З неепітеліальних пухлин частіше зустрічаються ліпоми. Пухлина може виходити з жирової тканини, розташованої в субмукозній або субсерозному шарах стінки товстої кишки. Вона, як правило, має чіткі межі, гладку поверхню, м'яку консистенцію і дольчатое будова.
Карциноїдної пухлини відносяться до числа рідкісних, повільно зростаючих новоутворень товстої кишки. Вони володіють вираженою схильністю до локального інвазивного поширенню, а нерідко і до віддаленого метастазування. Тому ці пухлини більш доцільно відносити до злоякісних новоутворень.
Лікування доброякісних пухлин товстої кишки. В даний час єдиним методом лікування доброякісних пухлин товстого кишечника вважається хірургічний - видалення поліпів. Найбільш поширеними способами видалення поліпів товстої кишки є:
- ендоскопічна поліпектомія з електрокоагуляції ніжки поліпа або підстави пухлини;
- видалення пухлини шляхом колотоміі або резекції товстої кишки черезочеревинним доступом. Кожен з перерахованих способів має свої спеціальні покази.
Злоякісні пухлини товстої кишки. З усіх злоякісних пухлин товстої кишки найбільш часто зустрічається рак. Серед усіх хворих із злоякісними різних відділів товстої кишки пухлинами на частку хворих на рак товстого кишечника доводиться 2-17%. Рак товстої кишки займає третє місце після раку шлунка і стравоходу. Дані про частоту ураження раком різних відділів товстої кишки представлені на мал.71.
Частота ураження раком
Залежно від зростання пухлини розрізняють дві форми раку. До першої, найбільш частою формою відносяться ракові пухлини, які виступають в просвіт кишки, - екзофітні, горбисті, що сидять на широкій основі. До іншій формі відносяться ракові пухлини товстої кишки, що поширюються в товщі кишкової стінки, - ендофітний. Прийнято розрізняти два різновиди цієї форми раку:
- виразкову пухлина, чітко обмежену від навколишньої слизової, з валікообразнимі, злегка піднятими краями, кільцеподібне охоплює кишку;
- пухлина, дифузно товщають стінку кишки, циркулярну, стенозуючий просвіт кишки.
Мікроскопічна класифікація форм раку товстої кишки утруднена через наявність перехідних, суміжних і змішаних форм. Тому за основу її беруться переважна гистоструктура пухлини і секреторна здатність її клітинних елементів. Найбільш поширені такі форми раку товстої кишки: аденокарцинома, слизовий (колоїдний) рак. малігнізованих карціноіди і дифузний рак.
За поширеністю пухлинного процесу розрізняють 4 стадії раку товстої кишки:
- I стадія - невелика обмежена пухлина, що локалізується в товщі слизової оболонки або підслизового шару кишкової стінки без метастазів в регіонарні лімфатичні вузли.
- II а стадія - пухлина великих розмірів, але займає не більше півкола стінки, яка не виходить за межі кишки і нс дає метастазів в регіонарні лімфатичні вузли.
- II б стадія - пухлина того ж або меншого діаметру з метастазами в регіонарні лімфатичні вузли.
- III а стадія - пухлина, яка займає більш півкола кишки, проростає всю її стінку або сусідню очеревину без метастазів в регіонарні лімфатичні вузли.
- III б стадія - пухлина будь-якого розміру при наявності множинних метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах.
- IV стадія - велика пухлина, що проростає в сусідні органи, з множинними метастазами в регіонарні лімфатичні вузли і віддаленими метастазами.
З огляду на те, що в даний час немає достатньо точного визначення розмірів пухлини для різних відділів тол стій кишки (не можна точно визначити категорію Т за Міжнародною класифікацією TNM) на II протиракових конгресі у Флоренції (1974) Міжнародна класифікація раку товстої кишки по системі TNM визнана непридатною для клінічного застосування.
Клінічна картина раку товстої кишки характеризується великим числом симптомів, які властиві і іншим патологічним процесам, локалізується в органах черевної порожнини і заочеревинного простору. Симптомів, специфічних тільки для раку товстої кишки, немає.
