Інфекції шкіри і м'яких тканин

1. антибактеріальна терапія
2. Корекція антибактеріальної терапії
3. Ентеральне і парентеральне харчування

Інтенсивну терапію хворих з великими інфекційними ураженнями м'яких тканин проводять на тлі радикального хірургічного лікування.

Хірургічна тактика при інфекції м'яких тканин полягає в радикальному висіченні всіх нежиттєздатних тканин з ревізією прилеглих м'яких тканин. М'які тканини при анаеробної інфекції просякнуті серозним каламутним виділенням. Хірургічне втручання призводить до утворення великої післяопераційної поверхні рани і необхідності щоденних травматичних перев'язок під наркозом з контролем стану м'яких тканин.

Інфекцію великого масиву м'яких тканин (кілька анатомічних структур) супроводжують загальні прояви ССВР, як результат надходження в кров з пошкоджених тканин біологічно активних речовин, і розвиток сепсису. Клінічні симптоми - набряк шкірних покривів, гіпертермія (38-39 ° С), лейкоцитоз, анемія, клінічні симптоми важкого сепсису (дисфункція або недостатність внутрішніх органів, важка ступінь інтоксикації, порушення свідомості).

антибактеріальна терапія

Клінічний діагноз анаеробної неклостридиальной інфекції м'яких тканин передбачає асоціацію аеробного і анаеробної мікрофлори і вимагає застосування препаратів широкого спектра дії. Ранній початок емпіричної антибактеріальної терапії доцільно проводити препаратами з групи карбапенеми (іміпенем, меропенем по 3 г / добу) або сульперазон 2-3 г / сут.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Корекція антибактеріальної терапії

Призначення препаратів по чутливості - проводять через 3-5 днів за результатами бактеріологічних посівів мікрофлори. Під контролем повторних бактеріологічних посівів призначають (аеробне мікрофлора):

• / клавуланова кислота 1,2 г три рази на добу, внутрішньовенно,
• ефалоспоріни III-IV покоління - цефепім 1-2 г два рази на добу, внутрішньовенно,
• цефоперазон 2 г два рази на добу, внутрішньовенно,
• амикацин по 500 мг 2-3 рази на добу

З урахуванням динаміки ранового процесу можливий перехід на фторхінолони в комбінації з метронідазолом (1,5 г) або кліндаміцином (900-1200 мг) на добу.

Антибактеріальну терапію проводять в поєднанні з антигрибковими препаратами (кетоконазол або флуконазол). Висівання грибів з мокротиння, крові - показання для внутрішньовенної інфузії флуконазолу або амфотерицину В.

Контроль адекватності - повторні бактеріологічні посіви, ті якісне і кількісне визначення мікрофлори в інфікованих м'яких тканинах.

Інфузійна терапія [50-70 мл / (кгхсут)] необхідна для корекції водноелектролітних втрат при великому ураженні інфекцією м'яких тканин, залежить також від площі поверхні рани. Призначають колоїдні, кристалоїдні, електролітні розчини.

Контроль адекватності - показники периферичної гемодинаміки, рівень ЦВТ, погодинної і добовий діурез.

Корекція анемії, гіпопротеїнемії і порушень згортання крові (за показаннями) - еритроцитарна маса, альбумін, свіжозаморожена і супернатантная плазма.

Контроль - клінічні та біохімічні аналізи крові, коагулограма. Детоксикаційну терапію проводять методами ГФ, УФ, плазмаферезу (за показаннями).

Контроль адекватності - якісне і кількісне визначення токсичних метаболітів методом газорідинної хроматографії і мас-спектрометрії, оцінка неврологічного статусу (шкала Глазго).

Імунокорекція (вторинний імунодефіцит) - замісна терапія імуноглобулінами.

Контроль - визначення в динаміці показників клітинного і гуморального імунітету.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Ентеральне і парентеральне харчування

Корекція білково-енергетичних втрат - абсолютно необхідний компонент інтенсивної терапії при великих ураженнях інфекцією м'яких тканин. Показано раннє початок нутриционной підтримки.

Рівень білково-енергетичних і водно-електролітних втрат залежить не тільки від катаболической фази обміну речовин, гіпертермії, підвищених втрат азоту через нирки, але також від тривалості перебігу гнійної інфекції та площі поверхні рани.

Велика ранова поверхня в 1-й фазі ранового процесу призводить до додаткових втрат азоту - 0,3 г, т е близько 2 г білка зі 100 см2.

Тривала недооцінка білково-енергетичних втрат призводить до розвитку дефіциту харчування і раневому виснаження.

Розвиток дефіциту харчування у хворих хірургічної інфекцією

Тривалість інфекції, дні

Середній дефіцит харчування (дефіцит маси тіла 15%)

Важкий дефіцит харчування (дефіцит маси тіла більше 20%)

Менше 30 днів (% хворих)

31%

6%

30-60 днів (% хворих)

67%

17%

Більше 60 днів (% хворих)

30%

58%

Контроль ефективності лікувального харчування - рівень азотистого балансу, концентрація загального білка і альбуміну в плазмі, динаміка маси тіла.

Таким чином, великі інфекції шкіри і м'яких тканин, особливо при розвитку анаеробної неклостридиальной інфекції або нозокоміальної (госпітальної) інфекції, вимагають проведення багатокомпонентної і тривалої інтенсивної терапії.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ]