Запальні захворювання органів малого тазу є поширеною патологією і являють собою одну з найбільш серйозних проблем для здоров'я жінок репродуктивного віку. Своєчасна профілактика і лікування можуть запобігти хронізації цих захворювань і знизити ризик розвитку таких важких ускладнень, як безпліддя, позаматкова вагітність, гнійно-запальні патології. Актуальні питання діагностики, терапії та профілактики запальних захворювань органів малого таза обговорювалися в рамках симпозіуму, що пройшов за підтримки компанії «Астеллас». 
Професор В.Н. Прилепська
Професор Н.М. Подзолкова
Професор А.А. Хрянін
К.м.н. М.Н. Костава
Запальні захворювання органів малого тазу - сучасний погляд на проблему
Заступник директора з наукової роботи Наукового центру акушерства, гінекології та перинатології ім. акад. В.І. Кулакова, д.м.н., професор Віра Миколаївна Прилепська зупинилася на питаннях епідеміології, діагностики та лікування запальних захворювань органів малого таза (ЗЗОМТ).
Незважаючи на прогрес в області створення нових лікарських препаратів і методів терапії, поширеність ВЗОМТ продовжує зростати. Так, за даними Центру з контролю і профілактики захворювань (Centers for Disease Control and Prevention), в США щорічно реєструють близько 1 млн випадків ЗЗОМТ. Кожна десята жінка репродуктивного віку страждає хронічним запаленням органів малого тазу, і у кожної четвертої з них виникають ускладнення.
У 2011 р національні інститути охорони здоров'я США, Великобританії, Канади, Фінляндії, Австралії провели нараду експертів (клініцистів, епідеміологів, мікробіологів), щоб виявити прогалини в дослідженнях, клінічній практиці, які перешкоджають прогресу в області діагностики, лікування і профілактики ВЗОМТ. За висновками експертів, найбільші успіхи в лікуванні ЗЗОМТ за останні 20 років були досягнуті на амбулаторному етапі. Це дозволило істотно заощадити кошти охорони здоров'я на стаціонарних витратах і профілактиці подальших ускладнень. Були намічені перспективні напрямки роботи. Серед них подальша розробка методів неінвазивної діагностики, пошук біохімічних маркерів для прогнозування розвитку і результату хронізації запального процесу. Крім того, було запропоновано оцінювати ефективність антибактеріальної терапії інфекцій, викликаних не тільки хламідіями і гонококами, - найнебезпечніших щодо репродуктивної системи жінки, а й іншими патогенними представниками мікробної флори, що ініціюють ВЗОМТ1.
Основною причиною ЗЗОМТ в більшості випадків стають інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ). За даними ретроспективного аналізу результатів захворювання у 43 715 жінок з хламідійною інфекцією (Швеція), збільшення частоти ЗЗОМТ, позаматкової вагітності та безпліддя корелювало зі зростанням поширеності хламідійної інфекціі2.
Перехресне багатоцентрове дослідження (1999-2008) показало, що, незважаючи на зростання частоти діагностики хламідійної інфекції (на 188%), проведення етіотропної терапії знизило число госпіталізацій з приводу ЗЗОМТ і позаматкової вагітності на 36%. Таким чином, підтвердилася висока ефективність скринінгових програм з раннього виявлення інфекційних захворювань органів малого таза у женщін3.
За статистичними даними МОЗ Росії за 2014 р з захворюваністю ІПСШ в цілому по Росії з 2005 по 2012 р намітився перелом. Швидше за інших ІПСШ знижується рівень захворюваності на гонорею, повільно, але все-таки зменшується поширеність хламідійної інфекції.
За даними досліджень, з приводу ЗЗОМТ до акушерам-гінекологам звертаються 47% дівчат-підлітків і 35% дорослих женщін4. Аналіз динаміки гінекологічних захворювань в нашій країні показав, що на першому місці в структурі ВЗОМТ стоять сальпінгіт і оофорит, на другому - порушення менструального циклу, далі - ендометріоз і жіноче безпліддя.
