Причини, частота, діагностика та лікування хвороб слинних залоз у дітей

Захворювання слинних залоз у дітей в більшість випадків мають інфекційну природу, розвиваються гостро і проходять самостійно. Тим не менш, деякі захворювання заслуговують окремого розгляду.

а) Збір анамнезу. Зазвичай пацієнта турбує збільшення однієї або декількох слинних залоз. Відзначається швидкість розвитку симптомів, раптове або поступове прояв; наявність болю; ніж провокується розвиток симптомів (наприклад, біль при прийомі їжі) і т.п.

Необхідно уточнити в анамнезі наявність подряпин або укусів тварин, недавніх стоматологічних маніпуляцій, будь-яких інших захворювань. Документуються всі скарги загального характеру (лихоманка, нездужання, озноб). Також необхідно провести повний детальний огляд, звертати увагу на наявність супутніх системних захворювань (в першу чергу імунодефіцитних станів).

б) Огляд дитини з ознаками хвороби слинної залози. Визначається виразність і характер збільшення слинних залоз, наявність гіперемії, зміни кольору шкіри над ураженою залозою. Пальпацію необхідно проводити бимануально, це допоможе диференціювати дифузно збільшену залозу від новоутворення в товщі її паренхіми або від розташованого поруч освіти (збільшені лімфовузли, кісти зябрової щілини). Всі додаткові освіти повинні бути докладно описані (щільність, наявність флуктуації, хворобливість, смещаемость).

При огляді порожнини рота необхідно звернути увагу на кількість, консистенцію і зовнішній вигляд слини (убога, чиста, гнійна). Вивідні протоки пальпуються для виключення наявності конкрементів.

Діагностика. При підозрі на інфекційну природу захворювання розраховується кількість лейкоцитів крові і лейкоцитарна формула. Також діагностично цінними можуть виявитися інші неспецифічні маркери запалення (С-реактивний білок, ШОЕ). При необхідності визначаються зміст вірусів (Епштейн-Барр, ВІЛ, вірус епідемічного паротиту), виконуються специфічні бактеріальні проби (титри Bartonella henselae, туберкулінова проба). Слина відправляється на посів (на предмет як аеробних, так і анаеробних культур).

Для візуалізації слинних залоз найчастіше використовуються УЗД, рентгенографія, КТ та МРТ. Більш інвазивні процедури, наприклад, сіалографія, під час якої пацієнтові в проток слинної залози вводиться контрастний препарат, використовуються рідко. УЗД використовується для проведення диференціального діагнозу між солідними і кістозними утвореннями, для визначення розташування освіти по відношенню до слинної залозі (поза або всередині паренхіми), а також для контролю тонкоголкової біопсії. Перевагами УЗД є відсутність іонізуючого випромінювання, можливість виконувати дослідження без медикаментозної седації.

Рентгенографія корисна для діагностики рентгеноконтрастних конкрементів проток слинних залоз (80% каменів поднижнечелюстной, 20% привушної залози). КТ і МРТ дозволяють оцінити розташування новоутворення по відношенню до навколишніх тканин. МРТ дозволяє краще візуалізувати м'які тканини, але з-за більш тривалого часу проведення дослідження частіше потрібна медикаментозна седація (у маленьких дітей і немовлят іноді навіть доводиться вдаватися до загальної анестезії).

Необхідність виконання тонкоголкової біопсії слинних залоз спірна, але з її допомогою можливо диференціювати доброякісну пухлину від злоякісної аж до 93% випадків. Також біопсія дозволяє визначити гістологічну структури тканин (тканина слинної залози, навколишні м'які тканини, лімфовузол). У маленьких дітей біопсія виконується під седацией або загальною анестезією.

е) Інфекційне запалення слинної залози (сіалоаденіт):

1. Гострий бактеріальний сіалоаденіт. Велика частина випадків інфекційного сіалоаденіта має бактеріальну природу. Уражена залоза збільшена в розмірах, болюча, пацієнтів також турбують загальні симптоми інфекції. При масажі залози з її протоки надходить гнійне виділення. Околоушная заліза уражається частіше поднижнечелюстной.

