Обстеження молочної залози - Секрети клінічної діагностики - Медична навчальна література

ЗМІСТ ГЛАВИ

• огляд
• пальпація
• анатомічні орієнтири
• техніка пальпації
• Визначення та опис ущільнень
• Точність фізичного обстеження у визначенні утворень молочної залози
• Виділення з соска
• Самообстеження молочної залози
• гінекомастія
• анатомічні орієнтири
• Методика огляду
• маніпуляції Хагензена
• симптом умбілікаціі
• Симптом лимонної скоринки
• Хвороба Педжета молочної залози
• політелія
• полімастія
• Ателия
• Лімфатична мережа молочних залоз

Carol Fleischman, MD

«Ланя і прекрасною сірчаним її перса упаівают тебе повсякчас ...»
Псалми Соломона 4: 5

1. Яка методика обстеження молочних залоз?

Пацієнтку треба обстежити як в положенні стоячи, так і в положенні лежачи. При огляді молочних залоз звертають увагу на асиметрію, набухання, еритему, посилення судинного малюнка і втягнення шкіри (симптом умбілікаціі). Соски оглядають для виключення їх відхилення, втягнення і інверсії. Потім необхідно проводити пальпацію пахвових ямок.

2. Який прийом допомагає визначити патологічні зміни в молочній залозі при фізикальному огляді?

Найбільш поширеним серед викладачів і практичних лікарів прийомом є зміна положення рук пацієнтки. Вперше описаний Хаагензеном. Послідовність рухів така: (1) руки пацієнтки розташовуються на стегнах (для розслаблення грудних м'язів); (2) пацієнтка стискає руками стегна (для того, щоб напружити грудні м'язи); (3) пацієнтка піднімає переплетені руки над головою (для того, щоб визначити симптом умбілікаціі - важливий провісник раку молочної залози); (4) пацієнтка нахиляється вперед з положення стоячи (щоб молочні залози виявилися в підвішеному стані). Хоча ці позиції широко використовуються, до кінця невідомо, чи дійсно вони сприяють виявленню тих змін, які не визначаються при звичайній пальпації.

Мал. 9.1. Фізикальне обстеження молочної залози. А. Огляд в положенні сидячи з вільно звисаючими з боків руками. Б. Огляд в положенні рук над головою. В. Системна пальпація долонною поверхнею кисті і пальців у положенні пацієнтки лежачи на спині. Г. Пальпація надключичной області в положенні сидячи; при цьому лікар відводить і підводить руку пацієнтки. Д і Е. Обстеження пахвовій області долонної поверхнею пальців. Лікар стоїть навпроти пацієнтки і повністю підтримує її руку. (Наводиться з дозволу авторів з: James Е.С., Corry RJ, Perry JF: Principles of Basis Surgical Practice. Philadelphia, Hanley Belfus, 1987)

3. Які найбільш серйозні аномалії можна виявити при огляді молочних залоз?

Це недавно з'явилася асиметрія соска, його відхилення, втягнення і інверсія (ознака що розвивається в глибині раку). По суті, інверсія соска може спостерігатися в нормі, але тільки за умови, що вона існує тривалий час і коригується обережним потягуванням. Огляд шкіри також має велике значення. Зверніть увагу на симптом умбілікаціі, поява лимонної скоринки на шкірі молочної залози і лускатий червоний дерматит ареоли і соска, які можуть бути ознакою хвороби Педжета молочної залози. Пацієнтку треба оглядати у всіх позиціях Хаагензена (див. Рис. 9.2).

4. Що таке симптом умбілікаціі?

Це незначне поглиблення або западання поверхні молочної залози. Є важливою ознакою розвивається глибше инфильтративной карциноми.

5. Що таке підвішують зв'язки молочної залози?

Що підвішують, або Куперові зв'язки являють собою фіброзні тяжі, які проходять через молочну залозу і з'єднують строму з шкірою. При натягу цих зв'язок утворюється западіння, яке іноді можна бачити над злоякісними утвореннями молочної залози.