Проте, як показує клінічна практика, в патогенезі раку товстого кишечника можна виділити три форми перебігу цього захворювання:
- диспепсичні, яка виявляється розвитком диспепсичних розладів;
- анемічну, що супроводжується розвитком у хворого анемії, обумовленої хронічним внутрішньою кровотечею з пухлини кишки;
- обтурационную, обумовлену порушенням пасажу кишкового вмісту (ця форма може протікати як в хронічній, так і в гострій формі).
Зазвичай початковими проявами раку товстої кишки є диспепсичні розлади:
- відрижка, іноді смердюча;
- відраза до їжі, яку до захворювання хворий охоче брав;
- чергування запорів і проносів зі слизом.
Як вказував А.В.Мельніков, тривале існування «дискомфорту кишечника» або завзяте його протягом повинно змусити лікаря запідозрити наявність раку товстої кишки.
До числа постійних і щодо ранніх симптомів раку товстої кишки відносяться болю. На початку захворювання вони виражені не різко. У міру розвитку хвороби, особливо при виникненні її ускладнень, болі можуть мати смикає (при запальних явищах) або переймоподібний (при кишкової непрохідності) характер.
Багато хворих з пухлиною товстої кишки скаржаться на наявність домішки крові в калі. Цей симптом нерідко є єдиною ознакою пухлинного ураження товстої кишки, особливо її лівої половини.
Огляд хворого рідко дозволяє виявити наявність пухлини в товстій кишці. Лише при великих розмірах пухлини її вдається пальпувати через передню черевну стінку.
На клінічний перебіг хвороби помітний вплив робить локалізація пухлини. Так, при раку правої половини товстої кишки рідко і пізно розвиваються симптоми кишкової непрохідності, ніж при раку лівої половини. Це обумовлено великим діаметром і здатністю до великої розтяжності сліпої і висхідної ободової кишки, а також функціональною особливістю правої половини товстої кишки (в ній кишковий вміст знаходиться в більш рідкому стані). Для пухлин правої половини товстої кишки характерна наявність проносів, загальної слабкості, підвищеної температури і зниження маси тіла, анемії. Менший діаметр просвіту лівої половини товстої кишки, щільна консистенція калових мас, що знаходяться в ній, сприяють більш ранній появі симптомів кишкової непрохідності.
Рак товстої кишки нерідко призводить до розвитку серйозних і небезпечних для життя хворого ускладнень. До них відносяться:
- до ровотеченіе,
- кишкова непрохідність,
- перфорація стінки кишки в зоні розташування пухлини,
- запалення пухлини,
- прорастаніеопухолі товстої кишки в сусідні органи або навколишні кишку тканини.
У деяких випадках симптоми цих ускладнень є першими симптомами пухлинного процесу.
Діагностика раку товстої кишки грунтується на даних клінічної картини і підтверджується за допомогою спеціальних методів дослідження:
- рентгенологічного (іригоскопія, ирригография) і
- ендоскопічного (колоноскопія з біопсією)
дослідження товстої кишки. Ці дослідження дозволяють визначити розміри пухлини, її локалізацію і характер.
З огляду на здатність пухлини товстої кишки давати метастази у віддалені органи, серед яких на першому місці стоїть печінку, всім хворим на рак товстої кишки необхідно вьполнять ультразвукове дослідження печінки.
Лікування раку товстої кишки тільки хірургічне. Вибір виду оперативного втручання залежить від багатьох факторів, головними з яких слід вважати стадію розвитку пухлинного процесу, загальний стан хворого і місце локалізації пухлини в товстій кишці. При операбельною пухлини товстої кишки показано виконання радикального, а при неоперабельний - паліативного хірургічного втручання.
Радикальні операції полягають у видаленні сегмента кишки, що несе пухлина, в межах здорових тканин разом з брижі і розташованими в ній лімфатичними вузлами. Об'єм видаленої частини товстої кишки визначається місцем локалізації пухлинного процесу (ріс.72, а - е).
При розташуванні пухлини в сліпої і висхідної товстій кишці видаляють всю праву половину товстої кишки з частиною термінального відділу клубової кишки - правосторонньою геміколектомія (див. Ріс.72, а). При локалізації пухлини в печінковому вигині товстої кишки або в правій половині поперечної частини товстої кишки обсяг резекції кишки розширюється до середньої третини поперечної ободової кишки (див. Ріс.72, б). При раку середньої частини поперечної ободової кишки резецируют всю поперечну ободову кишку (див. Ріс.72, в). При раку лівої третини поперечної ободової кишки, селезінкової вигину товстої кишки, спадного відділу товстої кишки і верхньої частини сигмовидної кишки показано виконання лівосторонньої геміколектомії (див. Ріс.72, г). У випадках розташування пухлини в середньому відділі сигмовидної кишки може бути виконана резекція сигмовидної кишки (див. Ріс.72, д), а при раку дистального відділу сигмовидної кишки - резекція сигмовидної кишки і проксимального відділу прямої кишки (див. Ріс.72, е) .
Мал. 72. Обсяг операції при раку сліпої і висхідної (а), правого вигину (б), середньої третини поперечної (в), лівої третини поперечної, лівого вигину і низхідній (г) ободової кишки
Результат оперативного втручання на товстій кишці багато в чому залежить від загальної і спеціальної передопераційної підготовки хворого. Загальна підготовка полягає в нормалізації всіх видів обміну речовин хворого, в боротьбі з анемією і пухлинної інтоксикацією, а також у відновленні порушеної функції життєво важливих органів хворого (серця, легенів, печінки, нирок, наднирників).
Мал. 72 (продовження). Обсяг операції при раку середньої третини (д) і дистальної третини (е) сигмовидної кишки
Спеціальна підготовка спрямована на санацію кишечника і включає в себе заходи, що сприяють механічному очищенню кишечника від калових мас (клізми, проносні засоби), а також придушення життєдіяльності патогенної флори, яка в достатку знаходиться в товстому кишечнику. Схема спеціальної підготовки кишечника може бути представлена в наступному вигляді: за 5 днів до операції хворому призначаються бесшлаковая дієта з вмістом великої кількості білків і вітамінів і антисептики (трихопол, ентеросептол); за 2 дні до операції хворий починає приймати проносні засоби (вазелінове або касторову олію по 25-30 г 2 рази на день), а кишечник очищається клізмами вранці і ввечері; за 1-2 дні до операції призначають антибіотики (неоміцин, канаміцин по 0,5 г 4 рази на добу).
Паліативні операції виконуються при неоперабельном раку товстої кишки (IV стадія захворювання) і мають на меті позбавити хворого від ускладнень, що виникають в процесі розвитку пухлинного процесу. До цих операцій належать обхідні міжкишкові анастомози, що виконуються при непрохідності кишечника, і паліативні резекції сегмента товстої кишки, що містить розпадається і кровоточить пухлина.
Тактика хірурга при оперативному лікуванні ускладненого раку товстої кишки має ряд особливостей. Оскільки пухлинний процес, що розташовується в правих відділах товстої кишки, зважаючи на наявність в них рідкого кишкового вмісту і великого діаметра просвіту кишки рідко призводить до розвитку кишкової непрохідності, то, як при його операбельности, так і при неоперабельности, що виконуються хірургічні втручання закінчуються відновленням пасажу кишкового вмісту шляхом формування міжкишкових анастомозу. У разі локалізації пухлинного процесу в лівих відділах товстої кишки і розвитку кишкової непрохідності екстрено виконується хірургічне втручання завжди має закінчуватися створенням штучного ануса, оскільки одномоментна резекція кишки з пухлиною може ускладнитися недостатністю швів міжкишкових анастомозу, обумовленої вираженими патологічними змінами в проксимальних відділах кишечника (вище пухлини) і переповненням їх кишковим вмістом.
Якщо ви знайшли помилку, будь ласка, виділіть фрагмент тексту і натисніть Ctrl + Enter.
сторінки: 1 2 3 4