Слід зазначити, що в даний час спостерігається тенденція полімікробна синергізму в патогенезі ВЗОМТ. Бактеріальний вагіноз і анаероби грають істотну етіологічну роль у розвитку ЗЗОМТ, їх ускладнень та рецидивів. Отже, при лікуванні ЗЗОМТ необхідно призначати препарати, ефективні відносно анаеробів і мікоплазм. Крім того, треба враховувати такі характерні для сучасного етапу особливості перебігу ВЗОМТ, як резистентність інфекційного процесу до традиційної антибактеріальної терапії, зростання бета-лактамазні штамів мікроорганізмів, утворення L-форм.
Основні (мінімальні) діагностичні критерії ЗЗОМТ, на які необхідно звертати особливу увагу при обстеженні пацієнтки, - це хворобливість при пальпації в нижніх відділах живота, в області придатків, хворобливі тракції шийки матки. Додаткові діагностичні критерії - температура тіла> 38 ° С, лейкоцитоз, підвищення ШОЕ або рівня С-реактивного білка, патологічні виділення з піхви або шийки матки, лабораторне, іноді мікробіологічне підтвердження цервікальної і вагінальної інфекцій. До визначальних інструментальним критеріїв належать біопсія, гістологічні дослідження ендометрію, трансвагінальна сонографія, допплерометрия судин малого таза, магнітно-резонансна томографія, лапароскопічне дослідження.
Показаннями для початку антибактеріальної терапії при ЗЗОМТ є в першу чергу клінічні ознаки захворювання, підтверджені лабораторними даними. У європейських і американських рекомендаціях зазначено, що емпіричне лікування ЗЗОМТ необхідно починати у живуть статевим життям жінок при наявності у них тазового болю або болю внизу живота у поєднанні з одним або більше «мінімальним» критерієм, якщо інших причин, крім ВЗОМТ, виявити не вдається.
Антибіотики слід призначати з урахуванням чутливості до них збудника. Сьогодні в ході мікроскопічних досліджень у пацієнтів все частіше виявляється бета-лактамазні стійкість кокової флори. При цьому анаероби стійкі до кліндаміцину, гонококи - до незахищених амінопеніцилінів (20%) і тетрацикліну (80%), кишкова паличка - до незахищених амінопеніцилінів (25-30%).
У клінічній практиці для лікування ЗЗОМТ використовуються кілька класів антимікробних препаратів, як правило, в комбінаціях. У російському національному керівництві (2009) 5 на амбулаторному етапі рекомендуються такі терапевтичні схеми лікування ЗЗОМТ:
доксициклін 100 мг два рази + амоксицилін / клавуланат 500/125 мг три рази на добу або 1000/200 мг два рази на добу протягом 14 днів;
доксициклін 100 мг два рази + цефтриаксон 250 мг в / м (цефотаксим 500 мг) протягом 14 днів;
левофлоксацин 500 мг + метронідазол 500 мг два рази на добу протягом 14 днів.
Слід зазначити, що з міркувань переносимості доцільно використовувати доксицикліну моногідрат.
Таким чином, найважливішим компонентом лікування хворих з ЗЗОМТ є антибактеріальна терапія. Поряд з адекватним вибором антибіотиків для лікування ЗЗОМТ уникнути розвитку ускладнень дозволить своєчасна і правильна діагностика, заснована на результатах лабораторних та інструментальних досліджень.
Сучасна фармакотерапія ВЗОМТ: від загальних принципів до клінічних випадків
Актуальність проблеми лікування ЗЗОМТ обумовлена не тільки зростанням захворюваності, а й серйозними соціально-економічними втратами в усьому світі. Професор, завідувач кафедри акушерства і гінекології Російської медичної академії післядипломної освіти, д.м.н. Наталя Михайлівна Подзолкова нагадала, що результатом запальних захворювань у жінок є хронічний перебіг запального процесу, синдром хронічного тазового болю, позаматкова вагітність, безпліддя.
