Пошкодження і запалення слизової оболонки стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки виникають при різній патології. Поширеність цих станів зростає, так само як і ризик розвитку ускладнень. У статті наведено останні дані про використання різних груп препаратів, зокрема інгібіторів протонної помпи. Проаналізовано можливості застосування гастропротекторов, їх механізм дії і ефективність. Представлені результати досліджень нових препаратів і ребаміпіда. 
Мал. 1. Класифікація гастритів
Мал. 2. Біопсія при гастроскопії: локалізація і цілі проведення
Мал. 3. Інтерпретація результатів гастропанель
Мал. 4. Механізм дії препаратів, що застосовуються при запаленні слизової оболонки верхніх відділів шлунково-кишкового тракту
Мал. 5. Патологічні стани, при яких патогенетично виправдано і підтверджено результатами досліджень використання індукторів синтезу простагландинів
Мал. 6. Баланс у відновленні слизової оболонки шлунка
Запальні захворювання шлунка поділяють на гастрити і гастропатии. Термін «гастрит» використовують в основному для позначення запального процесу, пов'язаного з пошкодженням слизової оболонки. Гастропатія не має на увазі запалення. Однак ушкодження і регенерація епітеліальних клітин не завжди супроводжуються запаленням слизової оболонки. При цьому мінімальне пошкодження і регенерація епітеліальних клітин або відсутність ознак запалення відповідають поняттю «гастропатия». Через розбіжності в розумінні терміну помилки виникають частіше при ендоскопічної характеристиці гастриту. Останнє ж слово залишається за гістологічними ознаками.
Причини, природний плин захворювання і терапевтичні підходи різні для гастриту і гастропатии. Так, гастрит може бути аутоімунної етіології, можуть бути зумовлені інфекційними, результатом медикаментозного впливу, реакційгіперчутливості або стресу. Гастропатія провокується ендогенними або екзогенними подразниками, такими як біліарний рефлюкс, алкоголь, аспірин або нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), а також може бути результатом ішемії, стресу або хронічного процесу.
В реальній клінічній практиці термін «гастрит» ендоскопісти часто використовують для опису стану слизової оболонки шлунка, а саме візуальної гіперемії і набряклості. Тому для верифікації діагнозу необхідна біопсія.
Класифікація
На сьогоднішній день універсальної класифікації уражень шлунка не існує, хоча запропоновано безліч варіантів, наприклад Сіднейська класифікація або класифікація OLGA. Основними критеріями служать гістологічна картина, тривалість розвитку процесу, етіологія і патогенез [1-3].
Прогалини в розумінні причин розвитку захворювання, відмінності в номенклатурі і термінології припускають співіснування різних типів гастриту і гастропатии у одного пацієнта (рис. 1).
Більшість класифікацій виділяють гострий, короткочасний і довгостроковий хронічний процес. Різниця між гострим і хронічним варіантом полягає в типі запального процесу. Гострий гастрит характеризується нейтрофильной інфільтрацією, хронічний - змішаної мононуклеарной інфільтрацією з переважанням лімфоцитів, плазматичних клітин і макрофагів [4, 5].
діагностика
Біопсія слизової оболонки дозволяє розрізнити гострий гастрит, хронічний гастрит і гастропатию (рис. 2). Гістологічні знахідки різні. Зокрема, вони можуть як підтверджувати, так і спростовувати отриману раніше інформацію. Результати досліджень описової частини ендоскопії та даних біопсії демонструють невідповідність візуальної і гістологічної картини більш ніж в 57% випадків. Це зайвий раз доводить, що візуальні зміни - гіперемія, еритема, набряк, атрофія можуть бути не підтверджені гістологічно, а ряд захворювань протікає без візуальних змін слизової оболонки [6-11].
На жаль, в сучасній клінічній практиці доступність біопсії і гістологічного дослідження вкрай низька. Посильний внесок у діагностику вносять лабораторні дослідження (рис. 3). Так, при визначенні гастрину і пепсиногену, а також їх співвідношень можна запідозрити атрофію, яку згодом підтвердить гістологічне дослідження. Низький рівень пепсиногену I безпосередньо пов'язаний з кишковою метаплазією у 88% пацієнтів. Співвідношення песпіногенов I / II чітко корелює з метаплазією і атрофічним гастритом. Сучасні методи виявлення інфекції, викликаної Helicobacter pylori, антигенів бактерії в калі більш достовірні в порівнянні з експрес-діагностикою і уреазний тест. Все частіше зустрічається аутоімунне ураження шлунка, попередньо підтверджується наявністю антитіл до парієтальних клітинах шлунка і остаточно верифіковані гістологічних [12-17].
Підходи до лікування
За останні 20 років лікування ерозивних і запальних процесів, пептичних виразок шлунка змінилося. Це пов'язано з новим тлумаченням етіології пошкодження слизової оболонки шлунка. Лікування передбачає застосування:
антибактеріальних препаратів: амоксициліну, кларитроміцину, метронідазолу, тетрацикліну, ципрофлоксацину, левофлоксацину. Показані при виразках, асоційованих з хелікобактерної інфекцією;
антисекреторних препаратів: Н2-блокаторів, інгібіторів протонної помпи (ІПП). Є основою придушення секреції шлунка для загоєння виразкового дефекту. Проведення основної терапії не показано після виконання ерадикації H. pylori [18];
препаратів інших груп і гастропротекторов: антацидів, препаратів вісмуту, сукральфата. Продемонстрували ефективність в період, коли роль хелікобактерної інфекції ще не була встановлена. Надавали позитивну дію у більшості H. pylori-позитивних пацієнтів з виразковою хворобою. Ефективність цих препаратів при пошкодженнях, індукованих НПЗП, а також при ураженнях шлунка, не пов'язаних з НПЗП і H. pylori, не вивчена, тому вони не включені в стандарти лікування. Виняток становлять препарати вісмуту, є частиною терапії інфекції, викликаної H. pylori;
аналоги простагландинів (мізопростол). Ефективні в цілях профілактики НПЗП-індукованих виразок. Як засоби, що сприяють загоєнню, не вивчені;
стимулятори синтезу простагландинів (ребаміпід). Ефективні в загоєнні ерозивних і виразкових дефектів, при ураженні НПЗП слизової оболонки шлунка і кишечника, а також в комплексі з іншими препаратами при антигелікобактерної терапії. Ряд досліджень присвячений ефективності ребаміпіда при функціональних порушеннях.
Н2-блокатори
Блокатори Н2-рецепторів інгібують секрецію соляної кислоти в шлунку шляхом блокування в парієтальних клітинах рецепторів гістаміну. Такі препарати, як ранітидин і фамотидин, до сих пір використовуються в якості основної терапії пептичних виразок шлунка, в лікуванні гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) і диспепсії. Однак досягнення необхідного рівня придушення секреції соляної кислоти у Н2-блокаторів менш виражено, ніж у ІПП.
Н2-блокатори в адекватних дозах ефективні в інгібуванні шлункової секреції, профілактиці НПВПіндуцірованних виразок, загоєнні пептичних виразок. Раніше їх перевагою вважалося наявність ін'єкційних форм. Однак сучасні ІПП випускаються в такій же формі. При цьому ІПП показують кращі результати в загоєнні слизової оболонки як дуоденальної зони, так і шлунка. У пацієнтів з НПЗП-індукованих поразкою ІПП також ефективніше Н2-блокаторів [19-21].
Побічні ефекти Н2-блокаторів включають рідкісні важкі порушення, такі як ниркова і печінкова токсичність. Найбільш відомі гінекомастія і еректильна дисфункція були пов'язані в основному з прийомом циметидина. З появою ранитидина дана проблема була вирішена. Однак Н2-блокатори залишаються затребуваними в силу низької вартості і хорошого профілю безпеки. Крім того, в ряді випадків менше придушення секреції кислоти вважається перевагою. На початку лікування спостерігається виражений клінічний ефект, який з часом втрачається. Зменшення ефективності блокування пов'язане з компенсаторним посиленням інших шляхів синтезу соляної кислоти. З'являється потреба у збільшенні дози, що супроводжується зростанням числа побічних ефектів. Відміна препарату призводить до розвитку синдрому відміни і кислотного рикошету. Як наслідок - хвороба повертається в стадію загострення.
Інгібітори протонної помпи
Інгібітори протонної помпи (омепразол, езомепразол, лансопразол, декслансопразол, рабепразол, пантопразол) ефективно блокують секрецію соляної кислоти шляхом необоротного зв'язування і пригнічення Н + / К + АТФазного насоса на поверхневій мембрані парієтальних клітин (рис. 4).
Всі ІПП мають подібний рівень клінічної ефективності в досягненні інгібування секреції при наявності невеликих відмінностей, що демонструються різними препаратами в стандартних клінічних дозах. Наприклад, езомепразол більш ефективний при лікуванні езофагітов. Невелике розходження є між омепразолом швидкого вивільнення та лансопразолом і пантопразолом. Подвійна доза рекомендується при виразках великого розміру, але не потрібно при дуоденальних виразках. Проведено дослідження ефективності фіксованої дози комбінації езомепразола та ібупрофену з метою профілактики НПЗП-індукованих гастродуоденальних ушкоджень [22, 23].
Навпаки, відмінності в частоті загоєння між різними ІПП розглядалися в клінічних дослідженнях при езофагітах, але не вивчалися при виразкових ураженнях. У підсумку використовується підхід, заснований на клінічному досвіді. Якщо стандартна доза ІПП не приводить до поліпшення, її збільшують в два рази. Якщо і це не дає бажаного результату, пацієнта переводять на інший ІПП. Дані особливості пов'язують з індивідуальними властивостями ферментів системи цитохрому Р450 в печінці, через які здійснюється метаболізм більшості ІПП. Езомепразол або омепразол швидкого вивільнення може бути більш ефективним в порівнянні з іншим ІПП. Омепразол призначають перед сном або вечерею. Подібний режим прийому часто використовується при рефрактерних виразках [24].
Порівняння ефективності антисекреторних препаратів
У порівнянні з Н2-блокаторами ІПП найбільш ефективні і характеризуються більш тривалим пригніченням секреції. ІПП ефективніше в загоєнні шлункових і дуоденальних виразок, а також слизової оболонки шлунка. Н2-блокатори володіють меншим потенціалом інгібування секреції, вимагають більш тривалого періоду лікування. Частота загоєння виразок на тлі їх застосування порівнянна з такою при використанні ІПП для неускладнених виразок. Перевагою ІПП перед Н2-блокаторами є можливість використання в ерадикаційної терапії H. pylori і лікуванні гіперсекреторних станів, наприклад гастриноми і рефрактерних виразок [25, 26].
У кожному випадку лікування повинно бути адаптоване. Зниження секреції за допомогою Н2-блокаторів пов'язано з формуванням толерантності, часто спостерігається у осіб з низькою клінічною ефективністю лікування. Толерантність не характерна для ІПП, але їх ефективність залежить від метаболізму.
Управління з санітарного нагляду за якістю харчових продуктів і медикаментів США (Food and Drug Administration - FDA) і Європейське медичне агентство попереджають про ризик розвитку серцево-судинних ускладнень на тлі одночасного застосування цих ліків і ІПП з клопідогрелем та іншими препаратами кардіологічного профілю.
Нове про інгібітори протонної помпи
Про значимість проблеми ІПП нагадав Пітер Малфертейнер (Peter Malfertheiner) (завідувач відділенням гастроентерології, гепатології та інфекційних захворювань Університету імені Отто фон Геріке в Магдебурзі, Німеччина), що представив доповідь на Європейській гастронеделе в жовтні 2015 р Професор є одним із засновників і розробників стратегії терапії ІПП та антигелікобактерної терапії. За його словами, при тривалому застосуванні ІПП висока частота побічних ефектів.
На сьогоднішній день представлено 18 067 публікацій з проблематики ІПП, що відображають вартість лікування, ефективність препаратів і заклопотаність з приводу їх безпеки. Кандидатами для тривалої терапії є хворі ГЕРБ, пацієнти, що приймають нестероїдні протизапальні засоби або аспірин, а також пацієнти з функціональною диспепсією. Серед хворих ГЕРХ до 97% отримують ІПП як перший етап терапії. Проте ІПП не впливають на моторику і тонус верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, так само як і на зменшення запалення слизової оболонки. На думку П. Малфертейнера, вкрай важливо проводити точну діагностику наявності запалення, рефлюксу і функціональної диспепсії. Серйозну загрозу щодо розвитку побічної дії від тривалого прийому представляє безрецептурний відпуск ІПП.
