7. 3. ПАТОГЕНЕЗ І ФАКТОРИ РИЗИКУ РОЗВИТКУ ГОСТРОГО гематогенногоостеомієліту
В даний час встановлено, що ключовою ланкою патогенезу гострого гематогенного остеомієліту є формування вогнища гострого вос-паления в кістки, який частіше локалізується в метафізарний відділі і харак-теризують комплексом стандартних судинних і тканинних змін.
Формування систематизованих уявлень про етіологію і патогенез ОГО почалося з судинної або емболіческой теорії, запропонованого-женной в 1884г. E. Lexer. Він вважав, що велике значення у виникненні і розвитку остеомієліту у дітей мають анатомічні вікові особ-ності кровопостачання і будови кісток. Кістки мають грубоволокнисті, сітчасте будова; проміжну речовину складається з переплетених в раз-них напрямках пучків, між якими розташовуються великі кісткові клітки. Губчаста речовина пухке, з широкими судинними проміжками. Характерна рясна васкуляризація кісток; численні артерії име-ют широкий діаметр. Кровопостачання довгих трубчастих кісток у дітей здійснюється трьома системами судин: диафизарной, метафізарний і епіфізарно. Близько епіфізарної лінії (найбільш часта локалізація вогнища ОГО) судини в зростаючої кістки закінчуються сліпо, що не з'єднуючись один з одним. Автор вважав, що наявність густої мережі сприяє значного уповільнення течії крові і механічної затримки бактеріального ембола в одному з кінцевих судин. Який осів емболії викликає порушення крово- постачання, розвиток запалення і некроз кісткової тканини.
Зазначена точка зору знайшла продовження в роботах ряду современ-них авторів, які дотримуються теорії бактеріальної емболії (Щітінін В.Є. і співавт., 2000). Бактеріологічне дослідження кістковомозкового пунктату дозволило зробити висновок про те, що мікробна засіяний-ність не зміна раніше відділів кістковомозковою порожнини виходить з ос-новного вогнища в метафізі. Саме звідси йде закид инфекта в нижче-і вище розміщені відділи кістки, яким відповідають кордону набряку м'яких тканин.
Однак особливості кровопостачання метаепіфізарних зон трубчастих кісток, що забезпечують специфічне поширення збудника при гострому гематогенному епіфізарний остеомієліті, нівелюються до 1-2 років життя, що і відрізняє остеомієліт у дітей раннього віку від такого у старших.
Емболіческая теорія Е. Lexer добре пояснює патогенез вторинного, «метастатичного» остеомієліту, який нерідко спостерігається при сепТ-списом будь-якої природи. При цьому джерело бактеріємії легко Ідентифіка-ціруется. Їм зазвичай є первинний запальний осередок, ускладнивши-шийся сепсисом. У дітей перших трьох місяців життя такими вогнищами можуть бути пупкова ранка, шкірні захворювання, кишечник і т.п.
Однак з позиції емболіческой теорії важко пояснити раптове, серед повного здоров'я, початок «первинного» гострого гематогенного остео-миелита, що розвинувся без будь-якого попереднього запального захворювання.
Найбільш складним для пояснення обставиною є початок класичного ОГО, без попереднього сепсису. Саме ОГО зазвичай «запускає» септичний процес, який є обов'язковим ком-нент септікопіеміческой форми захворювання, або ускладнює місцеву форму при запізнілому діагнозі і неправильному лікуванні.
Найбільш широке визнання в середині XX століття отримала нервово-рефлекторна теорія, згідно з якою патологічна іррадіація з вогнища запального процесу пов'язана з різким подразнення інтерорецептори-ного апарату кістки і його рефлекторним впливом на стан ЦНС і сер-дечно - судинної системи. При цьому «діючим початком» Патологіч-ської остеорецепціі є різке підвищення внутрішньокісткового тиску, викликане різними причинами. Ця теорія має значення в поясненні появи патологічного процесу в кістці, в розумінні розвитку ряду па-тологических реакцій з боку життєво важливих органів.
Нервово-рефлекторна теорія добре описує вплив внутрікост-ного вогнища на ЦНС, серцево-судинну систему, механізми запальних-ної реакції і т.п., але не пояснює головної ланки патогенезу - первинні причини виникнення патологічного процесу в кістці.
Вищевказана нервово-рефлекторна теорія патогенезу ОГО знаходить підтвердження в наступних роботах вітчизняних і зарубіжних авто-рів, що розглядають закономірності розвитку типових патологічних процесів в нервовій системі, зокрема, формування і активацію пато-логічної детермінанти на тлі різноманітних аферентних впливів (Крижановський Г. Н. , 1996).