На сьогоднішній день підтверджена полімікробна етіологія ВЗОМТ з переважанням збудників, що передаються статевим шляхом: Neisseria gonorrhoeae (25-50%), Chlamydia trachomatis (25-30%), аеробно-анаеробні асоціації (25-60%). Однак безконтрольне застосування антибіотиків зменшує ймовірність своєчасного виявлення інфекції, приховує симптоми, викликані первинним збудником. Його місце займають умовно-патогенні аеробно-анаеробні бактерії, які модифікують клінічну картину захворювання, ускладнюючи діагностику справжньої причини ВЗОМТ.
Існує зв'язок між безсимптомно протікає запальним процесом, підтвердженим гістологічно, і бактеріальним вагінозом. Наявність дисбіозу піхви провокує формування у умовно-патогенних мікроорганізмів, що складають нормальну микросистему піхви, патогенних властивостей. Бактеріальний вагіноз асоційований з підвищеною сприйнятливістю до захворювань, що передається статевим шляхом, особливо ВІЛ, генітальному герпесу, гонореї, трихомоніазу. У пацієнток з БВ відзначаються висока частота інфекційних ускладнень після гінекологічних операцій і підвищений ризик розвитку ЗЗОМТ.
Відомо, що при бактеріальному вагінозі створюються сприятливі умови для колонізації сечостатевої системи збудниками ІПСШ. На тлі зміни екосистеми піхви можлива активація латентно протікають вірусних інфекцій внаслідок низького потенціалу і гіпоксії тканин вагінального епітелію при високому значенні pH.
Лікарі амбулаторної практики повинні оцінювати стан вагінального біотопу пацієнток, особливо при рецидивуючих інфекціях. Проводячи діагностику, не слід обмежуватися тільки мінімальними критеріями, оскільки наявність болю внизу живота або хворобливих тракцій в рівній мірі притаманне, наприклад, гострого апендициту, різних захворювань шлунково-кишкового тракту. Критеріями, що володіють максимальною специфічністю при диференціальної діагностики ЗЗОМТ, є дані ультразвукового дослідження (УЗД) органів малого тазу і лапароскопії. УЗД малого таза і черевної порожнини використовують для більш точної локалізації запалень, виявлення потовщення маткових труб, наявності в черевній порожнині вільної рідини або тубооваріального освіти. Діагностична лапароскопія дозволяє взяти матеріал з маткових труб і дугласова простору, що дає можливість оцінити тяжкість стану. Цей метод широко використовують для виключення іншої патології, особливо у підлітків і при рецидивуючих формах ЗЗОМТ.
Виявлення ВЗОМТ легкого і середньотяжкого перебігу потребує лікування амбулаторно або в стаціонарі денного перебування. У разі погіршення тяжкості запального процесу, неефективності проведеної терапії хвору слід госпіталізувати і призначити курс антибіотиків внутрішньовенно (на пероральний прийом переходять через 24 години після стабілізації стану), а також розглянути питання про хірургічне втручання.
В основі успішного лікування ЗЗОМТ лежить раціональна емпірична антибактеріальна терапія, яка повинна бути почата відразу після постановки діагнозу для попередження віддалених наслідків. Оптимальна тривалість антибіотикотерапії остаточно не встановлена, проте в більшості досліджень вона становить 10-14 днів.
Антимікробні препарати повинні перекривати спектр найбільш вірогідних збудників ЗЗОМТ. Доцільно також вибирати препарати з антіанаеробной активністю. Причому будь-який режим терапії повинен забезпечувати активність щодо Neisseria gonorrhoeae і Chlamydia trachomatis в зв'язку з неможливістю виключення їх етіологічної ролі при рутинному обстеженні.