На окрему увагу заслуговує синдром відміни ІПП. Дійсно, скасування Н2-блокаторів (ранітидин, фамотидин) приводила до синдрому рикошету і різкого зростання секреції соляної кислоти. При терапії ІПП присутній відстрочений синдром рикошету, тобто секреція соляної кислоти в шлунку зростає через 15 днів після припинення прийому препаратів. Симптоми диспепсії розвиваються після припинення прийому ІПП навіть у здорових добровольців. Механізм розвитку даного явища пояснюється просто. Блокування секреції соляної кислоти на рівні парієтальних клітин призводить до компенсаторного збільшення їх кількості. Загальна маса парієтальних клітин зростає, але блокуються вони повністю і незворотно. Поступове оновлення парієтальних клітин відбувається отсроченно [27-29].
У числі побічних ефектів тривалої терапії ІПП П. Малфертейнер назвав розвиток синдрому надлишкового бактеріального росту, фундальних поліпів шлунка, залізодефіцитної анемії, порушення всмоктування кальцію і резорбцію кісткової тканини, розвиток дефіциту вітаміну В12, магнію, збільшення ризику розвитку пневмонії і клострідіального коліту, а також зниження ефективності клопідогрелю [30].
антациди
Про здатність антацидів, яка містить гідроксиди алюмінію і магнію, пов'язувати соляну кислоту шлункового соку відомо давно. Ще в античні часи використовували багаті карбонатом кальцію подрібнені частини коралів.
Призначення антацидів з високою буферною ємністю сприяє загоєнню виразок. Це загоєння пов'язано не тільки з нейтралізацією соляної кислоти шлунка, але і з іншими факторами. Крім того, досліди на тваринах показали захисний ефект антацидів на слизову оболонку шлунка при хімічних пошкодженнях незалежно від їх буферних властивостей щодо кислоти.
Існує кілька гіпотез про механізм кіслотонезавісімого дії антацидів [31-33]:
- гідроксид алюмінію пов'язує чинники зростання і підсилює їх дію на виразку, можливо покращуючи доставку чинників зростання в пошкодженої слизової;
- антациди стимулюють ангіогенез в пошкодженій слизовій оболонці;
- антациди пов'язують жовчні кислоти, а також зменшують пептичну активність;
- важкі метали пригнічують H. pylori, але не призводять до ерадикації.
Залишається неясним, які з цих факторів є ключовими і призводять до загоєнню виразки.
Побічні ефекти антацидів залежать від якісного складу і тривалості застосування. Магній антациди можуть обумовлювати діарею і гіпермагніємію; вони значущі тільки у пацієнтів з нирковою недостатністю. Антациди можуть також містити натрій і приводити до перевантаження у ряду пацієнтів. Споживання великої кількості кальцію і абсорбіруемих лугів, частково карбонату кальцію, провокує гиперкальциемію, алкалоз і ниркові порушення, відомі як молочно-лужний синдром. Частина побічних ефектів нерідко пов'язана з абсорбцією і токсичністю алюмінію [34].
сукральфат
Сукральфат за своєю структурою є сульфатом полісахариду в комплексі з хлоридом алюмінію. Він запобігає гострим хімічні пошкодження слизової оболонки і сприяє загоєнню хронічних виразкових дефектів без її пошкодження кислотою або пепсином або значущим кислотним буфером. Як і алюминийсодержащие антациди, сукральфат стимулює ангіогенез і формування грануляційної тканини, швидше за все за рахунок зв'язування факторів зростання. Сукральфат також зв'язується з пошкодженої тканиною і тим самим сприяє поліпшенню доставки чинників зростання і зменшення доступу кислоти і пепсину [35].
Гідроксид алюмінію опосередковує частина ефектів сукральфата. Полісахарід за рахунок розподілу сульфгідрільніх груп спріяє зниженя оксидантного пошкодженню епітеліальніх клітін. Зв'язування діючої Речовини з основою віразкового дефекту спріяє підтрімці уровня рН вищє 3,5. Сукральфат пригнічує H. pylori і пригнічує шлункову секрецію у пацієнтів з дуоденальномувиразками. Однак даних про оцінку цього дії у H. pylori-позитивних і H. pylori -негативно пацієнтів немає [36].
