До групи інтерстиціальних захворювань легень (ІЗЛ) включають кілька десятків окремих нозологічних форм, що відрізняються по етіології, особливостям патогенезу і морфологічної картини, що мають різну клініку і прогноз. Термінологічні та класифікаційні підходи до цих захворювань неодноразово змінювалися, додатково ускладнюючи і без того непросту діагностичну роботу з даною категорією пацієнтів. Навіть сьогодні, незважаючи на наявність загальноприйнятої класифікації ІЗЛ, термін «інтерстиціальна пневмонія» асоціюється у лікаря скоріше з вірусною інфекцією, ніж з захворюванням, що вимагає обов'язкової морфологічної верифікації і мають досить серйозний прогноз [1].
Нагадаємо основні визначення.
Пневмонія - група гострих інфекційних (переважно бактеріальних) захворювань, що характеризуються вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень з обов'язковою наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації. З рубрики «пневмонія» виключені захворювання, викликані фізичними (променевий пневмоніт) або хімічними ( «бензинова» пневмонія) факторами, а також мають алергічне ( «еозинофільна пневмонія») або судинне (інфаркт легені внаслідок ТЕЛА) походження. Запальні процеси в легенях при кору, краснухи, грипі та ін. Розглядаються не в рубриці «пневмонія», а в рамках відповідних нозологічних форм [2].
Пневмоніт (альвеоліт) - запальний процес, часто імунної, неінфекційного характеру, що зачіпає переважно паренхіматозний інтерстицій (альвеолярні стінки) і екстраальвеолярную сполучну тканину легенів без обов'язкової внутрішньоальвеолярної ексудації. Ряд авторів розмежовує поняття «пневмоніт» і «альвеоліт», припускаючи, що при альвеоліті запальний процес локалізується переважно в альвеолах, а при пневмоните запалення зачіпає і інші структури паренхіми легких, проте практичного значення такий поділ не має, і терміни часто використовуються як синоніми [ 3].
Термін «пневмоніт» відображає не конкретну нозологічну форму, а особливості патологічного процесу. Ураження легень за типом пневмонита (альвеолита) може розвиватися при самих різних захворюваннях: идиопатических інтерстиціальних пневмоніях, лікарських ураженнях легень, системних захворюваннях сполучної тканини, гіперчутливість пневмоніт, саркоїдозі та ін. Слід врахувати, що при кожному з цих захворювань пневмоніт є обов'язковим, але далеко не єдиним проявом ураження легень. Причини, клінічні прояви, напрямки лікування і прогноз при цих захворюваннях різні, тому при виявленні ознак пневмонита таке велике значення мають морфологічна верифікація і подальша нозологическая діагностика.
З сучасних позицій ІЗЛ є гетерогенною групою захворювань, загальними рисами яких є ураження інтерстиціальної тканини легенів за типом продуктивного пневмонита з подальшим формуванням фіброзу, прогресуюча задишка при навантаженні, непродуктивний кашель, крепітація, дифузні зміни при рентгенографії та комп'ютерної томографії легенів, рестриктивні вентиляційні порушення, зниження дифузійної здатності легень і наростаюча дихальна недостатність [4].
В даний час в більшості країн, в тому числі і в Росії, використовується класифікація ІЗЛ, прийнята Погоджувальної комісії Американського торакального суспільства і Європейського респіраторного товариства (ATS / ERS, 2002 г.) [5]. Відповідно до цієї класифікації виділяють чотири групи ІЗЛ: ІЗЛ відомої етіології, гранулематоз, ідіопатичні інтерстиціальні пневмонії, інші ІЗЛ (рис.).
Идиопатические інтерстиціальні пневмонії (ІІП) - типові представники групи ІЗЛ невідомої етіології, що мають багато подібних клінічних, рентгенологічних і функціональних ознак, але принципово різну морфологічну картину, що обумовлює особливості клініки, відповідь на терапію і прогноз. Принципом побудови клініко-патологічної класифікації ATS / ERS є відповідність кожної клінічної формі ПІП певного гістологічного варіанту ПІП (табл. 1).