При виборі режиму антибіотикотерапії потрібно враховувати такі фактори, як доступність, вартість, переваги пацієнтів і дані антимікробної резистентності. Слід зазначити, що переривати лікування при настанні клінічного поліпшення стану пацієнтки не можна, оскільки клінічне поліпшення завжди випереджає бактеріологічне. Незакінчена лікування ЗЗОМТ збільшує ймовірність розвитку рецидиву і ускладнень захворювання.
Зараз існує багато стандартів вибору антибактеріальної терапії для лікування ЗЗОМТ. У російському національному керівництві 2009 року до схемами першого ряду відносять комбінацію цефалоспоринів III покоління (цефотаксим, цефтриаксон) з метронідазолом, призначення амоксициліну з клавулановою кислотою і ін. В якості альтернативних режимів лікування можуть використовуватися лінкозаміди в комбінації з аміноглікозидами II покоління, фторхінолони. З огляду на високий ризик розвитку хламідійної інфекції, пацієнткам одночасно рекомендовано призначення доксицикліну або макролідів. У російських рекомендаціях (2014 року) «Стратегія і тактика раціонального застосування антимікробних засобів в амбулаторній практиці» в якості основного режиму терапії пацієнткам з ВЗОМТ показано призначення амоксициліну + клавуланової кислоти (Флемоклав Солютаб®) 1000 мг два рази на добу + доксицикліну моногідрат (Юнідокс Солютаб® ) 100 мг два рази на добу протягом 14 дней6.
Одним з препаратів вибору в лікуванні ЗЗОМТ за останніми міжнародними стандартами (Британська асоціація сексуального здоров'я та ВІЛ, Європейські рекомендації з лікування ЗЗОМТ, рекомендації центрів по контролю і профілактиці захворювань США по лікуванню захворювань, що передаються статевим шляхом) є доксициклін.
Мікробіологічна ефективність доксицикліну доведена в численних дослідженнях, які підтвердили активність доксицикліну проти більшості внутрішньоклітинних збудників. При хламідійної інфекції доксициклін в дозуванні 0,1 г два рази на добу протягом семи днів достовірно перевершує азитроміцин по мікробіологічної еффектівності7.
Юнідокс Солютаб® - препарат, активна речовина якого є доксицикліну моногідрат 100,0 мг в перерахунку на доксициклін, - відрізняється кращу переносимість і завдяки нейтральній солі моногідрату не викликає розвиток виразок стравоходу в порівнянні з доксицикліну гідрохлориду.
На закінчення професор Н.М. Подзолкова ще раз підкреслила, що антибактеріальна терапія повинна проводитися препаратами, ефективно пригнічують найбільш поширені збудники ЗЗОМТ, бути строго регламентованої за показаннями і тривалості. Клінічно неадекватна антибактеріальна терапія може проявлятися швидкою ранньої прогресією захворювання, персистуючої інфекцією, початковим поліпшенням, за яким слід погіршення перебігу захворювання. Тривала антибіотикотерапія препаратами широкого спектру дії на тлі зміни імунітету може стати причиною активації грибкової флори, що вимагає проведення паралельної профілактики і лікування кандидозу. У зв'язку з цим лікарям необхідно адекватно оцінювати ефективність терапії, спостерігати за динамічними змінами стану пацієнтки, в разі необхідності вдаватися до додаткових методів досліджень, а також вживати заходів щодо відновлення мікрофлори піхви хворий ВЗОМТ.
Микоплазменная інфекція в гінекології: спірні питання
Більш детально роль мікоплазменної та уреаплазменной інфекції в розвитку ЗЗОМТ розглянув професор кафедри дерматовенерології і косметології лікувального факультету Новосибірського державного медичного університету, д.м.н., лікар-дерматовенеролог Олексій Олексійович ХРЯНІН.