Мал. 9.2. Втягнення соска і симптом умбілікаціі. (Наводиться з дозволу авторів з: Seidel Н.М., Ball JW, Danis JE, Benedict GW: Mosby \ 's Guide to Physical Examination, 3rd ed. St. Louis, Mosby, 1995)

6. Що таке симптом лимонної скоринки?

Французьке слово peau d 'orange - вдале опис шкіри молочної залози, що покриває злоякісне ііфільтратівіое освіту. Цей симптом обумовлений блокадою лімфатичних проток пухлиною і подальшою локальною лімфедемою.

7. Що таке хвороба Педжета молочної залози?

Хвороба Педжета - це злоякісне ураження ареоли і / або соска молочної залози. Пухлинні клітини поширюються з молочних проток в епідерміс і дратують його. Гістологічно пухлина характеризується наявністю великих клітин з прозорою цитоплазмою. Клінічно проявляється лускатим дерматитом соска, що супроводжується свербінням, утворенням кірочок і навіть ерозій в області соска. В результаті процес прогресує, захоплюючи навколишню шкіру. При цьому захворюванні підлягає пальпируемого освіти може не бути. Диференціальна діагностика проводиться з іншими основними причинами лущення і екскоріаціі соска (наприклад, травмою при годуванні і екземою).

На замітку. Почервоніння і потовщення соска необхідно розглядати як підозра на рак, поки не буде доведено протилежне. Необхідно виконати біопсію для виключення хвороби Педжета.

8. Ким був Педжета?

Сер Джеймс Педжета (1814-1899) був британським хірургом, вся професійна діяльність якого пройшла в лікарні Святого Варфоломія в Лондоні. Високий, дотепний і чарівна людина, він зачаровував ясністю і стислістю мови. Педжета часто говорив: «Бути коротким означає бути мудрим». Популярність його була настільки широка, що прем'єр-міністр Гладстоун відзначав: «Люди діляться на дві категорії: тих, хто чув, і тих, хто не чув про Джеймса Педжета». Його ім'я пов'язують з першим доказом існування трихінельозу у людини (про що він доповів ще будучи студентом), деформуючим остеіту (описаним в гот же рік, коли він став баронетом), вищеописаної хворобою молочної залози і рак шкірних апокрііпих залоз, гістологічно складаються з однакових клітин, що і хвороба Педжета в молочній залозі.

9. Яка техніка пальпації молочних залоз?

Пацієнтку треба обстежити в положенні стоячи. Рука з обстежуваної сторони піднята і заведена за голову. Пальпація повинна бути послідовною і всебічної, що охоплює всю глибину і товщу тканини молочної залози. Подушечки перших двох або трьох пальців з обережністю здійснюють кругові рухи, осязательно оцінюючи якість шкіри, підшкірного жиру і тканини молочної залози. Кожну область потрібно обстежити обережно і на всьому протязі аж до грудної клітки. В огляд необхідно включити пахвову зону, інфрамаммарной область і передню грудну стінку до ключиць. Звичайні моделі дослідження включають пальпацію (1) по квадратах; (2) по концентричних кіл (або по спіралі) з центром на соску і (3) по радіальних лініях, розбіжним від соска подібно до спиць в колесі.

10. Які важливі принципи необхідно дотримуватися при пальпації молочних залоз?

Чи не пропускайте жодної ділянки. Проводьте огляд послідовно (дивись вище). Не нехтуйте дослідженням пахвовій частині молочної залози. Пам'ятайте, що тканина молочної залози може розташовуватися аж до рівня ключиць. У кожній зоні усвідомлено пальпується шкіру, підшкірний жир і тканина молочної залози у напрямку до передньої стінки грудної клітки. У пошуку аденопатии досліджуйте всі лімфатичні колектори, які відповідають за дренаж молочної залози: пахвові, надключичні і підключичні лімфовузли. На закінчення необхідно перевірити сосок на предмет виділень.