Передбачається, що слина, вироблена поднижнечелюстной залозою внаслідок свого слизового характеру володіє великими антибактеріальними властивостями, ніж серозна слина привушної залози. Незалежно від ураженої залози, інфекційний процес виникає внаслідок застою слини, причиною якої можуть бути конкременти, дегідратація, здавлення протоки ззовні. Слина посилається на посів і фарбування по Граму. Найбільш часто висіваються Staphylococcus aureus і Streptococcus viridans. Для лікування використовуються захищені пеніциліни (амоксицилін з клавулановою кислотою), масаж залози, теплі компреси, рясне пиття, а також речовини, що сприяють слиновиділенню (кислі льодяники, лимонний сік).

Якщо лихоманка і біль зберігаються на тлі антибактеріальної терапії, необхідно запідозрити формування абсцесу всередині залози. Для діагностики використовується КТ або УЗД. Розтин абсцесу проводиться під наркозом.

2. Хронічний бактеріальний сіалоаденіт. Кілька бактеріальних збудників, здатних утворювати гранульоми, можуть вражати лімфовузли, розташовані близько або в товщі слинних залоз. Туберкульозне ураження часто супроводжується лимфоаденопатией з боку прикореневого і медіастинальної лімфовузлів, для діагностики також використовується туберкулінова проба. Лікування проводиться системними протитуберкульозними препаратами. У дітей атипова мікобактеріальних інфекцій зустрічається досить часто, найбільш часто вражаються органи голови та шиї.

Підозра на мікобактеріальну інфекцію повинно виникнути в тому випадку, якщо шкіра над ураженою ділянкою набуває синюшного відтінку. Найчастіше збудником є ​​Mycobacterium avium. Туберкулінова проба слабоположітельная. Для отримання позитивного результату посіву може знадобитися більше часу. Діагноз часто ставиться на основі клінічних даних і аналізу збудника. Оскільки системна антибактеріальна терапія найчастіше виявляється неефективною, проводиться хірургічне видалення ураженої тканини.

Хвороба котячої подряпини (доброякісний вірусний лімфаденіт), що викликається Bartonella henselae, може привести до хронічного збільшення лімфовузлів, розташованих близько або в товщі привушної слинної залози, імітуючи новоутворення. При детальному расспросе пацієнт може згадати про подряпині або укусі тварини. Результати тонкоголкової біопсії срібляться по Вартину-Старри, в результаті чого визначаються характерні не кислотостойкие грамнегативні бацили. Лікування симптоматичне. Для прискорення одужання можуть використовуватися макроліди.

3. Вірусний сіалоаденіт. Однією з причин сіалоаденіта може бути епідемічний паротит, що викликається параміксовірусом. В останні роки через поширення вакцинації захворюваність різко знизилася. За продромальний період (лихоманка, нездужання, симптоми ГРЗ) розвивається хворобливе, дифузне збільшення в розмірах більших слинних залоз. Можливо також розвиток запалення мозкових оболонок, яєчок, яєчників, підшлункової залози. Діагноз ставиться після визначення титру вірусу. Лікування підтримує. До ускладнень відноситься нейросенсорна туговухість, а також безпліддя внаслідок орхита або оофоріта.

Причиною хронічного збільшення слинних залоз може стати ВІЛ-інфекція. Найчастіше в товщі привушної слинної залози утворюються лімфоепітеліального кісти. Нерідко першим проявом захворювання є дифузне збільшення обсягу залоз внаслідок лімфоїдної гіперплазії. Лікування при кістах консервативне, можлива їх пункція при наявності косметичного дефекту чи інших незручностей. Паротідектомія не рекомендується через ризик пошкодження лицьового нерва.

Сіалоаденіт може бути частиною симптомокомплексу інфекційного мононуклеозу (викликається вірусом Епштейна-Барр), який також характеризується болем в горлі, задній шийній лимфоаденопатией, можливо гепатоспленомегалией.