Клінічні особливості хворих з різними видами ПІП наведені в табл. 2.
Ідіопатичний легеневий фіброз
Ідіопатичний легеневий фіброз (ІЛФ) є одним з найбільш часто зустрічаються захворювань з групи Інституту історії партії. Синонімом ІЛФ є «ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт» - термін, традиційно використовуваний в нашій країні.
Захворювання найчастіше зустрічається у пацієнтів у віці старше 50 років. Основними скаргами хворих є наростаюча задишка і непродуктивний кашель. Початок хвороби, як правило, непомітне, хвороба прогресує досить повільно, пацієнти встигають адаптуватися до своєї задишки і на момент звернення мають анамнез захворювання тривалістю до 1-3 років. Лихоманка і кровохаркання для хворих ІФЛ не характерні. Іншими симптомами можуть бути загальна слабкість, артралгії, міалгії, зміна нігтьових фаланг у вигляді «барабанних паличок». Типовим аускультативним феноменом при ІЛФ є інспіраторна крепітація, яку порівнюють з «тріском целофану». У міру прогресування захворювання з'являються ознаки дихальної недостатності і легеневого серця, зниження маси тіла аж до кахексії. Дані лабораторного обстеження неспецифічні. ІЛФ відноситься до рестриктивним легеневих захворювань, тому характерними функціональними особливостями захворювання є зниження статичних легеневих обсягів, що виявляється при бодіплетізмографіі. Одним з ранніх ознак захворювання є зниження DLCO. Спірометричний показник FEV1 / FVC знаходиться в межах норми або підвищений.
Найбільш частими рентгенографічними ознаками ІЛФ є двосторонні зміни ретикулярного характеру, більш виражені в нижніх відділах легких. На ранніх етапах розвитку захворювання може спостерігатися лише деяке зменшення обсягу легеневих полів і зниження прозорості легень за типом «матового скла». При прогресуванні захворювання ретикулярний патерн стає грубішим, тяжистость, з'являються округлі кістозні просвітлення, що відображають формування «стільникової легені». Для уточнення рентгенологічної картини доцільно проведення мультіспіральной комп'ютерної томографії органів грудної клітки.
Оскільки можливості діагностики ПІП обмежені, а дані обстеження не завжди специфічні, «золотим» діагностичним стандартом всіх ПІП є біопсія легень: відкрита або торакоскопічної. Особлива необхідність у виконанні біопсії виникає у випадках наявності не цілком типовою клінічної та / або рентгенологічної картини, віком пацієнта менше 50 років, наявність системних ознак захворювання, швидкому прогресуванні захворювання. Необхідною умовою є переважання користі від постановки правильного діагнозу над ризиком хірургічної маніпуляції.
Існує діагностичний підхід, що дозволяє з великою ймовірністю встановити діагноз ІЛФ в тих випадках, коли проведенні біопсії неможливо. Для цього необхідно, щоб у пацієнта були чотири з чотирьох великих критеріїв і хоча б три з чотирьох малих критеріїв.
великі критерії
- Виняток інших ІЗЛ, викликаних відомими причинами, наприклад лікарських поразкою, СЗСТ і т. Д.
- Зміни функції зовнішнього дихання, що включають рестриктивні зміни і порушення газообміну.
- Двосторонні ретикулярні зміни в базальних відділах легень з мінімальними змінами за типом «матового скла» за даними комп'ютерної томографії високої роздільної здатності.
- За даними трансбронхиальной біопсії або бронхоальвеолярного лаважу немає ознак, що свідчать про альтернативний діагноз.
малі критерії
- Вік більше 50 років.
- Непомітне, поступове поява диспное при фізичному навантаженні.
- Тривалість захворювання більше 3 місяців.
- Інспіраторна крепітація в базальних відділах легень.
Сучасна терапія ІЛФ побудована, в основному, на протизапальної терапії (кортикостероїди і цитостатики (ЦС)), т. Е. Препаратах, здатних впливати на запальні та імунологічні ланки розвитку захворювання. Базою такого підходу є положення, що хронічне запалення передує і неминуче веде до фіброзу і що агресивна придушення запалення може блокувати подальше формування фіброзних змін.
Широко використовуються три режими протизапальної терапії: монотерапія глюкокортикостероїдами (ГКС), комбінація ГКС з азатіоприном і комбінація ГКС з Циклофосфаном. ATS / ERS рекомендує комбіновані режими як більш бажані [6]. Терапія проводиться, як мінімум, протягом 6 місяців. Обов'язково ретельне моніторування побічних ефектів терапії. При призначенні цитостатиків моніторинг хворих повинен включати загальний аналіз крові щотижня протягом першого місяця, потім один раз кожні 2-4 тижні; при терапії Циклофосфаном потрібно щотижневий аналіз сечі на гематурію.
У разі вибору монотерапії ГКС початкова добова доза преднізолону складає 1 мг / кг ідеальної ваги на добу (максимум до 80 мг / добу). Через 4 тижні проводиться оцінка переносимості такої терапії. Якщо відбулося поліпшення або стабілізація функціональних показників, то протягом наступних 3 місяців добову дозу преднізолону зменшують. При відсутності відповіді на стероїди додають азатіоприн [7].
Альтернативним підходом, сфокусованим на зниженні надлишкової депозиции матриксу в легких або прискоренні розпаду колагену, є антіфібротіческімі терапія. До числа антіфіброзним препаратів відносяться D-пеніциламін, колхіцин, інтерферон гамма-1 b, пірфенідон.
Доведено підвищення ефективності терапії при додаванні до протизапальних препаратів N-ацетилцистеїну в дозі 600 мг 3 рази на добу. В даний час провідні експерти при лікуванні ІЛФ віддають перевагу схемі, що включає преднізолон, азатіоприн і N-ацетилцистеїн [8].
Крім медикаментозної терапії, як і при інших захворюваннях легенів, при розвитку гіпоксемії використовується терапія киснем. При розвитку легеневої гіпертензії, крім кислородотерапии, можливе використання вазодилататорів. Розвиток інфекцій трахеобронхіального дерева вимагають використання антибактеріальних і протигрибкових препаратів. Всім хворим ІЛФ рекомендована регулярна вакцинація протигрипозними і антипневмококовими вакцинами.
Інші идиопатические інтерстиціальні пневмонії (НЕ-ІЛФ)
Неспецифічна інтерстиціальна пневмонія (НІП) поряд з ІЛФ є однією з найбільш часто зустрічаються форм ІІП. НІП може бути ідіопатичною, саме ця форма входить в групу Інституту історії партії. Однак морфологічна картина, відповідна паттерну НІП, буває і при ураженні легенів у хворих з СЗСТ, гіперчутливість пневмоніт, радіаційному пневмоните і т. Д.
Клінічні, лабораторні та функціональні показники при НІП неспецифічні. Рентгенографія грудної клітки найчастіше виявляє двосторонні зміни по типу «матового скла» і ретикулярні зміни в нижніх відділах легких.
Прогноз хворих НІП більш сприятливий, ніж при ІЛФ. Клінічний перебіг і виживаність хворих залежать від вираженості легеневого фіброзу. Десятирічна виживаність при НІП становить близько 35%. Спонтанні випадки одужання без лікування при НІП невідомі, терапія ГКС без або з додаванням цитостатиків призводить до поліпшення або стабілізації приблизно у 75% хворих [9].
Криптогенна організується пневмонія
Синонімами криптогенной организующейся пневмонії (КОП) є терміни «облітеруючий бронхіоліт з пневмонією» і «проліферативний бронхіоліт». КОП має чіткі клініко-морфологічні відмінності від «ізольованого» облитерирующего бронхіоліту: поряд з ураженням бронхіол спостерігається залучення в запальний процес альвеол з наявністю в їх просвіті організованого ексудату. КОП в більшості випадків є ідіопатичним, т. Е. Причина залишається невстановленою. Серед встановлених причин найбільшими перепонами значення мають СЗСТ (ревматоїдний артрит та ін.), Ускладнення лікарської терапії (аміодарон, препарати золота та ін.).
Захворювання найчастіше розвивається у людей у віці 50-60 років, чоловіки і жінки хворіють однаково часто. КОП характеризується гострим або підгострим перебігом, клінічна картина часто нагадує бактеріальну пневмонію. Середня тривалість симптомів до моменту постановки діагнозу становить 2-6 міс. Рутинні лабораторні тести виявляють лейкоцитоз периферичної крові (50%), підвищення ШОЕ і C-реактивного білка (70-80%).
Типовим рентгенологічним ознакою КОП є наявність плямистих, двосторонніх (рідше односторонніх) щільних вогнищ консолідації субплевральной локалізації. При КОП описана міграція легеневих інфільтратів, найчастіше від нижніх до верхніх відділах. Диференціальний діагноз КОП, крім бактеріальної пневмонії, проводять з хронічною еозинофільної пневмонією, Бронхоальвеолярний раком і лімфомою легких.
Спонтанне поліпшення при КОП описано, але буває рідко. Терапія вибору при КОП - пероральні ГКС. Клінічне поліпшення настає вже через 1-3 діб після початку прийому першої дози, рентгенологічні зміни зазвичай зникають через кілька тижнів, загальна тривалість терапії ГКС становить від 6 до 12 міс. При зниженні дози ГКС рецидиви захворювання виникають досить часто, в такій ситуації знову збільшують дозу стероїдів. Прогноз при КОП зазвичай сприятливий, більшість хворих повністю виліковується при прийомі ГКС. Однак в окремих випадках спостерігається поганий відповідь на стероїди і неухильно прогресуючий перебіг КОП. У таких хворих рекомендовано використання цитостатиків [10].
Десквамативна інтерстиціальна пневмонія
Десквамативна інтерстиціальна пневмонія (ДІП) є досить рідкісним захворюванням з групи Інституту історії партії. Серед усіх хворих ДІП більше 90% були курцями. Крім того, описані поодинокі випадки ДІП, асоційованої з іншими станами - СЗСТ, реакціями на лікарські препарати, експозицією до факторів зовнішнього середовища.
Клінічна картина захворювання типова для ПІП. Лабораторні, функціональні та рентгенологічні показники при ДІП не дають додаткової інформації.
При наявності сумнівною картини для виключення більш агресивних форм ІЗЛ рекомендовано проведення біопсії легенів.
Відмова від куріння є першим кроком лікування ДІП, так як показано, що даний захід часто призводить до зворотного розвитку захворювання. Для більшості хворих ДІП основним лікуванням є терапія преднізолоном в дозі 40-60 мг / сут. Початкова доза преднізолону зазвичай призначається на період 1-2 місяці, а потім дозу препарату поступово знижують протягом 6-9 міс. На тлі терапії ГКС клінічне поліпшення або стабілізація перебігу захворювання спостерігається приблизно у двох третин хворих ДІП. Значення цитостатиків при даній формі ПІП поки не ясно. 5- і 10-річна виживаність при ДІП становить 95,2 і 69,6% відповідно [9].
Респіраторний бронхіоліт, асоційований з інтерстиціальним захворюванням легень
Респіраторний бронхіоліт, асоційований з інтерстиціальним захворюванням легень (РБ-ІЗЛ), - захворювання з групи ПІП, при якому респіраторний бронхіоліт поєднується з ураженням альвеол і легеневого інтерстицію.
Дане захворювання зустрічається у курців зі стажем куріння більше 30 пачок / років. Середній вік хворих коливається від 30 до 40 років. Клінічна картина і дані лабораторно-інструментального обстеження типові для ІІЛ.
Часто припинення куріння призводить до повного вирішення захворювання, в ряді випадків можуть знадобитися невеликі дози кортикостероїдів. Прогноз при РБ-ІЗЛ більш сприятливий, ніж при ІЛФ, але все-таки це захворювання в ряді випадків може мати неухильно прогресуючий перебіг і стати причиною смерті хворих [11].
