Сучасні підходи до лікування хворих на гострий сальпингоофоритом з неускладненим перебігом

А.Н.Стріжаков, А.І.Давидов
Московська медична академія імені І. М. Сеченова

У статті представлені результати лікування 30 хворих на гострий сальпингоофоритом з неускладненим клінічним перебігом. Комплекс методів діагностики склали гінекологічне дослідження, бактеріологічне дослідження виділень з піхви, уретри і шийного каналу, метод ПЛР, трансвагінальне ультразвукове сканування. З дослідження виключені пацієнтки з хламідіозом, уреаплазмозом і вірусною інфекцією. При бактеріологічному дослідженні виявлено переважання асоційованих збудників. В ході ультразвукового сканування гнійні тубо-оваріальні освіти не діагностовано. Лікування хворих сальпингоофоритом включала прийом Cifran CT 1 таблетка 2 рази / добу (добова доза ципрофлоксацину склала 1000 мг, тинідазолу - 1200 мг) і внутрішньовагінальні сеанси інфрачервоного лазера (15 хв) протягом 7 діб. До 7 діб терапії був досягнутий 100% клінічний ефект при 93% ефективності мікробіологічного дії. До 30 діб 100% позитивний поєднаний ефект відзначений ще у 1 пацієнтки. Зроблено висновок про прийнятність препарату для хворих на гострий сальпингоофоритом з неускладненим перебігом і недоцільність пролонгації терапії понад 7 діб.

Ключові слова: гострий сальпінгоофорит, антимікробну лікування, Cifran CT

Запалення придатків матки протягом багатьох років займає перше місце в структурі гінекологічних захворювань і, незважаючи на вдосконалення методів лікування сальпингоофоритов, не має тенденцію до зниження. Подібна ситуація обумовлена, головним чином, різким збільшенням частоти інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), що не може не викликати тривогу: ІПСШ як і раніше вважаються головною причиною подружнього безпліддя і однією з провідних причин невиношування вагітності [4].

В останні роки поряд з підвищенням загальної частоти сальпингоофоритов зросла кількість їх «стертих» (латентних) форм, в клініці яких переважають слизистоогнійні або сирні білі, помірні болі, локалізовані в нижніх відділах живота, мізерні ациклічні маткові кровотечі, підвищення температури тіла до субфебрильних цифр. Причому кожен із зазначених симптомів може мати самостійне значення або поєднуватися лише з однією ознакою запалення. У подібних ситуаціях, як правило, не виникає необхідність в стаціонарному лікуванні, однак латентні форми сальпінгофоорітов не менше небезпечні гнійних процесів, тому що через неадекватну терапії ці форми легко переходять в рецидивуючий перебіг, що супроводжуються порушеннями анатомії в малому тазу (формування щільних зрощень, гидросальпинкса) і розвитком хронічного тазового болю.

Запорукою успіху лікування хворих на запалення придатків матки в амбулаторно-поліклінічних умовах слід визнати появу пролонгованих форм пероральних хіміопрепаратів з широким спектром антимікробної дії. Раніше нами була доведена ефективність пролонгованої офлоксацину (Zanocin OD) в лікуванні хворих на гострий сальпингоофоритом [3]. Причому офлоксацин застосовувався в комплексі з тинідазолом або препаратами метронідазолу. Схеми терапії пацієнток із запаленням придатків матки, що включають комбінацію антибактеріальних засобів і нітроімідазолів, добре відомі й апробовані. Однак в цих схемах передбачений прийом двох (або декількох) окремих лікарських форм. Препарат Cifran CT включає комбінацію ципрофлоксацину і тинідазолу (кожна таблетка, вкрита оболонкою, містить ципрофлоксацину гідрохлорид, еквівалентно ципрофлоксацину 500 мг і тинідазолу 600 мг). Отже, Cifran CT може використовуватися в якості єдиного лікарського засобу, рекомендованого пацієнткам з латентними формами запалення придатків матки.

Мета дослідження:

вивчити ефективність і доцільність застосування комбінованого лікарського засобу Cifran CT для лікування хворих на гострий сальпингоофоритом в амбулаторно-поліклінічних умовах.

