- Випадок перший. Халтура ...
- Випадок другий. Про користь комп'ютерної томограми при лікуванні каналів ...
Сьогодні я хочу продовжити представляти Вам свої власні клінічні випадки, на прикладі яких можна більш ясно зрозуміти деякі деталі ендодонтичного лікування.
В одній з минулих нотаток я показував одну з основних причин розвитку хронічного запалення в кістковій тканині навколо кореня зуба, а саме припущення під час первинного лікування канали. Сьогодні я покажу ще 2 випадки, приблизно схожих, коли довелося зіткнутися не тільки з помилками при первинному лікуванні каналів, а й на додачу до цього з неправильно обраної методикою реставрації "мертвих" зубів.
Отже.
Випадок перший. Халтура ...
До мене звернулася пацієнтка з проханням спробувати «врятувати» нижній 6-ий зуб від видалення. Ось так він виглядав в порожнині рота.
Синьою стрілкою показаний просвічує крізь композитну пломбу анкерний штифт. Чорними стрілками - порушення прилягання пломби до зуба. Пацієнт часто зауважує проблему, тільки якщо є "дірка" в зубі, або коли зуб повністю розвалюється. Такі, на перший погляд, стоять по кілька років пломби не менше небезпечні тим, що по тріщинах довгий час абсолютно бессімптоіно може проникати всередину зуба і кореневих каналів мікрофлора з порожнини рота. При цьому як раз і відбувається утворення "гранульом" і "кіст" на верхівках коренів.
Що ми тут бачимо? Ну, по-перше, геть відсутню анатомію зуба. Величезна порожнину заштукатурити (іншого слова і не підбереш) без найменшої спроби створити на зубі необхідний для жування рельєф поверхні з горбками і борозенками між ними. Через матеріал просвічує анкерний штифт, який покликаний утримувати цю «наліпку» всередині зуба. По-друге, по краях пломби помітно прокрашивание кордону, тобто пломба вже давно негерметична, а, значить, всередину проникає мікрофлора порожнини рота, викликаючи рецедив карієсу і запальний процес в кісткової тканини навколо кореня. По-третє, ми можемо бачити тільки 2 збережених стінки власного зуба, які до того ж неабияк стоншені. З огляду на, що зуб давно мертвий, методика реставрації явно обрана невдала. Та й виконана при цьому вельми кепсько. Справа в тому, що наші жувальні зуби відчувають досить серйозні навантаження при жуванні (за різними даними близько 100 кг на см2), і що залишилися тонік стеночки в будь-який момент можуть тріснути. Нерідко тріщина йде глибоко під ясна і в підсумку зуб доводиться видаляти. Тому якщо зуб депульповані і має значні руйнування (як в нашому випадку), то його потрібно обов'язково відновлювати коронкою. Тільки в цьому випадку Ви будете застраховані від будь-яких неприємних сюрпризів. Але для цього зуба це тільки півбіди. Не менша проблема містилася і всередині.
На рентгенівському знімку зуба ми можемо розгледіти кілька основних проблем. Червоною лінією обведений контур дефекту кісткової тканини, викликаного хронічним запаленням. Білим пунктиром показана порожнеча в каналах, що не були адекватно розширені і запломбовані. Білою стрілкою зазначено положення анкерного штифта, "зміцнює" пломбу. Можна побачити, що цей штифт лише на кілька мм входить в канал, і тому функцію утримання реставрації не несе. В даному випадку незрозуміло, хто кого "зміцнює", швидше за пломба тримає штифт. І, нарешті, рожевої стрілочкою відзначена нависає над яснами пломба, яка призводить до застрявання їжі між зубами і запалення ясен. Вобщем цілий букет лікарських "косяків".
На цьому рентгенівському знімку видно, в першу чергу, «порожні» кореневі канали і досить великих розмірів вогнище запалення (то, що часто називають гранулемою, кістою) на верхівці одного з коренів. У загальному підсумку в одному зубі був сконцентрований цілий букет помилок і недоробок, одним словом, це зразок недобросовісної роботи стоматолога. Я намагаюся про колег завжди говорити або добре або мовчати, але в даному випадку треба дивитися правді в очі - зуб загублений саме стоматологом. Ніяких об'єктивних складнощів для якісної роботи спочатку тут не було. Зате з'явилися тепер. Прогноз на майбутнє для таких зубів завжди будується, виходячи з 2 основних проблем - наскільки призведе до успіху повторне лікування каналів і наскільки буде успішною спроба адекватного відновлення зуба після цього. Оцінивши ймовірність довгострокового успіху цих двох складових, можна вирішувати, чи варто «рятувати» зуб від щипців хірурга. Адже, в будь-якому випадку, лікування коштує грошей, а гарантувати результат тут неможливо. Можна тільки припускати ймовірність успіху. В даному випадку канали не виглядали непрохідними. Та й відновити зуб коронкою, навіть незважаючи на велику ступінь руйнування, все ще було неможливо. А тому було прийнято рішення про початок лікування. Для початку ультразвуком був видалений з каналу анкерний штифт.