Згідно з концепцією Г.Н. Крижанівського (1996р.) В основі нейроген-них розладів при різних формах патології інфекційної і неїн-фекціонной природи лежить формування генераторів патологічно усі-ленного збудження. До числа дій, що викликають формування ге-нераторов патологічно посиленого збудження, відносяться фізичні, хімічні чинники, рубцеві деформації, а також каскад ферментів гід-Роліз фосфоліпідів, надлишкового освіти арахідонової кислоти і її метаболітів. Ці процеси активуються в умовах тромбозу, ішемії ко-стной тканини в динаміці розвитку гострого гематогенного остеомієліту. Кро-ме того, виникненню генераторів патологічно посиленого збудження сприяють ендогенні біологічно активні речовини: прооксіданти, гидроперекиси, продукти фосфоліпазну гідролізу, посилене перекисне окислення ліпідів, оксид азоту.
На нашу думку, при аналізі особливостей патогенезу гематоген-ного остеомієліту вирішальною обставиною, яке слід брати до уваги, є відома особливість червоного кісткового мозку дли-тельно утримувати різноманітні мікроорганізми (в тому числі стафило-коки і стрептококи), які перебувають у стані «анабіозу », але спо-собнимі під впливом різних факторів швидко відновлювати свою жит-недеятельность (Венгеровский І.С., 1952). Персистенція мікроорганізмів в кістковому мозку може тривати протягом довгого часу (дні, місяці, роки), тобто транзиторная бактериемия (НЕ сепсис!) З будь-якого вогнища ін-фекции, в тому числі прихованого, може через невизначений по продовж-ності термін реалізуватися гострим запаленням кісткового мозку. Час, коли починається процес, визначається провокуючими факторами і з-стоянням макроорганізму.
Необхідні пускові умови для розвитку гострого запалення ко-стного мозку добре обгрунтовані, на нашу думку, алергічної теори-їй С.М. Дерижанова (1937-1940 рр.). С.М. Дерижанов вперше в світі напів-чіл експериментальну модель гематогенногоостеомієліту, повністю ідентичну клінічних форм захворювання за механізмом виникнення і клініко-морфологічних проявів. Область поразки кістки визна-ділячи локалізацією травматичного впливу. С.М. Дерижанов свої-ми дослідами показав, що в патогенезі остеомієліту важлива роль принадле-жит підвищеної реактивності і сенсибілізації організму.
Таким чином, на нашу думку, головними факторами в патогенезі гострого гематогенного остеомієліту є: а) попередня транзи-торная бактериемия з екзогенного, частіше ендогенного вогнища інфекції (носо-глотка, зуби, кишечник, «малі» гнійні вогнища в шкірі і т.п .), завершую-щаяся абсорбцією, фіксацією і тривалою персистенцією мікроорганізмів в кістковому мозку; б) сенсибілізація організму будь-якої природи, на тлі ко-торою різко підвищується чутливість судинної системи до зовнішніх подразників. При цьому незначна причина у вигляді легкої травми, пе-реохлажденія здатна привести до стійкого спазму судин кісткового мозку, тривалої його гіпоксії, деструкції макрофагів, порушення функції біо-логічних мембран, «звільнення» мікроорганізмів і початку воспалі-ного процесу.
Необхідно відзначити, що найбільш значимими факторами ризику раз-витку ОГО у дітей молодшого віку є: несприятливий премор-Бідний фон (гнійно-запальні захворювання матері, обтяжена бе-ремінь і пологи, внутрішньоутробна гіпоксія і внутрішньоутробне инфициро-вання плода), перинатальне ураження центральної нервової системи, інва-зівной медичні маніпуляції в ранньому післяпологовому періоді (рис.7.2) (Миронов П.І., Хуссамова Н.Р., 2002; Морозова О.Л., Чеснокова Н.П. і со-авт., 2004 ; Lamprecht E., 1997).
В даний час доведено, що є п'ять основних шляхів про-нення збудника в організм плоду: висхідний (через родові пу-ти), трансплацентарний, гематогенний, спадний (з запально-змінений-них придатків матки, апендикса), змішаний (Айламазян Е. К., 1995). За допомогою методів антенатальної діагностики підтверджено транс-плацентарний залучення скелета плода в інфекційний процес під час внутрішньоутробного розвитку (при наявності вогнищ інфекції у вагітної жінки) (Wathne KO, Babovic A., Nordshus T., 2001).