Пацієнти і методи

Нами обстежені 30 хворих на гострий сальпингоофоритом у віці 18-35 років (середній вік 25,4 ± 1,4 років). Аналіз менструальної функції показав, що у всіх жінок менструації встановилися з менархе. Тривалість менструальної кровотечі варіювала від 4 до 6 днів при середній тривалості менструального циклу 28,3 ± 1,1 днів. Середній вік початку статевого життя склав 18,4 ± 0,6 років. При цьому її ранній початок (14-17 років) відзначено в 66,7% спостереженнях. До моменту обстеження 16 (53,3%) пацієнток вказували на наявність двох і більше статевих партнерів.

Вивчення особливостей репродуктивної функції встановило, що одну і більше вагітностей мали лише 14 (46,7%) хворих. Причому пологами завершилися вагітності тільки у 9 (30,0%) жінок. Від небажаної вагітності оберігалися 22 жінки, серед яких жодна жінка не використовувала комбіновані оральні контрацептиви, 10 (33,3%) пацієнток використовували бар'єрний метод (презерватив), 4 (13,3%) - сперміциди (фарматекс), 7 (23, 3%) - внутрішньоматкову контрацепцію. Тривалість застосування внутрішньоматкових засобів не перевищувала трьох років.

Серед перенесених гінекологічних захворювань переважали запальні захворювання матки та / або її придатків. Ектопії і / або цервіціти раніше діагностовано у 14 (46,7%) жінок, запальні процеси придатків матки - у 11 (36,7%), ендометрити після пологів і абортів - у 6 (20,0%).

Тривалість основного захворювання варіювала від декількох годин до декількох днів. Основними його клінічними проявами були болі різної інтенсивності, локалізовані в нижніх відділах живота (100%), лихоманка субфебрильного типу (100%), порушення менструальної функції по типу мено і метрорагія (60%), дизуричні розлади (26,7%). У всіх спостереженнях больовий синдром характеризувався як помірний, а температура тіла не перевищувала 37,6 оС. Ациклічні маткові кровотечі носили убогий характер, дизуричні розлади були представлені почуттями печіння або різі при сечовипусканні.

Скарги на рясні слизисто-гнійні (гнійні) виділення зі статевих шляхів пред'являли 6 (20,0%) жінок, помірні - 12 (40,0%), мізерні - 12 (40,0%). Білі з неприємним (аміни) запахом відзначали 13 (43,3%) хворих.

При вивченні морфології крові зміна гострофазових показників (лейкоцитоз зі зрушенням вліво, прискорена ШОЕ) виявлено у 17 (56,7%) жінок. В аналізі сечі 3 (10,0%) жінок виявлені нейтрофіли, еритроцити та інші патологічні домішки.

У комплекс методів діагностики сальпингоофоритов включені: гінекологічне дослідження, бактеріологічне дослідження виділень з піхви, уретри і шийного каналу, метод ПЛР, трансвагінальне ультразвукове сканування (6-8 МГц).

Слід зазначити, ПЛР-діагностика нами застосована з метою виключення з дослідження пацієнток з хламідіозом, уреаплазмозом і вірусною інфекцією - тобто інфекції, яка не входить в зону дії ципрофлоксацину.

Результати дослідження та їх обговорення

При піхвовому дослідженні у всіх жінок пальпували потовщені, помірно болючі придатки матки. У 16 спостереженнях болю мали переважну локалізацію в області правих придатків матки, в 8 - лівих придатків матки і в 6 - двосторонню локалізацію. У всіх випадках була відсутня напруга склепінь піхви.

Результати бактеріологічного дослідження представлені в табл. 1.

Таблиця 1
Результати бактеріологічного дослідження

Тип збудника

кількість *

Bacteroides fragilis

6 (20%)

Escherichia coli

9 (30%)

Gardnerella vaginalis

9 (30%)

Klebsiella

2 (7%)

Neisseria gonorrhoeae

6 (20%)

Peptostreptococcus anaerobius

4 (13%)

Peptostreptococcus intermedius

4 (13%)

Pr. Vulgaris

5 (17%)

Streptococcus Epidermidis

2 (7%)

Streptococcus pyogenes

1 (3,3%)

Trichomonas vaginalis

7 (23%)

зростання немає

8 (26%)

* Відзначено поєднання різних збудників

Як випливає з табл. 1, бактеріологічне дослідження виділень з піхви, шийного каналу і уретри виявило переважання асоційованих збудників, серед яких складно виділити якийсь один визначальний вид. Частіше за інших виявлялися Escherichia coli і Gardnerella vaginalis (по 30%).