Потім не без праці були оброблені всі 4 канали цього зуба.
Безпосередньо перед пломбуванням зроблений контрольний рентген.
Ось так виглядає на знімку фінальний результат.
Протокол лікування каналів в даному випадку стандартний, і описаний мною тут . Першу частину завдання з порятунку вдалося виконати. Тепер цей зуб буде перебувати під наглядом протягом 3-4 місяців. Після цього терміну буде зроблений контрольний рентген, який повинен показати, наскільки успішною була наша спроба врятувати зуб від видалення, а саме, ми очікуємо зменшення вогнища запалення навколо кореня. Якщо ця тенденція буде явно помітна, тільки тоді буде прийнято остаточне рішення про відновлення зуба коронкою. А на черзі у цієї пацієнтки сусід «близнюк» цієї багатостраждальної 6-ки, 7-ий нижній зуб. Що тут скажеш? .. Відомий почерк попереднього доктора.
Випадок другий. Про користь комп'ютерної томограми при лікуванні каналів ...
У другому випадку починалося все досить схоже.
У цьому випадку все як під копірку, хоча це інший пацієнт. Тут також просвічує (і вже фактично стирчить назовні) анкерний штифт (позначений чорною стрілкою). І при всьому тому, що пломба цілком надійно тримається в порожнині і не думає випадати, вона вже давно негерметична, про що свідчить прокрашивание кордону між пломбою і зубом (синя стрілка) і загальне потемніння зуба. Як і в першому випадку, ця негерметичність призводить до проникнення мікрофлори всередину зуба і розвитку гранулем на його коріння.
Така ж негерметична пломба, такий же анкерний штифт ... при цьому тверді тканини збережені набагато краще першого випадку. По всьому периметру зуба межа порожнини знаходиться вище рівня ясен, а, значить, по крайней мере, прогноз на довговічність реставрації буде цілком оптимістичним.
Після видалення старої пломби і анкерного штифта можна побачити, що відбувається всередині зуба під зовні начебто непоганий пломбою.
На фото відразу після зняття пломби та видалення анкерного штифта видно причина потемніння цього зуба. У каналах крім пломбувального матеріалу (гутаперча оранжевого кольору) помітно велику кількість "бруду", яка довгий час просочувалася в зуб через негерметичну пломбу. При цьому пацієнтку нічого не турбувало. Тому важливо, щоб навіть при відсутності будь-яких симптомів Ви показували свої зуби стоматолога не рідше разу на рік. Тоді серйозних проблем Ви зможете уникнути. Також ця ситуація є наочним свідченням того, що якщо зуб коштує багато років після лікування, не турбує, і пломба не випала, то це не привід думати, що лікування було проведено якісно.
Що стосується кореневих каналів, то саме тут і були основні складності. Обидва канали були не надто здорово оброблені і запломбовані, в результаті чого на обох коренях з'явилися гранульоми.
На цьому знімку також добре видно дефекти попереднього лікування. Чорним пунктиром показані обриси двох коренів проблемного зуба, червоним - необроблені і незапломбірованние ділянки кореневих каналів, синім - кордони запального процесу в кістковій тканині
Але звичайний рентгенівський знімок дає плоске 2хмерное зображення, різні структури накладаються один на одного, і складну анатомію каналів на ньому не завжди можна розгледіти. Що і сталося в цьому випадку. Один з каналів мав подвійний вигин. При попередньому лікуванні лікар не зміг з якихось причин цей вигин побачити і пройти, уперся в стінки кореня, створивши т.зв. «Сходинку».
На цьому малюнку відображена схема освіти "сходинки" - одного з найбільш неприємних ускладнень в ендодонтії, яке може зробити своїми руками лікар-стоматолог. Синьою стрілкою показано дійсний напрям каналу зуба. Червоною стрілкою - та пряма частина каналу, яку зміг обробити лікар інструментами. Зеленою стрілкою показана та сама "сходинка", тобто втрата стоматологом істинного напрямку каналу і створення штучного ходу. При повторному лікуванні інструмент, як правило, також спрямовується по найбільш прямому шляху і потрапити знову в вигин природного каналу, щоб його до кінця обробити, дуже проблематично.