11. Які характеристики нормальної тканини молочної залози?

Вони різні в залежності від фази менструального циклу. У пре- і пери-менструальному періоді молочні залози набряклі і чутливі, з помітними залізяччям. При доброякісних ураженнях, таких як мастит або фіброзно-кістозне захворювання, також спостерігається болючість молочних залоз (яка зазвичай, але не завжди, є ознакою доброякісності; дивись питання 14).

12. Як потрібно описувати пухлина (або вузол) в молочній залозі?

1. Розмір найкраще оцінювати за допомогою лінійки, сантиметрової лепти або ще краще пластиковим циркулем.
2. Локалізацію описують щодо чотирьох квадрантів молочної залози і відстані від краю ареоли. В амбулаторній карті всі знахідки можна відображати за аналогією з годинниковим циферблатом.
3. Хворобливість зазвичай відносять до доброякісних ознаками.
4. Консистенція або ущільнення. Ракові пухлини частіше бувають кам'янистій щільності і нерухомі щодо навколишніх тканин. Навпаки, доброякісні утворення можна стиснути, вони більш м'які і іноді навіть кістозні.
5. Форма описується як рівна і нерівна і вказується чіткість контуру. Поразки з розпливчастими і неправильними краями частіше виявляються злоякісними.
6. Зв'язок з навколишніми тканинами. Рухливість на поверхневому і глибокому рівнях часто визначають за допомогою прийомів Хаагензена (дивись питання 2). Нерухоме утворення більше схоже на злоякісне.
7. Стан шкіри над освітою. Звертають увагу па підвищення температури, почервоніння, припухлість або втягнення.

Однак необхідно пам'ятати, що злоякісні пухлини не читають книг. Так, в одному дослідженні, присвяченому утворень у молочній залозі, приблизно в половині випадків злоякісні пухлини виявилися чітко обмеженими, м'якими і рухливими.

13. Які ознаки злоякісності освіти в молочної залози?

Злоякісні утворення зазвичай безболісні, неправильної форми, з нерівними обрисами, щільної консистенції, нерухомі і погано відмежовані від навколишніх тканин. Ознаки ретракции зазвичай з'являються пізно. Серозні або серозно-кров'янисті виділення з соска можуть бути важливим симптомом внутрішньопротокових карцином.

14. Які найбільш поширені доброякісні утворення молочної залози?

1. Фіброаденоми є найбільш частими доброякісними пухлинами молочної залози. Вони являють собою поодинокі, добре обмежені, еластичні, рухливі і безболісні освіти. Найчастіше круглої форми, але також можуть бути овоіднимі або продовгуватими. Можуть виникнути в будь-якому віці після пубертатного періоду, але частота розвитку знижується після менопаузи.
2. З іншого боку, до найбільш частим утворенням молочної залози відносяться доброякісні кісти. Вони зазвичай являють собою частину фіброзно-кістозної структури і тому виникають поряд з іншими кістами. Мають круглу форму, рухливі і м'які, з кістозної консистенцією. Розміри кіст змінюються протягом менструального циклу, зменшуючись відразу після менструації (тому щоб уникнути помилкової діагностики бажано проводити обстеження молочної залози тільки в цю фазу менструального циклу). Регресують після менопаузи. Доброякісні кісти можуть хворіти перед менструацією.

15. Наскільки інформативно в діагностиці утворень молочної залози фізикальне обстеження?

