза правої променевої кістки в умовах металлоостеосинтеза пластиною з кутовою стабільністю гвинтів «Synthes» від 23.10.2015 р зрощених розрив лівого крижово-клубового зчленування в умовах фіксації канюлірованнимі гвинтами «Остеомед» від 23.10.2015 р зрощених розрив лонного зчленування в умовах фіксації пластиною з кутовою стабільністю гвинтів «Synthes» від 24.11.2015 р Консолідований перелом середньої третини діафіза лівої великогомілкової кістки в умовах металлоостеосинтеза блокується цвяхом «Synthes від 23.10.2015 р Консолідований перелом середньої третини діафіза лівої малогомілкової кістки. Посттравматическая нейропатія большеберцового і малогомілкового нервів зліва на рівні середньо-нижній третині гомілки, стан після невроліз від 29.01.2016 р дистракційний дефект мембранозного відділу уретри (розрив уретри від 16.10.2015 р, анастомотіческіе уретропластика від 12.02.2016 р). На підставі скарг, анамнезу, клініко-рентгенологічної картини методом вибору було вирішено вважати оперативне лікування в плановому порядку.
14.06.2017 р була виконана операція: видалення металоконструкцій з лівої великогомілкової кістки. Одномоментно виконана контрольна ретроградна уретроцистографія з метою оцінки прохідності уретри. Порушення уродинаміки нижніх сечовивідних шляхів не виявлено. Клінічно пацієнт відзначає повне відновлення функції сечовиділення, скарг з боку сечовидільної системи не пред'являє.
Обговорення та результати
В результаті проведеного етапного лікування з приводу комбінованої і поєднаної травми були досягнуті позитивні результати. Спостерігається повне відновлення або істотне поліпшення функцій у всіх порушених травмою локалізаціях. Прогноз сприятливі.
В даний час хірургія таза розвивається як в питаннях тактики надання спеціалізованої медичної допомоги, так і в питаннях техніки оперативного втручання. Незважаючи на різноманітність консервативних і оперативних методик, проблему лікування пацієнтів з переломами кісток тазу і поєднаною травмою не можна вважати вирішеною. Порушення безперервності тазового кільця в поєднанні з ушкодженнями тазових органів вимагає особливих реконструктивних заходів, щоб уникнути інвалідизації хворого.
Наведений приклад показує, що для кожного пацієнта з поєднаною травмою відновлення цілісності тазового кільця має бути індивідуальним, так як в кожному конкретному випадку для остеосинтезу застосовують різні механічні конструкції, а поєднані ушкодження вносять свої корективи при визначенні етапності і обсягу лікування.
Однак єдиними вимогами залишаються своєчасність надання допомоги та залучення профільних фахівців, в описаному випадку - урологів.
Висновок. Таким чином, порушення безперервності тазового кільця вимагає особливих реконструктивних заходів, щоб домогтися відновлення цілісності тазового кільця і органів, пошкоджених при поєднаної травми. Тому для кожного пацієнта відновлення цілісності тазового кільця має бути індивідуальним, з залученням профільних фахівців, так як в кожному конкретному випадку для остеосинтезу застосовують різні механічні конструкції, а відновлення постраждалих органів вимагає особливої кваліфікації. Серйозна статистика ушкоджень нижніх сечовивідних шляхів у результаті травми таза говорить про необхідність розробки і впровадження в практику травматологів і урологів міждисциплінарного алгоритму діагностики та лікування при цих важких ускладненнях. Тільки своєчасність операції, правильна послідовність етапів і достатній обсяг діагностики на всьому протязі лікування дозволять уникнути інвалідизації хворого і повернути йому нормальну якість життя.
бібліографічна ПОСИЛАННЯ
Жиленко В.Ю., Свєшніков П.Г., Єсін Д.Ю., Медведчіков А.Е., Буров Є.В., Ярин Г.Ю. ДОСВІД ВІДНОВЛЕННЯ ЦІЛІСНОСТІ тазового кільця У ПАЦІЄНТА З ПОЄДНАНОЮ ТРАВМОЮ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2017. - № 5.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27112 (дата звернення: 17.07.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?
