Лікування пухлин слинних залоз

1. Побутові екзогенні отруєння
2. Збільшення слиновиділення (гіперсалівація)
3. Патологічна фізіологія денервірованних тканин і нервові дистрофії
4. Загальна патофізіологія клітини

Хірургічний метод є провідним, так як всі доброякісні і більшість злоякісних пухлин стійкі до опромінення.

Доброякісні новоутворення слинних залоз (крім «змішаних» пухлин привушної залози) в принципі вимагають однакового лікування - енуклеація без пошкодження капсули. Іноді судинні пухлини привушної слинної залози під впливом опромінення зменшуються і стають більш зміщується, мабуть, за рахунок атрофії залози.

До сих пір з незрозумілих причин існує думка, що доброякісні, в тому числі змішані, пухлини можна не видаляти і потрібно дотримуватися вичікувальної тактики. Досвід показує, що така «тактика» призводить до збільшення пухлини, спотворення обличчя і інших ускладнень. Крім того, істинну природу пухлини слинної залози можна встановити тільки гістологічним дослідженням.

Побутові екзогенні отруєння

Для здійснення хірургічного лікування поліморфних аденом привушної слинної залози треба виходити з таких принципових положень:

• 1. Оперувати треба під наркозом, щоб вільно маніпулювати з гілками лицьового нерва в незмінних тканинах. Місцева анестезія не створює спокійних умов, вкрай необхідних для хірургічного втручання, і значно ускладнює орієнтацію в наповнених новокаїном тканинах.
• 2. З огляду на, що капсула змішаної пухлини не завжди цілісна і тканину новоутворення прилягає безпосередньо до паренхімі слинної залози необхідно видалити пухлину разом з навколишньою здоровою тканиною залози.
• 3. Нашими рандомізованих дослідженнями показано, що змішані пухлини нечутливі до променевої терапії. В цьому відношенні наші дослідження не підтверджують думку С. Л. Дарьяловой (1972) про радиочувствительности змішаної пухлини.
• 4. Операцію слід починати з оголення у соскоподібного відростка основного стовбура лицьового нерва і вести виділення в напрямку основних гілок. Оголювати змішану пухлина дуже небезпечно через можливість перетину гілок лицьового нерва і обсіменіння рани пухлинними клітинами.
• 5. В залежності від локалізації та розмірів змішаної пухлини слід диференційовано підходити до вибору хірургічного втручання. Для здійснення цих операцій потрібно чітко уявляти анатомію лицевого нерва і взаємини його з навколишніми тканинами. Описано багато варіантів поділу лицьового нерва, наприклад, RA Davis пропонує шість варіантів розподілу (рис. 169). А. Е. Vaccato - чотири, LJ MacCormack і соавт.- вісім. Створюється враження, що у кожної людини свій неповторний варіант будови лицьового нерва.

Резекція привушної слинної залози показана при пухлинах розміром до 2 см, розташованих в полюсах або задньому краї залози. Пропонуються різні варіанти шкірних розрізів (рис. 170). Ми застосовуємо видозмінений розріз шкіри по Редон (рис. 171).

Шкірний розріз повинен відповідати двом основним вимогам:

• 1) він повинен оголювати всю зовнішню поверхню привушної слинної залози і тим самим забезпечувати свободу огляду і маніпуляцій на залозі;
• 2) він повинен бути таким, щоб у разі встановлення діагнозу злоякісної пухлини розріз шкіри можна було б продовжити для видалення шийної клітковини.

Після мобілізації шкірних клаптів і оголення зовнішньої поверхні привушної слинної залози розсікають околоушную фасцію нижнього полюса і заднього краю залози і мобілізують задній край залози (рис. 172). Оголюється передній край грудино-ключично-соскоподібного м'яза і соскоподібного відросток. У соскоподібного відростка приблизно на 1 см від його верхівки оголюють основний стовбур лицьового нерва. Потім виділяють одну з гілок лицьового нерва, над якою розташовується змішана пухлина. Під контролем зору, відсуваючи в бік виділену гілку лицьового нерва, проводять резекцію привушної слинної залози разом з пухлиною (рис. 173). Після резекції на околоушную фасцію накладають кетгутовие шви.

Субтотальную резекцію залози в площині розташування гілок лицьового нерва виробляють при розташуванні змішаної пухлини в товщі залози або займає значну частку поверхневої частини залози. Ця операція починається так само, як і попередня, проте після виділення стовбура лицьового нерва послідовно виділяють одну за одною гілки лицьового нерва і в площині їх розташування січуть тканину залози разом з пухлиною (рис. 174). При виділенні гілок лицьового нерва слід прагнути якомога менше порушувати їх кровопостачання. Якщо ж змішана пухлина розташовується в області розташування основного стовбура лицьового нерва, то з метою попередження пошкодження нерва або його травматизації операцію потрібно починати з периферії гілок лицьового нерва.