Дані літератури свідчать про те, що запалення як типо-вої неспецифічний комплекс судинних і тканинних змін ще не сформований на ранніх етапах ембріогенезу. В період формування бла-стільці, ембріо- і трофобласта дію екзогенних подразників инфекци-ційної природи призводить до загибелі зародка або до часткового пошкодження його структури з подальшим формуванням множинних вад раз-витку (Сєров В.В., Павуків В.С., 1995 ).
Продуктивний компонент запальної реакції починає формиро-тися в кінці ембріогенезу і в початковий період фетогенезу. У разі віз-дії інфекційного патогенного фактора на материнський організм і плід в цей період виникають процеси фіброзу паренхіматозних органів, фіброеластозі міокарда, проліферації мієлоїдній тканини.
У пізньому фетальном періоді ще не остаточно сформовані ме-ханізм розвитку запалення у плода. У відповідь на внутрішньоутробний інфіці-вання у плода розвиваються альтеративних-проліферативні зміни. До них приєднуються типові порушення з боку мікроциркуляторного русла. Проте характерною особливістю запального процесу в фе-Тальному періоді є відсутність ефективних місцевих і системних специфічних і неспецифічних механізмів захисту, що забезпечують формування бар'єрів. Останнє визначає швидку генералізацію ін-фекции при внутрішньоутробному інфікуванні.
Внутрішньоутробна інфекція є однією з причин перинатального розвитку ОГС у дітей до трьох місяців, генералізації запального процесу і летальних випадків, що пов'язано зі стійкою тенденцією до погіршення здоров'я населення. Патогенної для плода може стати будь-яка (навіть сапрофітна) флора, що потрапила в кровоносне русло материнського ор-ганизма ендогенних або екзогенних шляхом (внесення при медичних ма-ніпуляціях) (рис.7.2).
Рис.7.2. Фактори ризику розвитку гострого гематогенного остеомієліту у дітей молодшого віку
Слід зазначити, що аутогенні (ендогенні) джерела мікрофло-ри (пупкова ранка і пупкові судини, легко ранима шкіра, слизові обо-лочки дихальних шляхів і травного тракту) є одним з факторів ризику розвитку ОГС. На думку ряду дослідників, для розвитку ОГС у новонароджених необхідні, перш за все, високий рівень одно- моментной контамінації (наприклад, під час пологів або під час реанімаційних заходів) або формування в організмі дитини резервуара умовно - патогенної флори, звідки в подальшому відбувається проникнення віз будителя в метафиз і епіфіз кістки гематогенним або лімфогенним шляхом.
Однак в більшості випадків запалення кісток новонародженого розвивається в післяпологовому періоді в результаті бактеріємії, обумовлений-ний впровадженням мікроорганізмів через пупкову ранку або після катеті-ризації пупкової вени (Альєс В.Ф., Миронов П.І., Шадчнев А.П., 2002 ; Морозова О.Л., Чеснокова Н.П., Гисаку С.Н. і співавт., 2004).
Відомо, що у дітей перших місяців життя є неспроможний-ність багатьох механізмів саногенезу і превалювання системних реакцій організму над місцевими, тобто факторами ризику розвитку ОГС можуть бути наступні:
1. Переважання альтеративного і продуктивного компонентів запалитися-ня, недостатність процесів ексудації і пов'язаних з нею механізмів захисту.
2. Недостатність фагоцитозу в зв'язку з незрілістю рецепторного аппа-рата мембран фагоцитів, відсутністю достатньої кількості опсонінов і хемоаттрактантов, в ролі яких виступають комплемент і іммуноглобу-Ліни. У зв'язку з цим не формуються нейтрофільний і моноцитарний барь-єри, що забезпечують елімінацію інфекційних збудників за рахунок про-процесів Кілінга і перетравлення в фаголізосомах.
3. Недостатній синтез в печінці плазмових факторів згортання крові, тому відзначається відносне переважання антикоагулянтних механізмів, а відповідно, різке пригнічення процесів тромбообразова-ня в кровоносних судинах і фіксації патогенного агента в зоні його ченцю-ляции.
4. Вроджена або набута недостатність специфічних меха-низмов захисту.
Так, багатьма дослідниками наголошується, що наявні у новорож-денного фізіологічні зміни імунологічної реактивності є-ються сприятливими факторами для розвитку запального про- процесу, зокрема, для гострого гематогенного остеомієліту. У дітей першого місяця життя низька цитотоксическая активність Т-лімфоцитів і природний-них кілерів, спостерігаються функціональний дисбаланс окремих СУБП-пуляціях Т-лімфоцитів, невідповідність супрессорной або хелперной функ-ції клітин (Цуман В.Г. і співавт., 2001; Зафранская М . М. і співавт., 2002). Осо-сті регуляції міжклітинної взаємодії в імунній відповіді у новонароджених обумовлені обмеженою продукцією интерлейкинов і інтерферону. У той же час у дітей перших місяців життя є Вира-женное ослаблення процесів активації системи комплементу, зокрема його альтернативного шляху (дефіцит фактора В і пропердина) (Володін М.М., Дегтярьов М.В. та співавт., 2001).