Дискусія між вченими з приводу ролі мікоплазм у розвитку гінекологічних захворювань не припиняється. Серед літературних джерел представлені роботи, які доводять можливий зв'язок микоплазменной інфекції з плацентарної недостаточностью8, 9. У 20% випадків дуже ранніх передчасних пологів (23-32 тижні вагітності) у новонароджених виявляють бактериемию, викликану генітальними мікоплазмамі10. Однак до теперішнього часу не отримано достатньої кількості даних про причинного зв'язку генітальних мікоплазм (Mycoplasma hominis, Ureaplasma spp.) З рецидивуючими спонтанними абортами і невиношуванням вагітності. У той же час при обтяженому акушерському анамнезі доцільно проведення діагностичних і лікувальних заходів, спрямованих на виявлення та ерадикацію потенційних збудників ЗЗОМТ.
Mycoplasma genitalium булу Відкрита порівняно недавно (в 1981 р) и є найменшої з відоміх на сьогоднішній день бактерій, ее геном ставити 580 kbp. Вона зараховано до абсолютних патогенів, оскількі віклікає Ураження сечостатевіх ОРГАНІВ зі значними клінічнімі проявити. Доведено причинно-наслідковий зв'язок між збудником і розвитком захворювання. Так, Mycoplasma genitalium здатна індукувати ряд захворювань репродуктивного тракту (уретрит, цервіцит, аднексит, ВЗОМТ) і у чоловіків, і у жінок.
В останні роки все частіше підкреслюється роль Mycoplasma genitalium в етіології ВЗОМТ. Вважають, що ця інфекція може бути в 13-14% випадків відповідальна за розвиток ВЗОМТ, тому не слід недооцінювати її при лікуванні запальних захворювань малого таза у женщін11. Пацієнток з групи ризику розвитку ЗЗОМТ і їх ускладнень слід обстежити на наявність Mycoplasma genitalium навіть за відсутності симптоматики.
У дослідженні за участю 125 жінок з гострими ЗЗОМТ в 22% випадків була виявлена Mycoplasma genitalium і тільки в 14% випадків Chlamydia trachomatis і 7% випадків Neisseria gonorrhoeae12. Відзначено, що серед жінок з ВЗОМТ присутність в ендометрії всіх цих мікроорганізмів в однаково високого ступеня асоціювалося з розвитком ендометріта13. Після того як уреаплазми були вперше ідентифіковані, їх класифікували як кілька відмінних серотипів, які в свою чергу розділили на два биовара, або кластера. Біовар 1 став Ureaplasma parvum, біовар 2 - Ureaplasma urealyticum.
Ureaplasma urealyticum - умовно-патогенний мікроорганізм, а Ureaplasma parvum - представник нормальної флори, причому обидва різновиди у деяких людей можуть існувати одночасно.
Експерти Всесвітньої організації охорони здоров'я (2006) на підставі результатів досліджень підтверджують роль уреаплазм, зокрема Ureaplasma urealyticum, в розвитку неспецифічних негонококкових уретритів у чоловіків і, можливо, ВЗОМТ. У той же час експерти не вважають доведеними фізіологічну роль і клінічне значення генітальних мікоплазм у розвитку ЗЗОМТ, за винятком Mycoplasma genitalium.
У ряді досліджень вивчена роль Mycoplasma hominis і Ureaplasma urealyticum у розвитку патології урогенітального тракту у жінок. Виявлення цих мікроорганізмів асоційоване з інфекціями урогенітального тракту, такими як уретрити, цервіцити, цистити, бактеріальний вагіноз. Вони можуть бути етіологічним фактором у розвитку післяпологових інфекцій у матерів і новонароджених. В ході досліджень підтверджено, що на частоту виявлення інфекції впливають менструальний цикл, вагітність, використання вагінальної контрацепціі14.
Перед практикуючими лікарями виникає питання: лікувати чи жінок, у яких в сечостатевих шляхах виявлені мікоплазми? Аргументом на користь лікування є той факт, що мікоплазми - збудники негонококкових уретритів, циститу, хоріоамніоніта, можуть бути причинами безпліддя, самовільних абортів, перинатальної захворюваності та смертності. Їх виявляють у статевих партнерів, у жінок з високою сексуальною активністю. Аргументом проти лікування виступають такі фактори, як утруднене доказ етіологічної ролі інфекційного агента, відсутність в ряді випадків клінічних проявів, відсутність мікроорганізмів у статевих партнерів, виявлення мікроорганізмів в мікрофлорі у дів.