Збільшення слиновиділення (гіперсалівація)

Паротідектомія зі збереженням гілок лицьового нерва показана при змішаних пухлинах великих розмірів, рецидивах, в тому числі многоузелкових, а також змішаних пухлинах глоткового відростка слинної залози. Спочатку виробляють субтотальную резекцію залози в площині оголених гілок нерва після попередньої перев'язки зовнішньої сонної артерії. Гілки лицьового нерва піднімають і під ними виробляють виділення і висічення глибокої частини привушної слинної залози в єдиному блоці з пухлиною (рис. 175).

Резекцію глоточного відростка привушної слинної залози виробляють при розташуванні змішаної пухлини в глоточном відростку і вибухне її в глотку (рис. 176).

Розріз шкіри проводять в підщелепної області, відступивши на 2 см від нижнього краю нижньої щелепи і паралельно останньому від підборіддя до соскоподібного відростка (рис. 177).

Перев'язують зовнішню сонну артерію. Для широкого доступу до змішаної пухлини, розташованої парафарінгеального, потрібно відсікти підщелепну слинних залоз (рис. 178). Оголюють нижню поверхню пухлини, глибоку частку привушної слинної залози. Тупим шляхом пухлина відокремлюють від стінки глотки, основи черепа та інших навколишніх тканин. Пухлина вивіхівают в рану і проводять резекцію глоточного відростка привушної залози.

Рецидиви змішаної пухлини привушної слинної залози також підлягають хірургічному лікуванню. Неодмінною умовою радикальності операції повинно бути висічення в єдиному блоці привушної слинної залози і рецидивної пухлини з навколишніми тканинами і шкірою, де раніше маніпулював хірург (рис. 179). Паротідектомію виробляють зі збереженням гілок лицьового нерва.

Спеціально потрібно підкреслити, що диференційований підхід до вибору операції в залежності від розмірів і локалізації змішаної пухлини привушної залози дозволяє уникнути пошкодження лицьового нерва. Ми не попереджаємо хворих про можливість перетину лицьового нерва, але говоримо про розвиток тимчасового парезу мімічної мускулатури. У хірургії змішаних пухлин привушної слинної залози, в тому числі багатьох злоякісних, велике значення потрібно надавати виявленню, виділенню і захисту лицьового нерва.

Операції з приводу змішаної пухлини слинних залоз зазвичай протікають без ускладнень. В післяопераційному періоді або через кілька місяців спостерігаються деякі ускладнення.

• 1. Іноді розвивається тимчасовий парез мімічних м'язів обличчя, що пов'язано з порушенням кровообігу і розвитком ішемії нерва. Ступінь вираженості і тривалості парезу залежить від типу розподілу лицьового нерва і його розвитку (калібр ствола і гілок), взаємини пухлини і гілок лицьового нерва, попереднього лікування та стану тканин залози, обсягу хірургічного втручання і віку пацієнтів. Парез мімічних м'язів, що спостерігається приблизно в 5% випадків після первинних операцій, значно частіше - в 28% - зазначається після повторних операцій. Зазвичай в термін від 2 тижнів до 2 місяців функції гілок лицьового нерва відновлюються. У деяких хворих парез мімічних м'язів обличчя тримається до 6 міс. У цих випадках потрібно проводити терапію вітамінами групи В, масаж, мімічну гімнастику.
• 2. Освіта точкового слинного свища. Він зазвичай закривається самостійно при тугому бинтуванні.
• 3. Через 3-4 міс після операції у деяких хворих (2%) відзначається поява крапель поту і гіперемії в області привушної слинної залози під час прийому їжі. В літературі це описують як «синдром ушно-скроневої нерва», «околовісочний гіпергідроз», «синдром Фрея». Після прийому їжі перераховані симптоми зникають. S. Hanowell, D. Ericlees, Т. Macnamara (1979) вважають, що синдром Фрея розвивається в результаті пошкодження під час операції гілок ушно-скроневої нерва, порушення регенерації парасимпатичних волокон і передачі збудження на симпатичні волокна. Рекомендується змащувати шкіру привушної області 3% скополаміновой маззю. Явища гіпергідрозу ліквідуються протягом 2-3 тижнів.

Більш докладні відомості про хірургічне лікування змішаних пухлин привушної слинної залози читач знайде в методичних рекомендаціях, виданих нами в 1977 р

Лікування ацінозноклеточной пухлини, яка характеризується местнодеструірующім зростанням і тривалим долечебного доброякісним перебігом, в основному хірургічне. Показана паротідектомія зі збереженням лицьового нерва, при невеликих пухлинах - резекція привушної залози в площині розташування гілок лицьового нерва.