Це досить неприємне ускладнення, тому що при повторному лікуванні «намацати» знову реальний хід природного каналу дуже непросто. А без цього неможливо розраховувати на успіх лікування. Уявіть собі, що Вам треба навпомацки, з закритими очима всунути нитку в найменше вушко голки ... При цьому вушко голки знаходиться в глибині каналу діаметром всього 1-2 мм. Приблизно з цим кожен раз стикається ендодонтист в таких випадках. У рішенні таких завдань потрібна велика майстерність, гарне оснащення, просторове мислення, неабияку терпіння (причому і з боку пацієнта теж), ну, і частка удачі.
В даному випадку, щоб наочніше уявляти собі, яке будова має кожен канал, була зроблена комп'ютерна томограма (КТ) зубів. Завдяки цьому методу рентгенівського дослідження у нас є можливість в 3 вимірах простежити будову будь-якої ділянки зубо-щелепної системи, в т.ч. і кореневих каналів. У нашому випадку отримали такі картинки.
Томограма дозволяє "розділити" зуб на частини і подивитися кожен корінь окремо, при цьому на відміну від звичайного рентгена ми можемо у всіх деталях розглянути будь-яку структуру, оскільки немає накладення різних утворень один на одного. Це окремо показаний піднебінний корінь нашого зуба. І на цьому знімку тепер уже у всіх деталях видно його "хитромудрість" - подвійний вигин в середині, який і став каменем спотикання при минулому лікуванні. Темний ореол навколо верхівки кореня - гранульома навколо піднебінного кореня.
Тепер ми бачимо окремо щічний корінь Він нічим особливим не виділяється. Звичайний прямий корінь з таким же прямим каналом. Однак, він теж не був адекватно оброблений, та й ми пам'ятаємо про негерметичність пломби. А тому, як результат, також запалення на верхівці у вигляді темного ореолу.
Це інша проекція того ж зуба. Оскільки томограма дає нам 3D-зображення, на зуб ми можемо подивитися з будь-якого боку. В даному випадку ми його як ніби розрізали уздовж на 2 половини, але вже в іншій площині. І нам тепер добре видно порожнину зуба з розбіжними двома каналами.
Після цього стало зрозуміло, в якому напрямку потрібно підгинати інструменти, щоб відшукати «вушко голки» справжнього каналу. Ось так виглядали інструменти після кількох спроб.
Це тільки половина тієї купки інструментів, яку довелося в підсумку викинути в утиль. Це наочна демонстрація того, чому складне повторне ендодонтичне лікування таке час- і ресурсовитратна, і, відповідно, чому обходиться так дорого.
Але головне в усьому цьому, що якщо вдається зберегти своє рідне зуб від видалення, то це того варто. Бо зі всієї сьогоднішньої просунутістю імплантаційні технологій найкрутіший і найкращий «імплантат» - це свій рідний зуб. І тому не дивно, що багато пацієнтів охоче йдуть на збереження свого, незважаючи на те, що вартість переліковування каналів і подальшого відновлення зуба порівнянна з вартістю установки імпланта середньої цінової категорії.
На цьому знімку видно, як після багатьох спроб вдалося намацати дійсний хід каналу. Червоною стрілкою показана та сама "сходинка" в каналі, яку вдалося обійти і куди по початку упирався інструмент.
Фото абсолютно чистою порожнини зуба після ретельної відмивання в першу чергу гіпохлоритом натрію ( "хлоркою") і очищення ультразвуком. Тепер канали готові до пломбування.
Фінальний знімок після закінчення лікування. Обидва канали запломбовані до верхівки. Весь процес зайняв близько 2,5 годин (за 2 відвідування). Тепер залишається почекати зникнення запального процесу.
В даному випадку з ендодонтичної точки зору для зуба все закінчилося добре. Надалі приблизно через 3 місяці буде зроблений контрольний знімок, щоб переконатися в дієвості проведеного лікування. А саме, будемо чекати зменшення вогнищ запального процесу в кістковій тканині, тобто, простіше кажучи, темні плями навколо верхівок коренів повинні стати менше. В такому випадку такий зуб можна сміливо реставрувати і розраховувати на довгий термін його служби.
Ось так виглядають деякі помилки і способи їх усунення при лікуванні кореневих каналів. І тут легко помітити, що набагато простіше і дешевше при первинному лікуванні не допустити проколів, ніж потім їх виправляти.
Що ми тут бачимо?Що тут скажеш?
