Травми придаткових пазух носа

1. Загальні відомості
2. причини
3. патогенез
4. Класифікація
5. Симптоми травм ППН
6. ускладнення
7. діагностика
8. Лікування травм ППН
9. Прогноз і профілактика

Травми придаткових пазух носа - це переломи стінок одного або декількох параназальних синусів з виникненням косметичного дефекту і функціональних порушень. Основні симптоми: гостра локальний біль, виражений набряк тканин, підшкірні гематоми або рани, носові кровотечі, деформація зовнішнього носа і «провалювання» тканин в зоні проекції пазух. Постановка діагнозу проводиться на основі даних анамнезу, результатів фізикального обстеження, рентгенографії, магнітно-резонансної та комп'ютерної томографії. Основний метод лікування - хірургічний, що має на увазі реконструкцію синусів.

Загальні відомості

Травми придаткових пазух носа - найбільш поширений варіант ушкоджень ЛОР-органів. Згідно з даними різних джерел, вони становлять від 45 до 55% серед всіх травм у отоларингології . Найчастіше спостерігається травматичне ураження лобової пазухи - близько 60% від загального числа випадків.

Статистично частіше травми навколоносових синусів зустрічаються у чоловіків. Середній вік пацієнтів коливається в межах 20-35 років. Бактеріальні ускладнення розвиваються переважно на тлі відкритих, комбінованих пошкоджень. Більш ніж в 70% випадків внутрішньочерепні гнійні процеси формуються після травм фронтальної пазухи.

Травми придаткових пазух носа

причини

Пошкодження навколоносових синусів можуть мати різне походження. У сучасній травматології з урахуванням умов, в яких була отримана травма, виділяють кілька етіопатогенетичних груп. До їх списку входять наступні травматичні ураження:

• Побутові. До них відносяться випадкові падіння з висоти власного зросту, падіння при епілептичних нападах, в стані алкогольної або наркотичної інтоксикації, травми кримінального характеру.
• Спортивні. Пошкодження параназальних пазух часто спостерігаються у професійних боксерів, майстрів різних видів єдиноборств.
• Дорожньо-транспортні. Сюди входять комбіновані травми, які характеризуються порушенням структурної цілісності всього лицьового скелета і, як результат, навколоносових пазух.
• Виробничі. Це травми, пов'язані з недотриманням правил техніки безпеки або техногенними катастрофами.
• Військові. Порушення цілісності стінок синусів може бути обумовлено вогнепальними або осколковими пораненнями, ударною хвилею при сильному вибуху.

патогенез

Травми навколоносових пазух типу 1 по Gruss виникають після прямого удару по спинці носа, який зміщує носові кістки і серединні стінки орбіти в міжорбітального простір. При цьому фронтальний відросток верхньої щелепи зміщується назад і в сторону, утворюючи 1-2 уламка. Травми 2 типу формуються при ударі по кістково-хрящової частини носа і центральній області особи. Вони доповнюються деструкцією перпендикулярної пластинки, сошника і чотирикутного хряща, що призводить до сідлоподібної деформації зовнішнього носа.

Переломи 3-го типу є супутнім явищем при важких переломах лобової кістки, очниці, верхньої або нижньої щелепи. 4 тип характеризується поєднаними переломами виличні кісток і верхньої щелепи, внаслідок чого нижня стінки орбіти зміщується вниз. Травми 5-го типу - це відкриті ушкодження, при яких відбувається велике руйнування кісткової тканини і її часткова втрата через шкірні дефекти.

Класифікація

Грунтуючись на механізмі отримання травми і характер ранить предмета, все травматичні ушкодження параназальних синусів можна розділити на два варіанти:

• Відкриті. При них порушується цілісність шкірних покривів, в результаті чого утворюються краю, стінки і дно рани. В ролі останнього найчастіше виступає одна з стінок синуса.
• Закриті. Характеризуються переломом кісток без розриву покриває їх шкіри.