Лімфоцитарна інтерстиціальна пневмонія
Лімфоцітарна інтерстіціальна Пневмонія (ліп) є одним з найбільш Рідко зустрічаються захворювань з групи Інституту історії партии. Як віпліває з назви, в Основі захворювання лежить ширше гомогенна лимфоцитарная інфільтрація легенево інтерстіцію. Морфологічний діагноз ЛІП дуже складний, тому що подібну гістологічну картину мають деякі захворювання, асоційовані з масивної лімфоцитарною інфільтрацією тканини легенів: псевдолімфома, первинна лімфома, лімфоматозний гранулематоз і ін.
ЛІП зустрічається найчастіше у жінок, зазвичай у віці 40-60 років. Більшість хворих ЛІП - не палять. Початок захворювання найчастіше непомітне, поступове. Рентгенологічна картина ЛІП неспецифічна.
Для постановки діагнозу ЛІП у всіх випадках потрібне проведення відкритої біопсії легень. Основу терапії ЛІП складають ГКС. Дози і тривалість терапії приблизно такі ж, як і при інших клітинних формах ПІП, наприклад ДІП. На тлі протизапальної терапії поліпшення або стабілізація захворювання відзначається у більшості хворих (близько 80%), хоча у невеликої групи їх спостерігається повільне, але неухильне прогресування захворювання. Крім ГКС, у хворих ЛІП застосовувалися спроби терапії азатіоприном, циклофосфамідом, метотрексатом і циклоспорином [12].
Гостра інтерстиціальна пневмонія
Перші згадки ГІП відносяться до 1935 року, коли Hamman і Rich описали чотирьох хворих з швидкопрогресуючих дихальною недостатністю, що призвела до смерті пацієнтів протягом 6 місяців від початку хвороби. На аутопсії було виявлено виражений поширений фіброз легенів [13]. Тривалий час синдромом Хаммена-Річа називалися і захворювання з хронічним перебігом (в першу чергу ІЛФ), проте в даний час до синдрому Хаммена-Річа можна віднести тільки ГІП [14].
У сучасних посібниках ГІП розглядається як захворювання, що характеризується прогресуючою дихальною недостатністю, що призводить в більшості випадків до летального результату. Клінічна картина нагадує гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС), однак при ГІП невідома причина захворювання і відсутня залучення в процес інших систем організму (поліорганна недостатність). В даний час в світовій літературі описано близько 150 випадків ГІП, що пов'язано не стільки з рідкістю захворювання, скільки зі складністю його діагностики [15].
Для ГІП характерно дуже швидке наростання симптомів захворювання. Період від появи перших симптомів до звернення за медичною допомогою у більшості хворих становить не більше 3 тижнів і дуже рідко перевищує 2 місяці. Захворювання може розвинутися в будь-якому віці і зустрічається однаково часто у чоловіків і жінок. Найбільш частими симптомами ГІП є непродуктивний кашель і задишка, лихоманка, міалгії, головний біль, слабкість. При огляді звертає на себе увагу тахіпное, тахікардія, ціаноз. При аускультації вислуховують крепитацию, рідше - сухі свистячі хрипи.
Функціональні тести неспецифічні і виявляють картину, характерну для інших ПІП, проте повноцінне функціональне дослідження вдається провести далеко не завжди. Характерною ознакою ГІП є виражена гіпоксемія, часто рефрактерна до кислородотерапии, тому більшість хворих, описаних в літературі, вимагали проведення механічної вентиляції легенів.
Рентгенологічна картина при ГІП виявляє двосторонні плямисті ретікулонодулярние тіні, що поширюються практично на всі легеневі поля, за винятком реберно-діафрагмальних синусів, і щільні інфільтрати (консолідація). Типовими знахідками комп'ютерної томографії легенів є ділянки зниженої прозорості паренхіми за типом «матового скла», дилатація бронхів і порушення легеневої архітектоніки. Зміни по типу «матового скла» найчастіше мають плямисте поширення ( «географічна карта»).