Показанням до проведення лікування є наявність клініко-лабораторних ознак інфекційно-запального процесу, при якому не виявлені інші, більш ймовірні збудники, такі як Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis. Крім того, навіть при відсутності клінічних ознак запального процесу терапія показана при виявленні Mycoplasma hominis і / або Ureaplasma spp. у донорів сперми, осіб з діагнозом «безпліддя», жінок з невиношуванням вагітності і перинатальними втратами в анамнезі. При відсутності клінічних проявів з урахуванням ризику розвитку ускладнень або передачі інфекції іншій особі лікування хворих з Mycoplasma genitalium є обов'язковим. Статеві партнери підлягають лікуванню при наявності у них клінічної симптоматики та лабораторних ознак запального процесу сечостатевого тракту. При виявленні Mycoplasma genitalium під час вагітності необхідно призначати терапію для запобігання ускладнень перебігу вагітності та розвитку ЗЗОМТ.
Відповідно до клінічних рекомендацій з ведення хворих ІПСШ та урогенітальними інфекціями, схема лікування урогенітальних захворювань, викликаних Mycoplasma hominis і Ureaplasma spp., Включає застосування доксицикліну моногідрату в дозі 100 мг два рази на добу протягом десяти днів. У лікуванні вагітних, особливо з обтяженим акушерським анамнезом і встановленої масивної микоплазменной колонізацією піхви, використовується джозаміцин. Джозаміцин призначається всередину в дозі 500 мг три рази на день протягом десяти днів.
На думку доповідача, найактивніші антибіотики для елімінації всіх видів мікоплазм з групи макролідів - джозаміцин, з тетрацикліну - доксицикліну моногідрат.
Запальні захворювання піхви і вульви
Характеристиці запальних захворювань піхви і вульви і методам їх лікування присвятила свій виступ к.м.н., лікар акушер-гінеколог вищої категорії Наукового центру акушерства, гінекології та перинатології ім. В.І. Кулакова Марина Несторівна Костава.
Филогенетически слизова вульви, піхви і шийки матки - єдине ціле. Є виражена взаємозв'язок біоценозу піхви та вульви, тому ураження вульви, піхви і шийки матки передують розвитку більш важких ЗЗОМТ і стають фоном для висхідної інфекції. Мікробіоценоз піхви здорових жінок репродуктивного віку є біотоп, в якому можуть мешкати безліч видів різних бактерій і вірусів. Видовий склад мікрофлори піхви включає переважно облігатні і факультативні анаероби. Облігатні (непатогенні і умовно-патогенні) анаероби в обов'язковому порядку входять до складу нормальної мікрофлори, перешкоджають розвитку патогенних мікробів, що потрапили в піхву. Представники факультативних мікроорганізмів досить часто зустрічаються у здорових жінок. Нормальний стан біоценозу піхви забезпечується збалансованим кількістю мікроорганізмів, їх склад часто дуже індивідуальний.
Провідне місце в вагінальному мікробіоценозе займають лактобактерії. Безліч різновидів лактобактерій забезпечують нормальний стан вагінальної середовища, підтримують рівень нормальної мікрофлори і запобігають розвитку запальних процесів. Основними з них є Lactobacillus crispatus, Lactobacillus brevis, Lactobacillus acidophilus. При порушенні нормального рівня мікрофлори, що виникає при появі патологічного інфекційного агента або при надмірному розмноженні існуючих мікроорганізмів, в піхву створюються умови для розвитку неспецифічних інфекційно-запальних захворювань.
Основними збудниками запальних процесів у піхві визнані представники неспецифічної флори (облігатно-анаеробні та факультативно-анаеробні грампозитивні бактерії) і специфічні інфекції. До останніх відносять трихомоніаз, хламідіоз, кандидоз, сифіліс, гонорею, віруси простого герпесу і папіломи людини та ін.
Неспецифічні вагініти становлять 60% серед інфекційно-запальних нетрансміссіонних захворювань піхви, спричинених дією умовно-патогенних мікроорганізмів (Escherichia coli, стрептококи, стафілококи і ін.). Виділяють три типи неспецифічних вагінітів - бактеріальний, алергічний змішаного і атопічного генезу.
Умовно-патогенні мікроорганізми, які беруть участь в запальному процесі, небезпечні надмірною активацією медіаторів запалення макроорганізму. У зв'язку з цим тривало існуючі неспецифічні запальні процеси дуже часто провокують розвиток хронічних цервицитов, які в подальшому не піддаються жодній медикаментозної терапії. Хронічний запальний процес - це відкриті ворота для вірусу папіломи людини, розвитку передракових, ракових процесів за рахунок зниження локального імунітету. При неспецифічному вагініті відзначається дефіцит імуноглобулінів класу A, M, G.
Виділяються гостра, підгостра, хронічна (рецидивуюча) і суб'єктивно асимптомная форми захворювання. Гостра стадія неспецифічного вагініту характеризується вираженою гіперемією, набряком, петехіальними висипаннями на слизовій оболонці піхви і шийки матки. Процес може супроводжуватися виділеннями: рясними або помірними, серозними або гнійними, що обумовлено кількістю лейкоцитів в ексудаті. Подострая стадія проявляється гіперемією слизової оболонки піхви і шийки матки помірно-вираженого характеру, помірними виділеннями, стиханием больових відчуттів. У ряді випадків пацієнти, перейшовши в підгостру стадію захворювання, вирішують припинити лікування, вважаючи себе здоровими. В результаті запальний процес прогресує і переходить в хронічну стадію. На цьому етапі відзначається незначно виражена гіперемія слизової оболонки піхви, помірні виділення, свербіж в області вульви. Сверблячка буває досить тривалим, постійним, пацієнтка починає розчісувати поверхню вульви, що може призводити до розвитку дерматозів вульви. При суб'єктивно асимптомной формі неспецифічного вагініту відзначається IV ступінь чистоти вагінального вмісту, виражена лейкоцитарна реакція і рясна бактеріальна флора.
Морфологічно найчастіше виділяють дві форми запалення піхви: vaginitis simplex (серозно-гнійний вагініт) і vaginitis granularis (дифузний вагініт).
Серозно-гнійний вагініт - важке гнійне запалення, при якому слизова оболонка різко потовщена, набрякла, гіперемована на всьому протязі, місцями ерозовані, покрита рясними гнійними виділеннями за рахунок пошкодження багатошарового плоского епітелію. При цьому типі неспецифічного вагініту можуть утворюватися ерозії на всій поверхні не тільки шийки матки, але і слизової вульви і піхви. Пацієнти скаржаться в основному на болі в області зовнішніх статевих органів, що підсилюються при ходьбі, сечовипусканні, рясні виділення, свербіж. Виділення можуть бути рідкими, водянистими, гнійними, іноді пінистими, можуть ставати густими і смердючими навіть без наявності явного БВ за рахунок неспецифічної мікрофлори. У важких випадках можуть з'явитися кров'янисті виділення.
При хронічній формі неспецифічного вагініту тривало існуюче поразка піхви і вульви сприяє розвитку вираженого запалення області задньої спайки і промежини, утворення тріщин. Пацієнтки скаржаться на виділення, свербіж, відчуття печіння, невеликі виразки в області вульви і зовнішньої третини піхви, діаспорян.
Ризик розвитку хронічного запалення підвищують такі фактори, як часта зміна статевого партнера, інфекції, ІПСШ, несвоєчасне звернення пацієнтки за гінекологічної допомогою, самолікування, неадекватна терапія вульвовагініту.