Як інший об'єктивного методу діагностики запалення придатків матки використовували трансвагинальное ультразвукове сканування. Безумовно, ехографія не є визначальним методом діагностики сальпінгофоорітов за цілою низкою причин: по-перше, ультразвукова картина здатна відобразити тільки об'ємні новоутворення; по-друге, практично неможливо ідентифікувати незначно потовщені маткові труби, акустична тінь яких перекривається вмістом петель кишечника. Лише в ряді спостережень вдається візуалізувати розширення ампули маткових труб менше 5 мм. Як правило, це досягається при наявності акустичного вікна (скупчення в малому тазу патологічного випоту). До іншим ультразвуковим ознаками гострого сальпінгіту (виключаючи абсцес маткової труби) слід віднести появу в розширеному просвіті маткових труб зони з високим рівнем звукопровідності (відображення від рідини). Така картина типова для гидросальпинкса. Однак згідно МКБ-10 гідросальпінкс класифікується в рубриці «хронічне запалення маткових труб». Виявлення у хворих з клінікою гострого запалення придатків матки ехограми гидросальпинкса можна пояснити двома факторами:

1) гостре запалення маткових труб розвинулося на тлі попереднього хронічного процесу (раніше такий діагноз трактувався як загострення хронічного сальпінгоофориту);

2) на ранніх стадіях гострого сальпінгіту можливе скупчення ексудативної рідини в замкнутій ампулі маткової труби; Г.М. Савельєва і Л.В. Антонова [2] описали морфологічну картину гострого гидросальпинкса.

У наших дослідженнях провідним ультразвуковим маркером гострого оофоріта було виявлення всередині збільшеного яєчника численних фолікулярних кіст (структури овальної форми з низьким хвильовим опором) різного діаметру, розділених тонкими гіперехогенних перегородками. На відміну від полікістозних яєчників для оофоріта нехарактерні потовщення строми і гіперехогенна внутрішня структура.

До непрямих ехографіческім ознаками запалення придатків матки можна зарахувати виявлення «вільної» рідини в малому тазу - ехонегативний акустичної тіні, розташованої в поглибленнях малого таза. Ідентичні ехограми можуть спостерігатися в нормі в постовуляторная періоді. Тому для оцінки даної ознаки слід враховувати фазу менструального циклу.

Результати трансвагинального ультразвукового сканування представлені в табл. 2.

Таблиця 2
Результати трансвагінальної ехографії у хворих на гострий сальпингоофоритом

ультразвуковий ознака

частота виявлення

Розширення ампули маткової труби менше 5 мм

4 (13%)

Поява в каналі маткової труби рідинної структури

8 (26%)

Виявлення всередині збільшеного яєчника численних фолікулярних кіст

15 (50%)

Наявність «вільної» рідини в малому тазу

16 (53%)

Отже, з урахуванням результатів клінічного і ультразвукового досліджень виділені наступні нозологічні форми запалення придатків матки:

• гострий сальпінгіт і оофорит - 15 спостережень;
• гострий сальпінгіт - 7 спостережень;
• гідросальпінкс - 8 спостережень.

Таким чином, пацієнтки, що увійшли в даний дослідження, не мали потреби в стаціонарному лікуванні і, тим більше, хірургічному втручанні.

Терапія цих хворих включала прийом Cifran CT 1 таблетка 2 рази / добу (через 12 год) і внутрішньовагінальні сеанси інфрачервоного лазера (15 хв) протягом 7 діб. Отже, добова доза ципрофлоксацину склала 1000 мг, тинідазолу - 1200 мг. Вибір подібного лікування грунтувався на наступних позиціях:

1) дані клінічного і ультразвукового досліджень свідчили про відсутність гнійних тубо-оваріальних утворень, пельвіоперітоніта - станів, що вимагають застосування широкого комплексу терапевтичних заходів;

