Опубліковано в журналі:
Питання гінекології, акушерства та перинатології »» 2005. Том 4. N2
А.Н.Стріжаков, А.І.Давидов, Ж.А.Каграманова
Московська медична академія ім. И.М.Сеченова
У статті представлені результати клініко-імунологічного обстеження 45 хворих гострими запальними захворюваннями придатків матки. Проведено оцінку експресії цитокінів в сироватці крові і біологічних рідинах цих хворих. З позицій патогенезу запалення обгрунтована імунотерапія препаратом Головата . Показано, що на тлі імуномодулюючої терапії відбувається відновлення основних ланок імунітету. Ключові слова: гостре запалення придатків матки, експресія цитокінів, імунотерапія, галавіт
A pathogenetic justification of immune correcting therapy of patients with acute inflammation of uterine adnexa
ANStrizhakov, AIDavydov, Zh.A.Kagramanova
IMSechenov Moscow Medical Academy
The article presents the results of a clinicoimmunological examination of 45 patients with acute inflammatory diseases of the uterine adnexa. An assessment of the cytokine expression in the blood serum and biological fluids of such patients has been made. Immune therapy with the drug galavit has been justified from the positions of the pathogenesis of inflammation. It has been shown that in the presence of immunomodulating therapy all links of the immunity are being recovered. Key words: acute inflammation of uterine adnexa, cytokine expression, immune therapy, galavit
Неухильне зростання інфекцій що передаються статевим шляхом, мають хронічне і нерідко рецидивуючий перебіг, диктує необхідність розробки нових підходів до лікування хворих гострим запаленням придатків матки. Як правило, основним компонентом комплексної терапії таких хворих є антимікробні препарати. Разом з тим антибактеріальні засоби часто не тільки не модулюють імунну систему людини, але і, навпаки, пригнічують її. У той же час добре відомо, що в патогенезі запалення важлива роль відводиться порушень імунного стану організму [1-4]. Більш того, придушення діяльності мікроорганізмів вірусної природи досягається тільки за допомогою імуномодулюючих засобів.
Мета дослідження: оцінити імунний статус і експресію цитокінів в сироватці крові і біологічних рідинах хворих гострим запаленням придатків матки (ОВПМ) і з урахуванням отриманих результатів обґрунтувати доцільність иммуномодулирующего лікування цих хворих.
Пацієнти і методи
Проведено обстеження 45 хворих ОВПМ у віці від 17 до 38 років. Контрольну групу склали 11 здорових жінок.
Всі пацієнтки з ОВПМ при первинному зверненні пред'являли скарги на болі в нижніх відділах живота, тривалість яких варіювала від одного дня до 3 міс, підвищення температури тіла до субфебрильних і фебріль-них значень, загальну слабкість, зниження працездатності.
Виділення зі статевих шляхів жінок з ОВПМ носили різний характер - від сукровичних до слизистоогнійних з неприємним Аміновим запахом. Раніше стаціонарне лікування з приводу запалення матки і її придатків проведено 34 (75,5%) пацієнткам. При піхвовому дослідженні у всіх спостереженнях пальпували потовщені хворобливі придатки матки. При ультразвуковому скануванні об'ємних патологічних утворень матки, яєчників і маткових труб не виявлено.
У клінічному аналізі крові тільки у 13 жінок виявлено підвищення загального вмісту лейкоцитів крові і ШОЕ. Біохімічний аналіз крові і клінічний аналіз сечі не виявили відхилень від норми.
Діагностику інфекцій, що передаються статевим шляхом здійснювали імунофлюоресцентним і імуноферментн-ним методами. Для аналізу імунного статусу фенотіпі-
вання лімфоцитів проводили методом проточної цітоф-люорометріі. Сироваткові імуноглобуліни IgG, IgA і IgM визначали методом радіальної імунодифузії. Оцінку противірусної активності ендогенних цитокінів (сироватковий інтерферон, рівень продукції лейкоцитами ІФН-а при індукції вірусом хвороби Ньюкасла і рівень продукції ІФН-у, індукованим фітогемагглюті-нином (ФГА) виробляли за методом С.С.Грігорян (1991 г.). В якості маркера активності інтерферону-у (ІФН-у) визначали ІФН-у-індуцібельний протеїн (IP-10) в сироватці крові.