Сукральфат має мінімальну кількість побічних ефектів, за винятком тих, які пов'язані з токсичністю алюмінію. Він може пов'язувати інші лікарські засоби, проте це дія мінімальна.
На тлі прийому сукральфату або рідких антацидів в дозі 120 ммоль протягом чотирьох тижнів значно підвищується рівень алюмінію в сироватці і сечі. Терапевтична доза сукральфату містить 0,8 г алюмінію. Він виводиться нирками і може призводити до розвитку нефротоксичності і анемії. Гідроксид алюмінію блокує всмоктування фосфатів в кишечнику, і на тлі двотижневої терапії може розвинутися значна гипофосфатемия. Сукральфат також пов'язує фосфати, і його поєднання з антацидами підсилює цей небажаний ефект.
препарати вісмуту
Деякі форми вісмуту використовувалися в лікуванні виразкової хвороби задовго до того, як стало відомо про роль H. pylori. Колоїдний вісмуту субцитрат, відомий також як вісмуту Трікалі діцітрат, і вісмуту субсалицилат використовуються в лікуванні інфекції, викликаної H. pylori [37].
Найбільш цікавим видається дію солей вісмуту в придушенні H. pylori. Вісмут неефективний при H. pylori -негативно виразках. Однак результати ряду досліджень, проведених до відкриття H. pylori, демонструють і інші ефекти препаратів вісмуту, що сприяють загоєнню виразкових дефектів [38, 39].
Вісмут не блокує і не нейтралізує соляну кислоту, блокує пептичну активність, але не секрецію пепсину. У краях виразки виявляються макрофаги, які найімовірніше і викликають загоєння виразок [40].
У товстому кишечнику солі вісмуту взаємодіють з сульфідами, утворюючи сульфід вісмуту, який забарвлює стілець [41].
Ефект препаратів вісмуту обумовлений формуванням захисної слизової плівки на поверхні тканин в комплексі з пошкодженими білками. Препарати колоїдного вісмуту за механізмом дії близькі до сукральфату. Вони надають місцеве вплив, утворюючи плівку, яка покриває виразку і оберігає її від впливу шлункового соку. Препарати вісмуту абсорбують пепсин, підвищують рівень ендогенних простагландинів, стимулюють утворення слизу.
Застосування препаратів вісмуту в складі ерадикаційної терапії дозволяє долати резистентність H. pylori до метронідазолу і кларитроміцину. Ефективність ерадикації значно підвищується. У ряді випадків (за різними даними - до 30%) ерадикація може здійснюватися тільки за рахунок препаратів вісмуту. Важливим моментом є повна відсутність штамів H. pylori, резистентних до солей вісмуту [42].
Препарати вісмуту небезпечні власне інтоксикацією вісмутом, спочатку пов'язаної з субгаллат вісмуту, використовуваним в високій дозі довго. Адсорбція вісмуту залежить від солі: колоїдний вісмуту субцитрат всмоктується краще, ніж субсалицилат або субнітрат. При тривалому прийомі можливий розвиток енцефалопатії внаслідок накопичення вісмуту в центральній нервовій системі. Крім того, через накопичення солей саліцилової кислоти саліцилати слід приймати з обережністю.
простагландини
Простагландини, особливо групи E і I, інгібують секрецію соляної кислоти за рахунок селективного зниження здатності парієтальних клітин до продукції цАМФ у відповідь на гістамін. Вони також підсилюють захисні властивості слизової оболонки [43].
Можливості відновлення виразкових дефектів безлічі простагландинів вивчаються. Тільки мизопростол зареєстрований FDA не для відновлення слизової оболонки, а для профілактики НПЗП-індукованих уражень. Пероральний мизопростол надає значний антисекреторний ефект, при тривалому застосуванні реєструється мінімум побічних ефектів [44].
Найбільш частими побічними ефектами є переймоподібні болі в животі і діарея. Вирішити проблему не представляється можливим, тому застосування простагландинів обмежується прихильністю лікуванню. Рекомендації пропонують відмова від застосування проносних на тлі прийому мізопростолу, поступове збільшення дози у міру переносимості. Важливо й те, що простагландин Е утеротопічен, разом або окремо від міфепрістона мизопростол здатний індукувати аборт. Мизопростол не рекомендований вагітним і годуючим жінкам [45].