Хронічні процеси призводять до дистрофічних змін в багатошаровому плоскому епітелії, його пошкодження, інфільтрації строми лейкоцитами і лімфоцитами, розвитку васкулітів, зниження вироблення факторів локального і загального імунітету, порушення диференціації клітин в процесі метаплазії. Таким чином, створюється сприятливий фон для розвитку передраку і раку в області слизової вульви, піхви і шийки матки.
Терапія неспецифічних вульвовагінітів повинна проводитися з урахуванням етіологічних факторів, інакше через нетривалий період часу може розвинутися рецидив захворювання.
На сьогоднішній день відзначається неухильне зростання резистентності патогенних і умовно-патогенних мікроорганізмів до традиційних антибактеріальних препаратів. У ряді досліджень відзначено високу стійкість Enterobacteriaceae до фторхінолонам15, Enterococceae - до аміноглікозідам16, підвищення рівня резистентності Escherichia coli до левофлоксацину. Невиправдано широке використання антибіотиків призводить до великої кількості рецидивів захворювань після застосування комбінованих антибактеріальних препаратів місцевої дії, збільшенню дефіциту лакто-і біфідофлори піхви.
Яка терапія - системна або місцева комбінована - має переваги при неспецифічному вульвовагініті? Результати дослідження продемонстрували більш високу ефективність (найкраща ерадикація збудників захворювання) системної терапії такими препаратами, як Флемоклав Солютаб®, в порівнянні з місцевою комбінованою терапією (неоміцин, тернідазол, преднізолон та ін.) 17. Це обумовлено тим, що антибіотик широкого спектру дії, комбінований препарат амоксициліну та клавуланової кислоти, інгібітору бета-лактамаз, Флемоклав Солютаб® активний відносно грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів, в тому числі щодо 100% стійких до метронідазолу анаеробов18. Комбінований препарат Флемоклав Солютаб® довів свою ефективність і безпеку, тому, на думку М.Н. Костава, його можна застосовувати при лікуванні ЗЗОМТ.
Висновок
Одним з етапів лікування хворих з ЗЗОМТ є адекватна антибактеріальна терапія. При визначенні схеми лікування хворих ВЗОМТ необхідно враховувати сучасні національні та міжнародні рекомендації, а також науково-дослідні дані по резистентності збудників. Терапія має на увазі емпіричне забезпечення елімінації патогенних мікроорганізмів, включаючи хламідії, гонококи, трихомонади в нижніх і верхніх відділах статевих органів.
Юнідокс Солютаб® (доксицикліну моногідрат) - антибіотик широкого спектру дії з групи тетрацикліну. Препарат активний відносно багатьох грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів. Показаннями до застосування препарату Юнідокс Солютаб® є інфекційно-запальні захворювання, викликані чутливими до препарату мікроорганізмами, в тому числі інфекції сечостатевої системи. Згідно з результатами досліджень, доксициклін активний проти більшості внутрішньоклітинних збудників і рекомендований для лікування ЗЗОМТ.
Флемоклав Солютаб® - комбінований препарат амоксициліну та клавуланової кислоти - інгібітора бета-лактамаз. Клавуланова кислота має високу тропність до пеніциліназ, завдяки чому утворює стабільний комплекс з ферментом, що попереджає ферментативну деградацію амоксициліну під впливом бета-лактамаз і розширює спектр його дії. Оскільки препарат активний відносно грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів, включаючи штами, які продукують бета-лактамази, він рекомендований до лікування інфекційно-запальних захворювань нижніх сечостатевих шляхів, ВЗОМТ.
Застосування таких сучасних антибактеріальних препаратів широкого спектра дії, як Юнідокс Солютаб® і Флемоклав Солютаб®, з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнта є ефективним методом терапії ЗЗОМТ.
Яка терапія - системна або місцева комбінована - має переваги при неспецифічному вульвовагініті?