Результати дослідження та їх обговорення
Діагностика трансмісивних інфекцій виявила наступну частоту збудників в різних комбінаціях: Chla-mydia trachomatis - 9%, Candida albicans - 23, Ureaplasma urealiticum - 15, Human papillomavirus - 5, Hepres simplex virus - 66, Cytomegalia virus hominis - 9, Toxoplasma Gondii -3 %. Бактеріальний вагіноз виявлений у 40% пацієнток.
У гострій фазі запалення придатків матки у 18 (40,0%) хворих виявлено зниження активності клітинної ланки імунітету. У 10 (22,2%) жінок виявлено підвищення імунорегуляторного індексу (CD4 / CD8 +), (2,63 ± 0,53) за рахунок зниження кількості цитотоксичних Т-лімфоцитів (CD8 +), в тому числі і активованою фракції (CD8 + DR + ).
У 8 (17,7%) жінок іммунорегупяторний індекс був знижений (1,43 ± 0,16) за рахунок зниження популяцій Т-клітин (CD4 і CD8). Іммунорегупяторний індекс відповідав фізіологічним значенням (1,87 ± 0,04) у 3 (6,7%) хворих. У пацієнток зі зниженою кількістю цитотоксичних лімфоцитів (CD8 +) спостерігалися зниження рівня МК-клітин (CD16) (6,35 ± 2,4%) і пригнічення фагоцитозу (55,5 ± 9,32) (в нормі - 10-17% NK клітин і 70-80% клітин, здатних утворювати фагосому). Підвищення кількості Т-лімфоцитів, які несуть маркери апоптозу, поєднане зі зниженням абсолютних і відносних показників зрілих В-лімфоцитів (3,63 ± 1,75%) при нормі 8-12% відзначено у 11 (24,4%) обстежених.
Виявлене зниження імунорегуляторного індексу (CD4 / CD8) і фагоцитарного індексу, а також загальної кількості і процентного співвідношення цитотоксичних клітин в гострій фазі запалення у всіх обстежуваних незалежно від фази менструального циклу вказувало на ослаблення противірусного імунітету і корелювало з низьким рівнем NK-клітин (CD16) , характерним для вірусної інфекції. Порушення співвідношення імунорегуляторного індексу відзначено за рахунок підвищення Т-хелперів (CD4) і зниження цитотоксичних Т-лімфоцитів (CD8 +) і активованою їх фракції (CD8 + DR +).
Високий рівень клітин, що експресують рецептор до IL2 (CD25 +), при нормальних показниках активованих Т-лімфоцитів (CD71 і HLADR +), свідчив про активацію та розвитку імунних реакцій по Th-1 клітинному типу.
Порушення функціональної активності клітинної ланки імунітету пояснюється присутністю в організмі пацієнток персистуючої вірусної інфекції, що призводить до зниження кількості Т-клітин-супресорів і пригнічення противірусної активності організму. Зниження загальної кількості NK-клітин, а також кількості фагоцитуючих клітин викликано розвитком вторинних бактеріальних інфекцій, в свою чергу низький рівень молекул адгезії (CD54 і CD11Ь) послужив причиною порушення місцевого імунітету.
Відзначено зниження абсолютних і відносних показників зрілих В-лімфоцитів (CD20), поєднане зі збільшенням опосередкованого апоптозу (CD95), у 50% пацієнток, обстежуваних в секреторну фазу менструального циклу. У здорових жінок репродуктивного віку кількість NK-клітин значно зростає в стромі ендометрія в секреторну фазу циклу, досягаючи максимальних величин в пізню секреторну фазу, а в період менструації їх число знижується в той час, як в залізистих клітинах ендометрія настає пік апоптозу. Апоптоз залізистих клітин, індукований NK-клітинами, може бути пов'язаний з початком менструації [5].