Патологічна фізіологія денервірованних тканин і нервові дистрофії

Мукоепідермоідная пухлини (малодиференційовані тип будови) і аденокістозная карциноми (ціліндроми) доцільно лікувати комбінованим методом. Дальнодістанціонная гамма-терапія проводиться в передопераційному періоді. При доброякісному перебігу лікування завершується паротідектоміей зі збереженням гілок лицьового нерва, при злоякісному перебігу лікування проводиться за методом, описаним нижче (при аденокарцинома). Помірно і добре диференційовані мукоепідермоідная пухлини на увазі їх радиорезистентности підлягають тільки хірургічного лікування.

Комбінованого методу лікування підлягають також аденокарцинома, епідермоїдний і недиференційована карцинома, рак з «змішаної» пухлини. Лікування краще починати з передопераційної дальнодістанціонной гамма-терапії на апараті ГУТ-Со-60-400-1 або на більш потужних установках. Гамма-терапію слід проводити з осередкової сумарною поглинутою дозою 5000-6000 рад (50-60 Гр). Опромінювати регіонарні лімфатичні вузли необхідно в тому випадку, якщо є або підозрюються метастази. Під впливом опромінення пухлина часто значно зменшується.

Після закінчення опромінення проводиться операція (приблизно через 3 тижні). Оперативне втручання може вважатися радикальним, якщо привушної залози, уражену пухлиною, видаляють в єдиному блоці з регіонарними лімфатичними вузлами з урахуванням особливостей лімфообігу шиї. Для цих випадків пропонують різні шкірні розрізи (рис. 180). Проводити післяопераційне опромінення після радикальних операцій немає необхідності.

При раку привушної слинної залози I-II стадії, коли на шиї метастази не промацуються або є поодинокі, невеликі і зміщується метастази, необхідно проводити повну паротідектомію (без збереження лицьового нерва) в єдиному блоці з тканинами, що буря при фасциально-футлярном висічення шийної клітковини . У цих випадках, крім блоку тканин, які зазвичай видаляють при фасциально-футлярном висічення шийної клітковини, в зону видаляються тканин включають зовнішню яремну вену з оточуючою її клітковиною, поверхневими лімфатичними вузлами і судинами. При раку привушної залози III стадії (в тому числі при множинних і малосмещаемих метастазах на шиї) проводять видалення єдиним блоком привушної залози (відступивши на 1-2 см від її країв) разом з лицьовим нервом і м'яких тканин шиї за методом Крайла. Клітковину шиї січуть в межах нижнього краю нижньої щелепи, середньої лінії шиї, ключиці і переднього краю трапецієподібного м'яза (рис. 181). Видаленню підлягають підшкірний м'яз шиї, грудино-ключично-соскоподібного м'яза, підщелепні слинна заліза, внутрішня і зовнішня яремні вени, зовнішня сонна артерія, заднє черевце двубрюшной м'язи, шілопод'язичная і для лопатки під'язична м'язи. Техніка цієї операції, заснована на численних анатомічних дослідженнях, багато років залишається предметом нашого вивчення і неодноразово описувалася в журналах і книгах.

На рис. 182-186 зображені головні етапи проведення радикальної операції з приводу раку привушної слинної залози. Після видалення зазначених тканин необхідно по можливості здійснити пластику лицьового нерва, наприклад, шляхом пересадки одного з нервів шиї.

Поліморфні аденоми підщелепної слинної залози лікують зазвичай хірургічно. Операції не уявляють труднощів, так як січуть підщелепної фасціальний футляр разом з підщелепної слинної залозою. Змішані пухлини під'язикової і малих слинних залоз органів порожнини рота видаляють зі збереженням цілості капсули.

Злоякісні новоутворення підщелепної слинної залози Підлягають комбінованого лікування. При відсутності метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах проводять дальнодістанціонную гамма-терапію на первинний осередок, а потім здійснюють фасциально-футлярних висічення шийної клітковини разом з пухлиною. При метастазах в шийних лімфатичних вузлах в зону опромінення слід включати відповідну половину шиї і дальнодістанціонную гамма-терапію проводити декількома полями. Сумарна доза обумовлена ​​розмірами пухлини і кількістю полів опромінення. Оперативні втручання ми здійснюємо через 3 тижні після закінчення опромінення. При рецидивах злоякісних пухлин підщелепної залози часто доводиться збільшувати обсяг січуть тканин, часто вдаючись до резекції нижньої щелепи або дна порожнини рота.