2) в якості антибактеріального лікарського засобу обраний ципрофлоксацин - фторхінолон, активний по відношенню до грампозитивних і грамнегативних патогенів, включаючи штами, резистентні до пеніцилінів, цефалоспоринів та (або) аминогликозидам; безумовно, при виявленні хламідійної або іншої інфекції, нечутливою до дії ципрофлоксацину антибіотик повинен бути замінений або доповнений макролідних препаратом (наприклад, кларитроміцином - «Клабакс®»);

3) інший компонент Cifran CT - тинидазол входить в стандартні схеми лікування хворих на гострий сальпингоофоритом; спектр дії тинідазолу охоплює такі мікроорганізми як Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Trichomonas vaginalis - найбільш часті представники асоціацій збудників запалення придатків матки;

4) дози антибактеріальних засобів при неускладненій течії сальпингоофоритов визнані оптимальними [3-5];

5) раннє вплив фізичних факторів і, зокрема, низькоінтенсивного лазера забезпечує прискорення репаративних процесів у вогнищі запалення [1].

Оцінку ефективності лікування здійснювали на 5, 7 добу і далі через 30 днів від моменту початку лікувальних заходів. Основними критеріями ефективності терапії вважали:

• купірування клінічних симптомів захворювання (біль, лихоманка, білі, дизуричні розлади);
• відсутність етіологічного збудника;
• відсутність рецидивів захворювання при динамічному спостереженні.

При аналізі результатів дослідження враховували:

• позитивний клінічний ефект;
• позитивний мікробіологічний ефект;
• поєднаний позитивний клінічний і мікробіологічний ефекти.

На малюнку представлені результати лікування хворих на гострий сальпингоофоритом за допомогою комбінованого лікарського засобу Cifran CT.

Малюнок.
Результати лікування хворих на гострий сальпингоофоритом

Аналіз результатів дослідження показав, що до 7 діб терапії досягається 100% клінічний ефект при 93% ефективності мікробіологічного дії (28 з 30 мали 100% позитивний поєднаний ефект). До 30 діб ситуація достовірно не змінилася: 100% позитивний поєднаний ефект відзначений ще у 1 пацієнтки, що свідчить про недоцільність пролонгації терапії понад 7 діб.

висновок

В сучасних умовах, коли зростає значимість амбулаторно-поліклінічного лікування, повністю виправданий пошук нових методів лікування хворих на гострий сальпингоофоритом. При цьому повинна переслідуватися головна мета - досягти таких же умов ефективності, які забезпечує стаціонар. Однак не слід підміняти стаціонарне лікування амбулаторним. Навпаки, потрібно замінити необгрунтоване стаціонарне лікування поліклінічним. Для цього, перш за все, доцільно виділити групи хворих на гострий сальпингоофоритом, лікування яких може проводитися в амбулаторно-поліклінічних умовах без зниження його ефективності. При виділенні таких груп беруть до уваги результати клінічного дослідження (відсутність помірної лихоманки, інтенсивних болів, симптомів пельвіоперітоніта) і трансвагінальної ехографії (відсутність гнійних тубо-оваріальних утворень).

Сьогодні фармацевтична промисловість пропонує широкий вибір антимікробних хіміопрепаратів, що відрізняється як вартістю, так і спектром дії. Поява комбінованого лікарського засобу, що поєднує фторхінолон і нітроімідазол в дозах, оптимальних для використання в амбулаторній практиці, безсумнівно, спрямоване на зниження вартості препарату і поліпшення зручності його прийому.

література
1) Баранов В.М. Роль лазерної терапії при безплідді запального походження. Проблеми репродукції, 2000., №6, 26-28
2) Савельєва Г.М., Антонова Л.В. Гострі запальні захворювання внутрішніх статевих органів жінок. Медицина, 1987
3) Стрижаков А.Н., Давидов А.І. Клінічна оцінка ефективності пролонгованої форми офлоксацину (Zanocin OD) в лікуванні хворих на гострий сальпингоофоритом. Питання гінек. акуш. перінатол., 2004, 3, 2, 43-46
4) Стрижаков А.Н., Давидов А.І., Баєв О.Р., Буданов П.В. Генітальні інфекції. Династія, 2003
5) Яковлєв В.П., Яковлєв С.В. Раціональна антимікробну фармакотерапія. Літера, 2003
6) Яковлєв С.В. Антимікробна хіміотерапія. "Фармарус", 1997