Малюнок.
Середні показники продукції цитокінів у хворих ОВПМ до і після терапії Галавіта.
Виявлено високі показники циркулюючих імунних комплексів (ЦВК), зниження бактерицидності нейтрофілів, а також фагоцитарного індексу мікробних тіл і абсолютного фагоцитарного показника мікробних тіл, що зажадало посилити метаболізм нейтрофілів за допомогою імунокорекції.
При дослідженні цитокінів в ендометрії нами відзначено наявність IL-6, IL-8, IL-1 | 3, TNF-a, GCSF (гранулоцитарного колонієстимулюючого фактора), причому рівень GCSF і IL-8 істотно не відрізнявся від рівня цих цитокінів в сироватці крові. Крім того, відзначено присутність GCSF, IL-6 і IL-8, IL1-J3, TNF-a, ІФН-у і IP-10, що також свідчило про розвиток запального процесу.
Дослідження цитокинового статусу в сироватці крові і аспіраті з порожнини матки показало, що рівні цитокінів GCSF, IL-6 і IL-8 в аспіраті порівнянні з рівнями в сироватці крові. Отримані дані можна використовувати для прогнозування перебігу захворювання та ступеня розвитку запального процесу. Показники прозапальних цитокінів відображали давність, ступінь поширення і вираженості запального процесу.
Спонтанна вироблення ФНП-a клітинами в 2 рази перевищувала показники цитокінів в сироватці крові; спонтанний рівень IL-1, IL-6, IL-8 в 4-5 разів перевищували сироваткові рівні, що може бути пов'язано з активацією вірусної інфекції. Це супроводжувалося збільшенням титрів IgG, що підтверджує наявність хронічного запального процесу.
При дослідженні показників гуморального імунітету у 7 (15,5%) хворих спостерігали значне зниження рівня сироваткового IgA (1,75 ± 0,15) в порівнянні з нормою, що свідчило про давність запального процесу. Рівень сироваткового IgG у 7 (15,5%) хворих був вище норми (17,85 ± 3,28 г / л), у 7 (15,5%) - в нормі (12,85 ± 0,73 г / л ), у 3 (6,67%) - нижче норми (10,3 ± 0,78 г / л), що говорило про імунодефіцит.
У 9 (20,0%) хворих діагностовано підвищення рівня сироваткового IgM (3,75 ± 1,43 г / л), що розцінено як наслідок розвитку інфекційного процесу. У 4 (8,89%) пацієнток IgM був в нормі (1,45 ± 0,07 г / л), у 3 (6,67%) - спостерігали зниження рівня сироваткового IgM (1,13 ± 0,08 г / л), що також вказувало на імунодефіцит.
Зниження рівнів сироваткових імуноглобулінів відображає стан імунодефіциту. У певної групи хворих спостерігали як зниження кількості одного з імуноглобулінів, так і підвищення іншого. Тому, судити про глибину порушень імунної системи за кількісним показником імуноглобулінів вкрай складно.
При дослідженні цитокінового статусу у 43 (95,5%) хворих ОВПМ відзначено стійке зниження продукції клітинами крові а- і у-інтерферонів (майже в два рази), а у 22 (48,9%) - підвищення вмісту ІФН в сироватці крові ( в нормі - ІФН не визначається в сироватці крові).
Иммунокоррекцию проводили препаратом Головата (Активна речовина - похідне фталгідразіда), що володіє протизапальною і імуномодулюючу властивостями (активація імунокомпетентних клітин, Інги-бированием прозапальних цитокінів крові). Головата отримували 29 пацієнток з ОВПМ за схемою: 100 мг внутрішньом'язово протягом 10-15 діб. Решта 19 хворих ОВПМ склали групу порівняння.
Після терапії Галавіта у 22 (75,8%) хворих рівень лейкоцитарного a-ІФН досяг нижньої межі норми, а показник у-ІФН стабілізувався на 65%. На тлі комплексної імунотерапії рівень a-ІФН нормалізувався до нормальних значень у 21 жінки, на 75% - у 3, на 50-у 3, на 30% - у 2 (див. Рисунок).