Це залежить не тільки від кваліфікації дослідника, але також від розмірів і локалізації освіти. Наприклад, пухлини діаметром менше 1 см пальпуються з труднощами (за винятком дуже поверхневих), тоді як утворення діаметром 2-3 см зазвичай визначаються досить легко. Чутливість обстеження на силіконових моделях варіює від 17% до 83%, підвищуючись в залежності від його тривалості, а не від досвіду дослідника. У реальних хворих чутливість виявлення новоутворень у молочній залозі склала від 24% до 62%. Мамографія має значно більш високу чутливість і повинна доповнювати (але не заміняти) фізикальне обстеження. Частота помилково негативні результати мамографії коливається від 3% до 63% (зазвичай в межах 20%). Наприклад, в дослідженні Хікса 7% усіх злоякісних пухлин, виявлених при фізикальному обстеженні, під час мамографії були помилково розцінені як доброякісні. У той же час понад чверть усіх злоякісних новоутворень були виявлені при само-дослідженні в проміжках між мамографію.

16. Наскільки висока частота розбіжності в описі утворень молочної залози?

Досить висока. Наприклад, при обстеженні 232 жінок з пухлинами молочної залози в одній третині випадків спостерігалися розбіжності в описі консистенції і контуру освіти. Також в половині випадків були виявлені розбіжності з приводу збільшення пахвових лімфатичних вузлів. В іншому дослідженні чотири хірурга-мамолога визначили новоутворення у 32 з 42 пацієнток і провели біопсію у 11 з 15 пацієнток, яким в кінцевому підсумку був поставлений діагноз раку.

17. Які прояви вегетирующей аденоми соска?

Вегетуюча аденома соска є доброякісним утворенням і має вигляд вузлика на ареоле. Вузол часто покривається виразками, і його можна сплутати з хворобою Педжета.

18. Яка диференціальна діагностика запальних утворень у молочній залозі?

Освіти, пов'язані із запаленням, можуть бути дифузними або локалізованими. Дифузне запалення молочної залози включає гострий мастит і запальну карциному. Локалізоване запалення зазвичай є гострим абсцесом молочної залози і виглядає як добре обмежене, болюче, набрякле, еритематозне і часто флюктуірующее освіту. У хворих також з'являються загальні симптоми запалення (лихоманка, нездужання і лейкоцитоз). Запальні пухлини зазвичай є наслідком гострого маститу (дивись нижче) і тому зустрічаються головним чином в період лактації.

19. За якими ознаками можна відрізнити гострий мастит від запальної карциноми молочної залози?

Обидва стану проявляються дифузними і болючими пухлинами в молочній залозі. Гострий мастит є диффузную інфекцію залозистої тканини. Зазвичай вона охоплює тільки один квадрант молочної залози і найчастіше виникає в період лактації. Уражена ділянка залози червоний, набряклий і хворобливий, а у хворих спостерігаються загальні симптоми інтоксикації (лихоманка, нездужання, лейкоцитоз). Запальна карцинома молочної залози зазвичай охоплює груди повністю і як правило пов'язана з пахвовій аденопатией (яка зазвичай відсутня при гострому маститі). Відсутність зв'язку з лактацією і відсутність реакції на курс антибактеріальної терапії вказує на необхідність термінової біопсії.

20. Як оцінюються виділення з соска?

Для оцінки виділень з соска можна обережно натиснути на його підставу великим і вказівним (або середнім) пальцями. Виділення, які з'являються тільки при стисненні або викручування соска зазвичай ставляться до фізіологічних (дивись нижче).

Мал. 9.4. Оцінка секреції з соска. Додайте пальці по краях ареоли і потягніть вгору під тиском молочні протоки. Продовжуйте безперервне здавлення соска до отримання секрету з отворів проток. (Наводиться з дозволу з: Willms JL, Schneiderman Н., Algranati PS. Physical Diagnosis: Bedside Evaluation of Diagnosis and Function. Baltimore, Williams Wilkins, 1994)

21. Яка диференціальна діагностика серозних або кров'яних виділень з соска?

У диференційно-діагностичний пошук необхідно включати як доброякісні, так і злоякісні утворення. До доброякісних утворень відносяться внутрішньопротокова папілома, склерозуючий аденоз, хронічний кістозний мастит, протоковая ектазія, фіброкістозний мастопатія і туберкульоз. До злоякісних утворень відносяться карцинома молочної залози, аденофібросаркома, фібросаркома, злоякісна меланома, нейросаркома і хвороба Педжета. Виділення з соска зазвичай не відносяться до характерних ознак карциноми (зустрічаються рідше ніж в 3% випадків). З іншого боку, у 6-13% хворих з виділеннями з соска в кінцевому підсумку ставиться діагноз карциноми. Виділення можна спостерігати більш ніж у 13% не родили жінок і у 22% народжували пацієнток у віці від 16 до 50 років. У половині випадків причина не відома. Так, виділення з соска часто зустрічаються у жінок в передклімактеричному періоді. Виділення з соска з позитивною реакцією на приховану кров мають високу чутливість і високу ймовірність поганого прогнозу, але низьку специфічність для злоякісних пухлин. У дослідженні під керівництвом Чаударі у 16 ​​з 16 обстежених пацієнток з раком молочної залози результати дослідження на приховану кров були позитивними. Однак такі ж результати відзначалися у 199 з 268 хворих з доброякісними утвореннями. В іншому дослідженні у 27 з 27 пацієнток з негативною реакцією на приховану кров новоутворення виявилися доброякісними.

22. Яка диференціальна діагностика рідких виділень з соска?

Подібний симптом зустрічається рідко - приблизно у 2,2% пацієнток з виділеннями з соска. За результатами одного дослідження у половини пацієнток з водянистими виділеннями була діагностована карцинома.

23. Яка диференціальна діагностика молочних виділень з соска?

Молочні віділення зазвічай розцінюються як галакторея (від грец. Galacto - молоко и rhoia - ТЕКТ) и вказують на віділення молока у невагітніх жінок. Цей стан може розвинутися в результаті яких місцевих розладів (в цьому випадку галакторея зазвичай одностороння), або системних порушень (в цьому випадку галакторея частіше буває двосторонньою). Частою причиною також є механічна стимуляція. До числа місцевих причин належать травма, оперативне втручання або герпетична інфекція. Системні причини включають в себе гіперпролактинемію, синдром Кушинга, захворювання щитовидної залози і деякі лікарські препарати. До останніх відносяться оральні контрацептиви, фенотіазини, трициклічні антидепресанти і альфа-метилдопа.

24. Що таке молочна лінія?

Молочна лінія являє собою гребінь ембріональної тканини, з якої розвиваються молочні залози. Вона простягається від пахвовій ямки до вульви. У нормі ця тканина має зворотний розвиток, залишаючи на грудній клітці тільки дві молочних залози. Збереження тканини молочних залоз по ходу молочної лінії призводить до утворення додаткових (надлишкових) сосків або залоз.

Рис.9.5. Молочна лінія (Наводиться з дозволу з: Bates В .: A Guide to Physical Examination and History Taking, 6th ed. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1995)

25. Що таке політелія?

Політелія (в перекладі з грец. Poly - багато і thele - сосок) - це наявність додаткових сосків уздовж молочної лінії. Вони часто мають вигляд дрібних, що піднімаються над навколишніми тканинами, пігментних невусів. Зустрічаються досить рідко (від 0,22% до 2,5% в популяції в цілому). Хоча в минулому вважали, що додаткові соски вказують на вроджені аномалії внутрішніх органів (наприклад, на хвороби серця), статистично вони пов'язані тільки з певними аномаліями нирок (такими як подвоєння ниркових артерій і аденокарциноми). Подібна взаємозв'язок виявляється тільки у представників білої раси і відсутній у американців африканського походження.

26. Що таке полімастія?