Злоякісні пухлини малих слинних залоз органів порожнини рота і верхньощелепної пазухи слід лікувати за тими ж принципами, що і рак слизової оболонки порожнини рота і порожнини носа з підрядними пазухами. Однак треба врахувати, що при злоякісних пухлинах малих слинних залоз метастазування в регіонарні лімфатичні вузли спостерігається значно рідше, ніж при плоскоклітинному раку слизової оболонки порожнини рота. Тому висічення шийної клітковини в цих випадках ми виробляємо при наявності метастазів або підозрі на них.

Післяопераційний період у більшості хворих після радикальних операцій з приводу злоякісних пухлин слинних залоз протікає гладко. Однак резекція внутрішньої яремної вени і травматизація блукаючого нерва повинні враховуватися під час і після операції в плані профілактики шоку і зниження внутрішньочерепного тиску.

Загальна патофізіологія клітини

При запущених формах злоякісних пухлин слинних залоз за показаннями може бути використана променева терапія, яка зменшує болю, супутні запальні процеси і пухлинну активність. Ми спостерігали хворих, у яких подібні новоутворення під впливом «паліативної» променевої терапії ставали операбельними.

Лікарський, гормональний і хіміохірургіческій методи лікування злоякісних пухлин слинних залоз поки не отримали застосування і продовжують вивчатися. У нашій практиці лише метотрексат у деяких хворих на рак великих слинних залоз викликав значну регресію пухлини. Аналогічної протипухлинного ефекту нерідко можна домогтися при регионарном використанні сарколизина. Л. П. Мальчикова настійно рекомендує впроваджувати в практику метод регіонарної каротидної перфузії сарколізіном в комбінації з радикальною операцією, вважаючи, що ця методика значно зменшує регионарное і віддалене метастазування.

Віддалені результати лікування при доброякісних пухлинах слинних залоз, в тому числі змішаних, в загальному сприятливі. Майже всі пацієнти повертаються до своїх колишніх занять. Часто парези окремих мімічних м'язів, що зберігаються в перші тижні після операції через 4-7 міс зменшуються і зникають. Рецидиви після лікування змішаних пухлин привушної слинної залози спостерігаються, за даними різних авторів, у 1,5-35% випадків (в великих спеціалізованих клініках США - в 5%) і наступають частіше протягом перших 2 років. Ми спостерігали рецидиви тільки після хірургічного лікування рецидивних змішаних пухлин - в 3%. За даними американських хірургів, повторні рецидиви після операції видалення рецидивних пухлин слід очікувати в 25%. Ця цифра говорить про високу відповідальність хірурга, що здійснює першу операцію.

Віддалені результати лікування злоякісніх пухлина слінніх залоза в загально неспріятліві. При мукоепідермоідная пухлина прогностичність значення трівалості долечебного ПЕРІОДУ нами не встановлено. Прогноз Залежить від варіанту Будови мукоепідермоідная пухлини. Місцеві рецидиви спостерігаються примерно в 40% при першій-ліпшій нагоді Будови. Обумовлено це тим обставинні, что названі новоутворення часто діагностуються як змішані пухлини и лікуються, природно, що не радикально. Метастази в лімфатичні вузли шиї рідше спостерігається при добре диференційованому варіанті будови пухлини (9%), частіше при помірно (37%) і ще частіше при Малодиференційовані (50%). Відповідно кількість смертей -10,27, 60%. Встановлено також, що прогноз гірше при мукоепідермоідная пухлинах, що містять «вільну» слиз і не мають лімфоїдної-плазмоцитарної інфільтрації.

При аденокістозная карцинома (ціліндроми) виникли місцеві рецидиви у 40%, метастази в регіонарні лімфатичні вузли у 6,6%, метастази в легенях і кістках у 44%, померли 25,5% хворих. Однак прогноз багато в чому залежить від варіанту гістологічної будови ціліндроми (рис. 187). Наприклад, при кріброзние варіанті віддалені метастази спостерігаються в 34,2%, смертельні випадки - в 29%, при солідному варіанті - відповідно 100% і 90%.

Прогноз при аденокарцинома і інших видах карцином слинних залоз, в тому числі малігнізуватися змішаних пухлинах, приблизно однаковий. Лікування спостерігається в 20-25% (за матеріалами різних авторів). Працездатність у ряду хворих через кілька місяців відновлюється, однак у багатьох вона знижується через параліч мімічних м'язів і набряку обличчя. Результати лікування дещо поліпшилися після того, як почали застосовувати комбінований метод лікування і сучасні комбіновані радикальні операції. Рецидиви спостерігаються в 40-44%, метастази в регіонарні лімфатичні вузли - в 47-50%. Гірше результати лікування злоякісних пухлин підщелепної слинної залози в порівнянні з привушної залозою.