Відповідно до класифікації по Gruss JS, виділяють п'ять клінічних типів ушкоджень придаткових пазух носа:

• Тип 1. Ізольоване пошкодження носо-очноямкову-решітчастого комплексу.
• Тип 2. Переломи вищезгаданої анатомічної структури у поєднанні з травмами верхніх щелеп. На основі локалізації переломів виділяють 3 підтипи: центральний, центральний і правий або лівий боковий, центральний і двосторонній.
• Тип 3. Масивна травматичне ушкодження кісткового комплексу. Може комбінуватися з черепно-мозковими травмами (Підтип А) або переломами ФОР-1, ФОР-2 (підтип Б).
• Тип 4. Переломи стінок пазух з дистопією і деформацією поголені. Має два підтипу: з очі-глазничная зміщенням (варіант А) і з очноямкової дистопією (варіант Б).
• Тип 5. Травми пазух, які супроводжуються втратою кісткової тканини.

КТ ППН. Геморагічне вміст (червона стрілка) в лівій в / щелепної пазухи, перелом (синя стрілка) латеральної її стінки.

Симптоми травм ППН

Поєднані пошкодження навколоносових пазух майже завжди супроводжуються струсом головного мозку . Клінічно це проявляється розлитим головним болем, дзвоном у вухах, запамороченням, нудотою, блювотою або втратою свідомості, рясним носовою кровотечею . Останнє вимагає негайного проведення передньої або задньої тампонади носа . Важкі відкриті травми характеризуються розривом шкіри, вистоянія з рани кісткових уламків і візуалізацією порожнин синусів, швидко заповнюються кров'ю.

Ізольовані закриті переломи стінок передньої або гайморової пазухи можуть спостерігатися і без супутнього струсу. Їх основними симптомами є ниючий біль в місці удару, яка посилюється при торканні, яскраво виражений місцевий набряк, порушення носового дихання, підшкірні крововиливи і мізерні кров'янисті виділення з носа.

Загальний стан пацієнта залишається задовільним. Через деякий час набряклість тканин зменшується, візуалізуються зовнішні дефекти - поглиблення на обличчі, що відповідають западению передньої стінки лобової або верхньощелепної пазухи. У перші 24 години температура тіла може підвищуватися до субфебрильних цифр, потім при відсутності бактеріальних ускладнень - повертатися до нормальних показників.

ускладнення

Всі можливі ускладнення поділяються на дві групи: гнійні і негнійний. Найбільш поширена перша група, а саме - гнійно-поліпозні запалення лобової і гратчастої пазухи. Досить часто зустрічаються гайморити і сфеноїдити . Рідше розвиваються гнійні пахіменінгіта, епідуральні і субдуральні абсцеси, викликані травмами фронтального синуса. Також може спостерігатися остеомієліт кісток лицьового черепа і гострі гнійні ураження шкіри в області травми - бешихове запалення , фурункули , Підшкірна емпієма.

Основна причина всіх цих ускладнень - відсутність сучасної антибактеріальної терапії. До негнійний наслідків травм відносяться стійка назальная ликворея, клапанна пневмоцефалія і схильність до регулярних кровотеч з носа.

діагностика

Подібні травми діагностуються без особливих складнощів. У переважній більшості випадків для постановки діагнозу досить об'єктивного огляду, анамнестичних відомостей і результатів рентгенографії . При повному обстеженні, необхідному для точного визначення характеру травми і можливих ускладнень, використовується:

• Опитування пацієнта. Найважливішу роль відіграє визначення умов і механізму отримання травми. Також уточнюються первинні симптоми, наявність епізодів втрати свідомості, характер носових виділень.
• Фізикальний огляд. При зовнішньому огляді травматолог або отоларинголог визначає вираженість місцевого набряку, наявність відкритих ран або кісткової деформації. Проведення пальпації, як правило, неможливо через сильний больового синдрому. При наявності глибоких ран в зонах проекції пазух здійснюється їх зондування з метою вивчення глибини ранового каналу і структурної цілісності інших стінок порожнини синуса.
• передня риноскопія . Дозволяє оцінити вираженість набряку слизових оболонок носової порожнини і загальну деформацію носових ходів, знайти ділянки розривів, джерела кровотечі.
• Рутинні лабораторні аналізи. На тлі травм в загальному аналізі крові може виникати незначне підвищення рівня лейкоцитів і збільшення ШОЕ. Розвиток інфекційних ускладнень супроводжується високим нейтрофільним лейкоцитозом і ШОЕ вище 15-20 мм / год. При відкритих травмах і масивних крововтратах визначаються ознаки постгеморагічної анемії - зниження рівня гемоглобіну та еритроцитів.
• Рентгенографія навколоносових пазух . Показана при першій-ліпшій нагоді травм придаткових синусів носа. Дозволяє візуалізувати порушення структурної цілісності кісток, утворення кісткових уламків, їх розміри і характер зміщення, формування гематом , Заповнення порожнин пазух кров'ю, наявність сторонніх тіл. При недостатній інформативності рентгенограми або підозрі на пошкодження внутрішньомозкових структур використовується КТ і МРТ .
• Комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія. проведення КТ лицьового скелета дозволяє деталізувати виявлені зміни, виявити мінімальні скупчення крові в пазухах і маленькі кісткові фрагменти, ідентифікувати емфізему орбіти і Пневмоцефалія. МРТ головного мозку з контрастним посиленням використовується для діагностики супутніх ушкоджень головного мозку і розривів регіонарних кровоносних судин, пошуку рентгенонегатівних кісткових уламків.

КТ придаткових пазух носа. Тотальне зниження пневматизации правої в / щелепної пазухи на тлі порушення цілісності та елевації її дна (червона стрілка) поблизу коріння 1-го моляра (синя стрілка).

Лікування травм ППН

Основне лікування - хірургічне. Його суть полягає в усуненні зовнішнього дефекту, відновленні функціональних можливостей синусів і прохідності носової порожнини, профілактики внутрішньочерепних ускладнень. Всі використовувані заходи поділяються на такі групи:

• Перша медична допомога. Виявляється потерпілому безпосередньо на місці події, включає в себе зупинку кровотечі шляхом накладання пов'язки на рану, тампонаду носа, додаток до області травми пакетів з льодом, введення знеболюючих препаратів.
• Оперативне втручання. Хірургічна тактика варіюється в залежності від характеру ушкоджень та присутніх неврологічних порушень. В ході операцій проводиться видалення некротизованих тканин , Репозиція кісткових уламків, відновлення нормальної форми порожнини пазух, установка дренажних систем та інші ситуативні заходи. При легких закритих ізольованих травмах допускається консервативне лікування шляхом пункційної аспірації крові з ураженої пазухи.
• Медикаментозне лікування. Полягає в системної антибіотикотерапії препаратами широкого спектру дії, місцевому використанні антисептичних розчинів, вазоконстрикторов, антигістамінних і гемостатичних засобів. Сильний больовий синдром купірується введенням наркотичних анальгетиків. При супутньому струсі головного мозку показана дегидратационная і седативна терапія.

Прогноз і профілактика

Результат багато в чому залежить від ступеня тяжкості отримали травматичні ушкодження, своєчасності і повноцінності проведеного лікування, характеру розвилися ускладнень. При вчасно наданій першій допомозі, правильно проведеної операції і адекватної антибіотикотерапії прогноз сприятливий. Приблизний термін втрати працездатності - до 1 місяця з моменту оперативного втручання. Профілактика включає запобігання травмування черепно-лицьової області, дотримання техніки безпеки на виробництві, використання засобів індивідуального захисту при управлінні транспортом та ін.