Індуктори синтезу простагландинів
Ребаміпід був розроблений в Японії в 1989 р для лікування пептичних виразок. Механізм його дії відрізняється від такого антисекреторних препаратів. Ребаміпід надає загоює на виразки.
Індуктори синтезу - це речовини, які надають стимулюючий вплив на синтез простагландинів і глікопротеїнів в слизовій оболонці шлунка і кишечника, інгібуючі запальні цитокіни і хемокінів, а також активацію нейтрофілів в слизових оболонках.
У наукових роботах показано дію ребаміпіда на циклооксигеназу-2, рецептори простагландину Е, фактори росту, білки теплового шоку, оксид азоту, молекули адгезії, нейтрофіли. Ребаміпід сприяє поліпшенню кровопостачання слизової оболонки шлунка, активізує її бар'єрну функцію, посилює проліферацію і обмін епітеліальних клітин шлунка, надає гастропротектівной ефект при впливі на слизову оболонку НПЗП.
Ребаміпід вивчається досить давно. Особливий інтерес викликає ювілейна публікація, присвячена 15-річчю препарату і узагальнююча результати досліджень за цей період. При введенні в PubMed ключового слова rebamipide визначаються 183 статті за останні десять років і 72 статті за останні три роки. У нових роботах показані вплив ребаміпіда на циклооксигеназу-2, стимулювання синтезу простагландину Е2 і GI E2, факторів росту, адгезію молекул, H. pylori [46].
Ребаміпід має хорошу доказову базу (більше 15 рандомізованих досліджень за участю 965 пацієнтів), що підтверджує його переваги перед плацебо. Важливо, що ребаміпід достовірно відображають приріст ефективності в комбінації з ІПП [47].
В рамках однієї публікації неможливо розповісти про всі особливості цього унікального препарату, тому зупинимося на найбільш важливому, на наш погляд, його властивості - відновлення слизової оболонки шлунка.
Ребаміпід, сукральфат і мізопростол
У китайському порівняльному дослідженні ребаміпіда і сукральфата 453 пацієнта з ендоскопічно підтвердженим ерозивні гастритом отримували лікування протягом восьми тижнів. Ребаміпід продемонстрував більш сильне переважна вплив на запалення слизової оболонки при хронічному ерозивно гастриті в порівнянні з сукралфатом [48].
Цікаві результати корейського дослідження, в ході якого порівнювали ефективність ребаміпіда з такою мизопростола при НПЗП-пошкодженнях слизової оболонки протягом 12 тижнів. Пошкодження слизової оболонки шлунка оцінювали за результатами гастроскопії. Частота поширеності виразкових дефектів після лікування в групі ребаміпіда склала 4,5%, в групі мізопростолу - 4,4%. Тобто ефективність ребаміпіда при НПВПіндуцірованних виразках була еквівалентна такої мизопростола, але побічні явища були відсутні [49].
Ребаміпід і ерадикаційної терапії
У японському дослідженні вивчали ефективність ребаміпіда при загоєнні виразок шлунка після ерадикації H. pylori у 309 пацієнтів. Частота загоєння виразок в групі ребаміпіда була вище [50].
Ребаміпід також перешкоджає адгезії H. pylori, що статистично достовірно підвищує відсоток ерадикації. Від використання подвійного і потрійного терапії відмовилися через низьку ефективність. Додавання ж ребаміпіда значно підвищує відсоток ерадикації інфекції. При виділенні штамів з феноменом полірезистентності, стійких і до метронідазолу, до кларитроміцину, поєднання ребаміпіда і подвійний терапії може стати пріоритетним [51].
Ребаміпід і ендоскопічна підслизова резекція
Найбільш наочно потенціал ребаміпіда у відновленні слизової оболонки демонструють результати корейського дослідження, проведеного в п'яти клініках. У дослідженні брали участь 290 пацієнтів, яким виконували ендоскопічну подслизистую резекцію з приводу аденоми шлунка або раннього раку шлунка. Пацієнти отримували лікування протягом чотирьох тижнів після резекції. Комбінована терапія ребаміпід і ІПП служила незалежним прогностичним фактором для високої частоти загоєння виразок [52].