Всім пацієнткам проведена комплексна терапія, що включає антимікробні (цефалоспорини, фторхінолони, антибіотики имидазольного ряду, полієнових антибіотики) і нестероїдні протизапальні засоби.
Через місяць після терапії Галавіта загальна кількість цитотоксичних Т-лімфоцитів (CD8 +) у 9 (31,3%) пацієнток відновилося до фізіологічних значень в порівнянні з групою контролю (здорові жінки). При цьому відзначеніактивація нейтрофілів, посилення фагоцитарного індексу і фагоцитарного числа мікробних тіл, а також рівня активованих Т-лімфоцитів. Відновлення абсолютних і відносних показників зрілих В-лімфоцитів виявлено у 11 (37,9%) жінок. Дисбаланс імунорегуляторного індексу (CD4 / CD8 +) нормалізувався в 14 (48,3%) спостереженнях.
Виявлено переважання рівнів протизапальних цитокінів крові (IL4, IL10), в той час як рівень продукції в сироватці крові IL1, IL6 і ФНО-a дещо знизився, що також корелювало зі зниженням титрів IgG і зникненням клінічних проявів запального процесу. Рівень сироваткового IgM поступово знижувався - це теж підтверджувало наступ періоду ремісії і відсутність острофазового запалення у всіх обстежуваних основної групи.
Показники імунного статусу мали лише тенденцію до позитивної динаміки у 16 пацієнток, які отримували загальноприйняту схему терапії без імунотерапії. Однак не спостерігалося зниження рівня сироваткових імуноглобулінів (IgM), ніхто не звертав динаміки абсолютний показник фагоцитозу (фагоцитарний індекс мікробних тіл), а інтерфероновий статус залишався на колишньому рівні у 10 жінок групи порівняння.
Як показали наші дослідження, для хворих ОВПМ характерні Th-1 тип імунної відповіді за рахунок збільшення відносної кількості CD4 лімфоцитів і пригнічення функцій місцевого імунітету за рахунок зниження експресії молекул адгезії. При дослідженні цитокінового статусу патогномонічними для хворих ОВПМ є цитокіни запалення: GCSF, IL-6, IL-8, рівні яких як в сироватці крові, так і біологічних рідинах можна порівняти.
Таким чином, вивчення всіх ланок імунної системи дозволяє визначити ступінь протизапальної, противірусної, антипроліферативної активності ендогенних цитокінів, процеси їх взаємодії з іншими імунокомпетентними клітинами, а також прогнозувати перебіг і результат ОВПМ. В ході дослідження доведено високу клінічна ефективність препарату Головата , Що володіє протизапальною, імуномодулюючою дією, спрямованою на відновлення основних ланок імунітету. Імунотерапія препаратом Головата при ОВПМ сприяє зниженню частоти рецидивів захворювання.
література
1. Кетлінський С.А., Сімбірцев А.С., Воробйов А.А. Ендогенні іммуномодуля-тори +1992.
2. Кузнєцов В.П., Маркелова Є.В., Колесникова Н.В. та ін. Цитокіни у патогенезі інфекцій і імунокорекція. Алергологія та імунологія 2001; 3 (2): 6.
3. СтріжаковА.Н., Каграманова Ж.А., Якубович Д.В. Клініко-імунологічне обгрунтування терапії хворих гострим запаленням придатків матки. Питання гінекології акушерства і перинатології 2004; 3 (1): 26-9.
4. Хаитов В.А., Гусєв О.Ю. Імунологія локального і системного запалення. Алергологія та імунологія 2001; 5 (2): 7.
5. Igarashi Т., Konno R., Okamoto S., et al. Involvement of granule mediated apopto-sis in the cyclic changes of normal human endometrium. Tohoku J Exp Med 2001; 193 (1): 13-25.
Коментарі (видно тільки фахівцям, верифікованим редакцією МЕДИ РУ)