Для морфологічної верифікації діагнозу можливе проведення відкритої або торакоскопічної біопсії легенів. Однак, на жаль, через крайню тяжкості хворих з ГІП проведення даної діагностичної процедури найчастіше буває неможливо. Всі описані в літературі морфологічні зміни ГІП засновані на даних аутопсії або відкритої біопсії легень, виконаної під час проведення хворим ШВЛ.
Захворювання характеризується фульмінантні плином, прогноз поганий, летальність хворих ГІП вкрай висока і становить, в середньому, 70% [16]. Диференціальний діагноз ГІП найчастіше проводиться з двосторонньої бактеріальною пневмонією або ГРДС. При ГРДС, як правило, відома причина (сепсис, травма, шок і т. Д.); крім того, ОРДС найчастіше буває однією з складових частин поліорганної недостатності.
Ефективною терапії ГІП в даний час не існує. Обов'язковими компонентами терапії ГІП є киснева і респіраторна підтримка.
література
- Шмельов Є. І. Диференціальна діагностика інтерстиціальних хвороб легенів // Consilium medicum. 2003. T. 5. № 4. С. 15-19.
- Позалікарняна пневмонія у дорослих: практичні рекомендації з діагностики, лікування та профілактики. Посібник для лікарів. Смоленськ: МАКМАХ, 2010. 80 с.
- Ількович М. М. Інтерстиціальні хвороби легенів. В кн .: Захворювання органів дихання. СПб, 1998. C. 109-318.
- Авдєєв С. Н. Інтерстиціальні идиопатические пневмонії. В кн. Респіраторна медицина. Під ред. А. Г. Чучалина. М .: «ГЕОТАР», 2007. Т. 2. С. 217-250.
- American Thoracic Society / European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias // Am J Respir Crit Care Med. 2002. V. 165. P. 277-304.
- Johnson MA, Kwan S. et al. Randomized controlled trial comparing prednisolone alone with cyclophosphamide and low dose prednisolone in combination in cryptogenic fibrosing alveolitis // Thorax. 1989. V. 44. P. 280-288.
- American Thoracic Society. Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Diagnosis and Treatment. International Consensus Statement // Am J Respir Crit Care Med. 2000. V. 161. P. 646-664.
- Behr J., Maier K. et al. Antioxidative and clinical effects of high-dose N-acetylcysteine in fibrosing alveolitis. Adjunctive therapy to maintenance immunosuppression // Am J Respir Crit Care Med. 1997. V. 156. P. 1897-1901.
- Carrington CB Gaensler EA et al. Usual and desquamative interstitial pneumonia // Chest. 1976. V. 69. P. 261-263.
- Cordier JF Cryptogenic organising pneumonia // Eur Respir J. 2006. V. 28. P. 422-446.
- Epler GR, Colby TV et al. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia // N Engl J Med. 1985. V. 312. P. 152-158.
- Cha SI, Fesler MB et al. Lymphoid interstitial pneumonia: clinical features, associations and prognosis // Eur Respir J. 2006. V. 28. P. 364-369.
- Hamman L., Rich AR Fulminating diffuse interstitial fibrosis of the lungs // Trans Am Clin Climat Assoc. 1935. V. 51. P. 154-163.
- Olson J., Colby TV, Elliott CG Hamman-Rich syndrome revisited // Mayo Clin Proc. 1990. V. 65. P. 1538-1548.
- Bonaccorsi A., Cancellieri A., Chilosi M., Trisolini R., Boaron M., Crimi N., Poletti V. Acute interstitial pneumonia: report of a series // Eur Respir J. 2003. V. 21. P. 187 -191.
- Quefatieh A., Stone CH et al. Low hospital mortality in patients with acute interstitial pneumonia // Chest. 2003. V. 124. P. 554-559.
М. В. Вершиніна, кандидат медичних наук, доцент
ГБОУ ВПО ОмГМА Мінздоровсоцрозвитку Росії, Омськ
Контактна інформація про автора для листування: [email protected]
Купити номер з цією статтей в pdf