ж) обструктивні захворювання слинних залоз. Слинні конкременти або сіалоліти представляють собою відкладення солей кальцію навколо органічного матриксу. У 10% випадків уражається околоушная заліза, в 90% - піднижньощелепна. Підвищена частота народження сіалолітов поднижнечелюстной залози пояснюється двома факторами: по-перше, її слина має лужний pH і більш в'язкий характер, по-друге, транспорт слини по Вартоновим протоку здійснюється проти сили тяжіння. Конкременти порушують відтік слини з залози, викликаючи біль і періодичне збільшення слинної залози в розмірах часто спостерігається під час прийому їжі. Сіалоаденіт часто розвивається внаслідок застою слини.

При пальпації протоки піднижньощелепної залози камені визначаються по його ходу або в області вивідного соустя. Конкременти привушної залози пропальпировать складніше. На простих рентгенограмах або КТ без контрасту візуалізуються тільки рентгеноконтрастні конкременти (80% каменів поднижнечелюстной, 20% привушної залоз). Якщо зрощення розташований поруч з вивідним соустя протоки, його можна або продавити назовні, або дістати через невеликий внутрішньоротової розріз. При розташуванні конкрементів в товщі залози потрібно або резекція поднижнечелюстной слинної залози, або поверхнева паротідектомія.

Рецидивуючий сіалоаденіт може вести до хронічного запалення залози з порушенням її архітектоніки. Можливе формування стриктур, що порушують відтік від залози. Через якийсь час проксимальний кінець протока розширюється (сіалектаз), викликаючи хронічне збільшення залози.

Порушення відтоку слини від малих слинних залоз може стати причиною двох схожих, але різних по суті захворювань. Ретенційні кісти слизової оболонки є істинними кістами, які зсередини вистларанула, яка утворюється на дні порожнини носа внаслідок закупорки протоки піднижньощелепної слинної залози. Іноді Ранул можуть досягати великих розмірів, опускаючись в товщу щелепно-під'язикової м'язи ( «занурена» Ранул). Мукоцеле, навпаки, не є істинними кістами. Вони позбавлені епітеліального вистилання і утворюються в результаті поширення слизу в навколишні тканини. Як у випадку ретенційних кіст, так і в разі мукоцелє потрібно або марсупіалізація, або повне видалення.

У більшості випадків видалення можливо з внутриротового доступу, лише «занурені» Ранул іноді видаляються з зовнішніх доступів.

з) Вроджені освіти слинних залоз. У слинних залозах можуть локалізуватися різні вроджені кісти. Дермоїдна кісти найчастіше виникають в привушної слинної залозі, для запобігання рецидивам необхідно повне видалення. Також в області привушної слинної залози можуть локалізуватися пороки розвитку першої зябрової щілини. Аномалія I типу по Work є дупликатуру мембранозной частини зовнішнього слухового проходу, II типу - дупликатуру мембранозной і хрящової частин. Зазвичай вони розташовуються назад і донизу від кута нижньої щелепи, часто прилягають до особовим нерву. У немовлят іноді зустрічаються вроджені ретенційні кісти. Зазвичай вони регресують самостійно, потрібно лише динамічне спостереження.

і) Новоутворення слинних залоз у дітей:

1. Судинна пухлина слинної залози. На відміну від дорослих, найбільш часто спостерігаються пухлини у дітей є судинні пухлини, з них найбільш поширені гемангіоми. Вони виникають практично відразу після народження, зазвичай за періодом зростання і проліферації на протязі від декількох місяців до року слід період інволюції, який може тривати невизначено довго. Оскільки в більшості випадків гемангіоми регресують самостійно, потрібно лише динамічне спостереження, метою якого є недопущення розвитку ускладнень.

До можливих ускладнень відноситься виразка, кровотечі, функціональні порушення, інфікування, неповна інволюція із залишковим косметичним дефектом, а також швидке зростання в рамках синдрому Казабаха-Меррит (коагулопатія споживання, що розвивається внаслідок захоплення тромбоцитів пухлиною). Лікування варіює від консервативних методів (пропранолол, кортикостероїди) до більш інвазивних (лазерна абляція, хірургічне видалення).

Лімфатичні мальформації, звані також лімфангіоми, являють собою стискувані новоообразованій, що складаються з деформованих, розширених лімфатичних проток. Залежно від розмірів кістозного розширення вони поділяються на макрокістозние, мікрокістозна або змішані. Вони можуть збільшуватися до великих розмірів, викликаючи здавлення дихальних шляхів. Лікування досягається шляхом повного видалення. В останні роки також набирає популярність використання склерозирующих агентів, наприклад, ОК-432, особливо в разі ма-крокістозних лімфангіом.

Нарешті, судинні мальформації можуть виникати в товщі слинних залоз . На відміну від гемангіом, вони поступово зростають у міру дорослішання дитини. Спонтанної інволюції не спостерігається.

2. Доброякісні пухлини слинної залози. Найбільш частою доброякісною пухлиною слинних залоз у дітей є плеоморфна аденома. У дорослих вона являє собою медленнорастущие, щільну пухлину. Для постановки діагнозу досить тонкоголкової біопсії. Методом хірургічного лікування є поверхнева паротідектомія.

3. Злоякісні пухлини слинної залози. У дітей найбільш часто зустрічається мукоепідермоідная рак. Залежно від гістологічної будови підрозділяється на високо- низькодиференційований. Стадії аналогічні таким у дорослих. Високодиференційовані пухлини успішно виліковуються після повного хірургічного видалення із захопленням частини здорових тканин залози. Низькодиференційовані пухлини вимагають повної паротідектоміі, диссекции лімфовузлів шиї і, можливо, променевої терапії. В обох випадках слід намагатися зберегти лицевий нерв, якщо тільки він не знаходиться в товщі пухлини.

Другим по частоті є ацинарну рак. Найчастіше пухлини є високодиференційованими, лікування аналогічно такому при високодиференційовані мукоепідермоідная раку: повне видалення зі спробою збереження лицьового нерва.

к) сіалорея у дитини. Сіалорею, надлишкову продукцію слинних залоз, необхідно відрізняти від птіалізм (гіперсалівації). В основі птіалізм зазвичай лежить відразу кілька факторів: як надлишкова продукція слини, так і порушення її відтоку (найчастіше в результаті дисфагії). Лікування звичайно консервативне логопедическое, спрямоване на корекцію акту ковтання. Як фармакотерапії використовуються скополамін і глікопірролат.

Хірургічне лікування використовується тільки при неефективності консервативного. Застосовуються ін'єкції бутулотоксіна А в товщу слинної залози під контролем УЗД, резекція поднижнечелюстной слинної залози, зміна ходу Вартоновим протоки, інтраоральний лігування вивідних проток слинних залоз, резекція барабанної струни.

л) Ключові моменти:
• Більшість захворювань слинних залоз у дітей мають інфекційну або обструктивну природу. Але злоякісні новоутворення слинних залоз у дітей зустрічаються частіше, ніж у дорослих.

- Також рекомендуємо " Причини, частота, діагностика і лікування збільшення піднебінних мигдалин, аденоїдів у дітей "

Зміст теми "Хвороби носа, горла у дітей":

1. Причини, частота, діагностика і лікування муковісцидозу носа, пазух у дитини
2. Причини, частота, діагностика і лікування синдрому Картагенера - циліарної дискінезії
3. Причини, частота, діагностика і лікування юнацької ангіофіброми носоглотки
4. Причини, частота, діагностика і лікування запалення слизової рота у дітей
5. Причини, частота, діагностика та лікування хвороб слинних залоз у дітей
6. Причини, частота, діагностика і лікування збільшення піднебінних мигдалин, аденоїдів у дітей
7. Причини, частота, діагностика і лікування порушення дихання уві сні у дітей
8. Причини, частота, діагностика і лікування порушення ковтання у дітей (дисфагії)
9. Причини, частота, діагностика і лікування попадання шлункового вмісту в стравохід у дітей (ГЕРБ)
10. Причини, частота і клініка обструктивного апное уві сні у дітей (СОАС)
11. Діагностика і лікування обструктивного апное уві сні у дітей (СОАС)