Кількість В-лімфоцитів у дітей перших місяців життя підвищений в порівнянні з дорослими, але функціональна активність їх різко знижений-ну (тільки обмежене число В-лімфоцитів здатне до синтезу і секре-ції імуноглобулінів класу М). Гуморальний імунітет забезпечується материнськими антитілами, що відносяться до класу Ig G. Міграційна ак-тивність лейкоцитів знижена і досягає значень, порівнянних з під-рухливість лейкоцитів дорослих, через 3 тижні після народження. Таким об-разом, період новонародженості є першим критичним періодом, ко-ли організм зустрічається з великою кількістю антигенів, а імунна система схильна до сильних супресорних впливам, тому відзначається схильність до генералізації микробно-запальних процесів.
У дітей старше 1 року привертають і провокують фак-торами розвитку ОГС є осередки прихованої або дрімає інфекції в каріозних зубах, мигдаликах, аденоїдах, наявність яких призводить до по-стояти виділенню токсинів і продуктів розпаду, що володіють антиген-ної активністю, в кровотік. Вплив антигенів бактеріально-токсичної природи на лімфоїдну тканину створює стан сенсібіліза-ції і «готовність» організму до дії роздільною дози антигену-алергену і розвитку захворювання. Додатковий вплив стресор-них подразників (травма, переохолодження, перевтома, супутніх-щие хвороби) на сенсибілізований організм може стати причиною імунодефіцитного стану за рахунок лізису лімфоїдної тканини під впливав-ням гормонів адаптації (глюкокортикоїдів) і атіваціі ендогенної мік-рофлори. У цих умовах, при прориві гістогематичні бар'єру і попа-данії мікробів в кровотік з ендогенних вогнищ, інфікування організму реалізується в ОГО. Деякі автори відзначають, що дія неспеціфічен-ських чинників ушкодження на організм дитини, зокрема травма, пере-охолодження, супроводжуються фазними змінами характеру запальної реакції в кістковій тканині: асептична форма запальної реакції послідовно змінюється бактеріально-токсичного і іммуноаллер-ня .
Очевидно, що вплив інфекційних патогенних факторів на макроорганізм не завжди призводить до розвитку інфекційного процесу. Лише в разі формування первинного або вторинного А-, В-, Т-залежного імунодефіциту, комбінованої недостатності специфи-чеських їм-мунних механізмів захисту або неспецифічних факторів різі-стентності, прориву гистогематических бар'єрів виникає активізація патогенної і умовно-патогенної мікрофлори, створюються умови для Діссе-мінаціі інфекції, а в ряді випадків - і для розвитку септичного перебуваючи-ня.
Таким чином, аналіз даних літератури і результати власних досліджень свідчать про те, що основними етіологічними факторами і факторами ризику, які зумовлюють і зумовлюють кому-плекс локальних деструктивних і системних метаболічних розладів при ОГО у дітей молодшого віку, є:
1. Цитотоксичне вплив інфекційних збудників на орга-нізм дитини, чинників патогенності і продукованих ними токсинів в зоні інокуляції.
2. Відсутність або недостатність нормальної мікрофлори у дитини в момент інфікування, що забезпечує придушення патогенного конку-рентного штаму збудника.
3. Несприятливий преморбідний фон (наявність вогнищ гнійної ін-фекции у матері, ускладнений перебіг вагітності та пологів, сопровож-дающиеся крововтратою, травмою, інфікуванням плода).
4. Високий рівень одномоментної контамінації дитини в пісна-Тальному періоді при інвазивних медичних маніпуляціях.
5. Недостатність специфічних імунологічних механізмів за-щити у вигляді вродженого або набутого імунодефіциту по Т-, В-систем лімфоцитів, або комбінованій формі іммунопатологіі.
6. Недостатність неспецифічних факторів резистентності.
7. Недостатність механізмів формування типових патологічних процесів, зокрема запалення, що забезпечують инкапсуляцию і інак-тівацію інфекційних патогенних факторів в осередках інфекції.
8. Вплив на організм дитини стресових патогенних факторів неспецифічного характеру (травма, переохолодження і т.д.), розвиток реак-ції дезадаптації у вигляді універсального лізису лімфоїдної тканини і недос-таточности специфічної імунної відповіді.
попередній розділ | Зміст | наступного розділ