Полімастія (в перекладі з грец. Poly - багато і mastos - молочна залоза) - це наявність додаткових молочних залоз. Подібний стан зустрічається рідше, ніж політелія, і до теперішнього часу недостатньо вивчено. Наприклад, ходили чутки, що у Ганни Болейн (нещасної другої дружини Генріха VIII, зростання якої на початку царювання становив 162,5 см, а в кінці тільки 137 см) було чотири молочних залози. Беручи до уваги, що вона також дала життя королеви Єлизавети I і, хоча і мимоволі, почала відділення англіканської церкви від Риму, нам залишається тільки дивуватися, якою була б історія Англії і Америки, якби будова Анни було більш правильним. Проводячи історичні паралелі, можна сказати, що молочні залози Анни Болейн повинні оцінюватися нарівні з носом Клеопатри (який, незважаючи на його довжину, зіграв головну роль в розв'язуванні громадянської війни між Марком Антонієм і Октавиусом, що в результаті призвело до виникнення Римської імперії).

27. Що такого ательє?

Ателия (від грец. А - відсутність і thele - сосок) - це вроджена відсутність сосків. Ательє потрібно відрізняти від вродженого відсутності одного соска, яке встречаетчся у дорослих в поєднанні з пролапсом мітрального клапана та у дітей в поєднанні з лейкемією. Відсутність одного соска також може бути частиною синдрому Поланд (мікросіндактілія або відсутність однієї кисті, атрофія іпсілатералиюй великого грудного м'яза і аномалії сечостатевого тракту).

28. Ким був Поланд?

Альфред Поланд (1820-1872) був англійським хірургом і досить цікавим людиною. Абсолютно не цікавлячись своїм зовнішнім виглядом, він якось отримав суворе повчання від скарбника лікарні одягатися більш «професійно» (яке він повністю проігнорував). Однак, будучи чудовим хірургом, харизматичною особистістю і людиною, що володіє енциклопедичними знаннями, він зумів завоювати повагу і любов колег і студентів. Але ці якості не втілилися в економічні блага (можливо, через його звички проводити операції в незвичайний годинник, що скорочувало клінічну практику). Страждаючи нападами кровохаркання (яке не завадило його прагненню до викладацької діяльності), він в кінцевому підсумку помер від туберкульозу.

29. Яку інформацію можна отримати при обстеженні передньої стінки грудної клітки у хворих після мастектомії?

Обстеження передньої стінки грудної клітки проводиться для виявлення рецидиву пухлини, особливо по лінії післяопераційного рубця. Після курсу променевої терапії може з'явитися генерализованное ущільнення і бронзове забарвлення шкіри.

30. Опишіть лімфатичну мережу молочних залоз.

Від поверхневих і центральних ділянок молочної залози відтік лімфи здійснюється по лімфатичних протоках, які сходяться в області ареоли і звідти прямують до нижніх і центральним пахвових, а також підключичним лімфовузлів. Глибоко розташовані тканини дренируется через пекторальние, підключичні і внутрішні грудні лімфовузли в міді-астінальпие лімфовузли. Інші лімфатичні протоки молочної залози впадають в печінкові і поддіафрагмальние лімфовузли (дивись малюнок у верхній частині наступної сторінки).

31. Що таке лімфатичні вузли I, II і III рівнів?

Ця хірургічна класифікація пахвових лімфовузлів базується на глибині їх розташування. Лімфатичні вузли I і II рівнів резецируются при розширеній радикальної мастектомії для визначення стадії раку молочної залози.

32. Яка роль клініциста в навчанні самообстеження молочної залози (СМР)?

СМЖ представляє собою корисне доповнення в скринінгу раку молочної залози. Фізікалиюе обстеження молочних залоз не завжди включалося в обов'язкове медичне обстеження жінок. Тільки в 50-і роки Американське Онкологічне Суспільство стало схвалювати періодичне обстеження молочної залози та закликало жінок вимагати профілактичного огляду. У 60-ті роки обстеження молочної залози стало частиною стандартного періодичного фізикального обстеження. У 70-е і 80-е роки набуло розвитку незалежне самообследовапіе молочної залози. Приводом до цього послужило прагнення до ранньої діагностики онкологічних захворювань. СМЖ представляє собою комплекс практичних навичок, які потребують постійного закріплення на протязі часу. Жінки часто неоднозначно ставляться до самообстеження, але повинні отримати інструкції, мати лікарську консультацію і професійну підтримку.