У японському дослідженні пацієнти отримували лікування протягом восьми тижнів після ендоскопічної підслизової резекції. У дослідженні оцінювали частку пацієнтів, у яких виразки гоїлися в рубцевої стадії. Повне лікування відзначалося у 54,8% пацієнтів групи ІПП і у 86,7% хворих групи комбінованої терапії з ребаміпід. Серед пацієнтів з важким атрофічним гастритом лікування зафіксовано у 30,0% в групі ІПП і 92,9% в групі комбінованої терапії з ребаміпід [53].
Значний інтерес представляють результати прямого порівняльного дослідження ребаміпіда і ІПП. 90 пацієнтів, які перенесли ендоскопічну подслизистую резекцію, були рандомізовані на дві групи - ІПП і ребаміпіда. В обох групах загоєння виразок було подібним: через два тижні в групі ІПП відповідний показник склав 27,2%, в групі ребаміпіда - 33,3%, через вісім тижнів - 90,9 і 93,3% відповідно. Автори зазначили, що лікування ребаміпід більш економічно і запобігає утворенню грануляцій. Так, через вісім тижнів частота грануляційних поразок після загоєння виразок була значно вище в групі ІПП - 13,6%. У групі ребаміпіда цей показник склав 0% (р = 0,01) [54].
Ребаміпід і НПЗП-ентеропатія
Що стосується запобігання ушкоджень слизової оболонки клубової кишки, ребаміпід характеризується більш високим ефектом в порівнянні з плацебо [55].
У дослідженні впливу ребаміпіда на інтенсивність НПЗП-пошкоджень тонкого кишечника 80 здорових добровольців отримували НПЗП. На тлі застосування ребаміпіда відзначалася тенденція до зниження середнього числа ушкоджень слизової оболонки - з 25 в контрольній групі до 8,9 в групі ребаміпіда [56].
Показано, що ребаміпід більш ефективно ингибировал пошкодження слизової оболонки шлунка, індуковані аспірином і клопідогрелем, порівняно з плацебо у здорових осіб [57].
Згідно з результатами ряду досліджень, проведених в останні роки, одним з препаратів, найбільш ефективних у відновленні слизової оболонки шлунка, верхніх відділів травної системи і тонкого кишечника, є ребаміпід. Його дія доведена при дефектах слизової оболонки різного генезу - ерозивних гастритах, виразковій хворобі, патології, викликаної прийомом нестероїдних протизапальних засобів (рис. 5).
З клінічної точки зору важливі порівняльні дослідження з уже наявними в арсеналі лікаря препаратами, такими як сукральфат, препарати вісмуту, мізопростол. Від інших гастропротекторов ребаміпід відрізняється явним клінічним перевагою і кращими показниками безпеки та переносимості, його побічні ефекти практично відсутні або порівняти з плацебо. Сказане дає підстави вважати ребаміпід препаратом вибору для відновлення слизової оболонки шлунка.
При лікуванні запальних процесів, локалізованих в верхніх відділах травної системи, а також кислотозалежних захворювань вкрай важливо пам'ятати про баланс між факторами ушкодження і факторами відновлення (рис. 6). Їх співвідношення на даний момент визначає результат і прогноз захворювання у конкретного пацієнта. Найчастіше, концентруючись на придушенні секреції соляної кислоти, ми забуваємо про відновлення слизової оболонки. Тим часом однією з основних терапевтичних завдань має стати саме зменшення запалення в власне слизовій оболонці і відновлення її пошкоджених елементів [58].
Висновки
Запальні процеси в шлунку можуть бути класифіковані як гастрит і гастропатия. Гастрит, як правило, поліетіологічен і супроводжується вираженими ознаками запалення. Біопсія слизової оболонки необхідна для диференціювання гострого і хронічного гастриту, хронічного гастриту і гастропатии, а також для підбору адекватної терапії. Біопсію з гістологічним дослідженням необхідно виконувати всім пацієнтам, яким показано проведення ендоскопічного дослідження.
З точки зору ефективності та швидкості настання ефекту доцільно застосування ІПП, більш безпечних в порівнянні з Н2-блокаторами. Однак антисекреторна терапія в світлі нових даних не повинна бути тривалою. Її слід призначати короткими курсами відповідно до показань.
У комплексній терапії запальних захворювань верхніх відділів шлунково-кишкового тракту доцільно використовувати індуктори синтезу простагландинів з протектівнимі і репаративні властивості. Препаратом вибору є ребаміпід.