33. Яке значення СМЖ?

Часто суперечливо. У період між 1978 і 1987 рр. результати шести досліджень показали, що СМЖ сприяло ранній діагностиці раку. У той же час п'ять інших досліджень не підтвердили цей результат. Можливими причинами розбіжності є ретроспективна модель дослідження, неоднорідний рівень підготовки і дисциплінованості пацієнток, а також різні розміри пухлин. Один з головних аргументів проти СМЖ - це помилкове заспокоєння і відстрочене звернення за професійною допомогою (частково підтверджено дослідженням, проведеним в Сполученому Королівстві, яке показало затримку діагностики більш ніж на місяць у жінок, що займаються СМР). Але навіть з цієї позиції результати представляються суперечливими. Дослідження Всесвітньої Організації Охорони здоров'я показало менше зволікання в діагностиці онкологічних захворювань у жінок, що займаються спинномозковій рідині. Дані про зниження смертності в результаті СМЖ ще більш мізерні. При обстеженні 18,242 жінок, які проводять спинномозкову рідину (класифіковане на хороше, середнє і погане виконання, в залежності від навичок пацієнток), чутливість цього методу в кращому випадку склала 17%, позитивний прогностичний результат був досягнутий в 44,5%. Подібні результати все ще далекі від визнання СМЖ хорошим скринінговим тестом. Проте важливість навчання жінок СМЖ і усвідомлення ними серйозності захворювання поки зберігається.

34. Які критерії СМЖ?

Офіційні критерії СМЖ включають такі пункти.

• візуальне обстеження
• Використання трьох пальців
• Використання подушечок пальців

Мал. 9.6. Лімфатична мережа молочних залоз. Лімфовідтікання здійснюється головним чином латерально і вгору у напрямку до центральних пахвових лімфовузлів. Потім лімфатичний потік прямує медіально до апікальним підключичним лімфовузлів, які також отримують лімфу безпосередньо від внутрішніх лімфовузлів молочної залози. Лімфатичні судини центральної і медіальної областей молочної залози повідомляються з внутрішніми лимфоузлами молочної залози, з яких лімфа відтікає в глибоку лімфатичну систему шиї позаду ключиці. (Наводиться з дозволу з: James Е.С., Corry RJ, Perry JF: Principles of Basis Surgical Practice. Philadelphia, Hanley Belfus, 1987)

• Пальпація круговими рухами в кожній ділянці
• Послідовний характер дослідження
• Дослідження здебільшого молочних залоз
• Частота 12 разів на рік

Мабуть, роль календарів як стимул до СМЖ невелика.

35. Що таке гінекомастія?

Гінекомастія (від грец. Дупесо - жінка і mastos - молочна залоза) являє собою надлишкове розвиток молочних залоз у чоловіків. Вона характеризується проліферацією проток з періпротоковим набряком і часто пов'язана з підвищеним рівнем естрогенів або з порушенням балансу між естрогенами до тестостероном. Так, невелика гінекомастія часто зустрічається у новонароджених хлопчиків (в результаті впливу материнських естрогенів) і у здорових підлітків в пубертатному періоді (відзначається більш ніж у 65% здорових підлітків у віці 14-14,5 років). Подібним чином частота гінекомастії збільшується з віком, досягаючи 72% серед чоловіків від 50 до 69 років. Гінекомастія, що супроводжується цирозом печінки, може бути результатом гормонального дисбалансу. Збільшення рівня циркулюючих естрогенів також може стати причиною гінекомастії у 10-40% хворих на гіпертиреоз після відновлення у них еутиреоїдного стану. Нарешті, аномальна продукція естрогенів у чоловіків (внаслідок пухлин надниркових залоз або пухлин з зародкових клітин) може викликати гінекомастію. Крім вищевикладених випадків, гінекомастія також розвивається при вживанні деяких лікарських препаратів, включаючи бета-блокатори, спіронолактон і циметидин. Гінекомастія також згадується в зв'язку з цукровим діабетом, гіперплазію кори надниркових залоз і цілим рядом захворювань простати і яєчок.

літературні ДЖЕРЕЛА

1. Atkins Н., Wolff В .: Discharges from the nipple. Br. J. Surg. 51: 602-606, 1964.
2. Baines CJ, Krasowski TP: Breast self-examination versus nurse-examiners. Prev. Med. 17: 241,1988.
3. Baines CJ, Wall C., Risch HA, et al: Changes in breast self-examination behavior in cohort of 8214 women in the Canadian National Breast Screening study. Cancer 57: 1209-1216, 1986.
4. Beller F .: Development and anatomy of the breast. In Mitchell GW, Basset L. (eds): The Female Breast and Its Disorders. Baltimore, Williams & Wilkins, 1990, pp 1-12.
5. Boyd NF, Sutherland HJ, Fish ED, et al: Prospective evaluation of physical examination of the breast. Am. J. Surg. 142: 307-426, 1981.
6. Chaudary MA, Millis RR, Davies GC, Hayward JL: Nipple discharge: The diagnostic value of testing for occult blood. Ann. Surg. 196: 651-655, 1982.
7. De Gowin RL: DeGowin and DeGowin's Diagnostic Examination, 6th ed. New York, Me Graw-Hill, 1994.
8. Egan RL, Goldstein GT, McSweeney MM: Conventional mammography, physical examination, thermography, and xeroradiography in the detection of breast cancer. Cancer 39: 1984-1992, 1997..
9. Fletcher SW, O'Malley MS, Bumce LA: Physicians 'abilities to detect lumps in silicone breast models. JAMA 253: 2224-2228, 1985.
10. Hicks MJ, Davis JR, Layton JM, Present AJ: Sensitivity of mammography and physical examination of the breast for detecting breast cancer. JAMA 242: 2080-2083, 1979.
11. Leis HP, Greene FL, Cammarata A., Hilfer SE: Nipple discharge: Surgical significance. South Med. J. 81: 20-26, 1988.
12. Mitchell GW: History and physical examination. In Mitchell GW, Bassett L. (eds): The Female Breast and Its Disorders. Baltimore, Williams & Wilkins, 1990, pp 13-21.
13. Mushlin AI: Diagnostic tests in breast cancer. Clinical strategies based on diagnostic probabilities. Ann. Intern. Med. 103: 79-85, 1985.
14. Newman HF, Klein М., Northrup JD, et al: Nipple discharge: Frequency and pathogenesis in an ambulatory population. NY State J. Med. 83: 928-933, 1983.
15. Nydick М., Bustos J., Dale JH, Rawson RW: Gynecomastia in adolescent boys. JAMA 178: 449-454, 1961.
16. Philip J., Harris WG, Flaherty C., et al: Breast self-examination: Clinical results from a population-based prospective study. Br. J. Cancer 50: 7-12, 1984.
17. Ramzy I .: Pathology of benign breast disease. In Mitchell GW, Basset L .. (eds): The Female Breast and Its Disorders. Baltimore, Williams & Wilkins, 1990, pp 82-99.
18. Semiglazov VF., Moiseenko VM: Breast self-examination for the early detection of breast cancer: A USSR / WHO controlled trial in Leningrad. Bull WHO 65: 391-396, 1987.
19. Yorkshire Breast Cancer Group: Observer variation in recording clinical data from women presenting with breast lesions. BMJ 2: 1196-1199, 1977.

Если ви нашли помилки, будь ласка, віділіть фрагмент тексту и натісніть Ctrl + Enter.