Гострий тонзиліт у дітей

1. Зміст Ключові слова
2. терміни та визначення
3. 1. Коротка інформація
4. 1.2 Етіологія і патогенез
5. 1.3 Епідеміологія
6. 1.4 Кодування по МКБ-10
7. 1.5 Класифікація
8. 2. Діагностика
9. 2.2 Фізикальне обстеження
10. 2.3 Лабораторна діагностика
11. 2.4 Інструментальна діагностика
12. 2.5 Диференціальна діагностика
13. 3. Лікування
14. 3.2 Хірургічне лікування
15. 4. Реабілітація
16. 5. Профілактика та диспансерне спостереження
17. 6. Додаткова інформація, що впливає на перебіг і результат захворювання
18. 6.2 Ведення пацієнтів
19. 6.3 Результати та прогноз
20. Критерії оцінки якості медичної допомоги
21. список літератури
22. Додаток А1. Склад робочої групи
23. Додаток А2. Методологія розробки клінічних рекомендацій
24. Додаток А3. зв'язані документи
25. Додаток Б. Алгоритми ведення пацієнта
26. Додаток В. Інформація для пацієнтів
27. Додаток Г.

Зміст

Ключові слова

• ? -Гемолитический стрептокок групи А
• Arcanobacterium haemolyticum
• Fusobacterium necrophorum
• Streptococcus pyogenes
• інфекційний мононуклеоз
• гостре інфекційне запалення піднебінних мигдалин
• гострий тонзиліт
• підвищення температури тіла
• респіраторні віруси
• синдром Маршалла
• тонзиліт

Список скорочень

PANDAS - Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections - акронім «дитячі аутоімунні нервово-психічні розлади, асоційовані зі стрептококовими інфекціями»

Strep TSS (Toxic shock syndrome) - синдром стрептококового токсичного шоку

БГСА -? -Гемолитический стрептокок групи А

ВІД - Гострий тонзиліт

ПКТ - прокальцитонін

ПЛР - полімеразна ланцюгова реакція

СРБ - С-реактивний білок

терміни та визначення

Нові та цілеспрямовані професійні терміни в справжніх клінічних рекомендацій не використовуються

1. Коротка інформація

1.1 Визначення

Гострим тонзилітом (ОТ) називається епізод гострого інфекційного запалення переважно піднебінних мигдалин, часто і навколишнього їх тканини, що протікає з набряком, гіперемією, зазвичай з пошкодженням поверхні мигдалин різного характеру - від ерозивного до виразково-некротичного. Захворювання часто супроводжується підвищенням температури тіла і регіонарним лімфаденітом.

1.2 Етіологія і патогенез

Гострий тонзиліт в більшості випадків є симптомом вірусної інфекції з переважним ураженням верхніх дихальних шляхів.

Провідну позицію серед вірусів займають аденовірус, вірус Епштейна-Барр і ентеровірус, проте до запалення лимфоидного глоткового кільця можуть приводити і інші респіраторні віруси [1]. Основним і найбільш значущим бактеріальним збудником гострого тонзиліту є Streptococcus pyogenes (? -Гемолитический стрептокок групи А - БГСА), значно поступається за частотою вірусних збудників. При гострих тонзилітах у дітей він виділяється в 15-30% випадків. Ще рідше в якості етіологічного фактора виступає грибкова інфекція.

1.3 Епідеміологія

Точні статистичні дані відсутні. За даними деяких авторів, захворюваність гострим тонзилітом становить 82 на 1000 дітей різного віку з максимумом у віці від 1 до 3-х років (341 на 1000 дітей цього віку - 2/3 всіх випадків ОТ). У дітей 7-18 років захворюваність ВІД становить всього 32 на 1000.

1.4 Кодування по МКБ-10

Гострий тонзиліт (J03):

J03.0 - стрептококовий тонзиліт;

J03.8 - гострий тонзиліт, викликаний іншими неуточненими збудниками;

J03.9 - гострий тонзиліт неуточнений.

1.5 Класифікація

Класифікація, яка використовується в МКБ.

2. Діагностика

2.1 Скарги і анамнез

Гострий тонзиліт будь-якої етіології, як правило, супроводжується:

• фебрильною лихоманкою (рідше протікає з нормальною або субфебрильною температурою),
• болем в горлі.

Коментарі: Легке, середньотяжкий і тяжкий перебіг неускладненого гострого тонзиліту залежить не стільки від його етіології, скільки від системної реакції організму (рівень і тривалість лихоманки, наявність апетиту), а також від ступеня збільшення піднебінних мигдалин. Так, стрептококовий тонзиліт може протікати з субфебрильною температурою, гіперемією піднебінних мигдалин без їх збільшення і легкої болем при ковтанні, а тонзиліт при аденовірусної або Епштейна-Барр вірусної інфекції може супроводжуватися лихоманкою до 40? С, гіпертрофією піднебінних і глоткової мигдалин до 3 ступеня з різким утрудненням дихання.

2.2 Фізикальне обстеження

• При фарингоскопии - мигдалики гіперемійовані, збільшені, набряклі. На мигдалинах можуть бути нальоти островчатие або суцільні, білого, брудно-білого або жовтого кольору.
• Іноді пальпуються збільшені передньо-верхньо-шийні лімфатичні вузли.

Коментар: Як правило, загальноклінічні симптоми, а також зміни, виявлені при фарінгоскопіі, не дозволяють диференціювати вірусний і бактеріальний тонзиліт. Що одержала широке поширення шкала McIsaac (Табл. 1) не враховує випадки тонзилітів у дітей віком до 3 років, а це велика частина дітей, госпіталізуються в стаціонар з приводу гострого тонзиліту. Більш того, навіть при максимальній кількості балів, відповідно до шкали, БГСА-інфекцію можна підозрювати лише з ймовірністю не більше 53%. Також з'явилися літературні дані, що показують низьку специфічність такого методу (чутливість <91%, специфічність? 9%) [2].

Таблиця 1 - Шкала McIsaac (1998р.)

критерій

оцінка

Температура тіла> 38 ° С

1

відсутність кашлю

1

Збільшення і болючість шийних лімфовузлів

1

Набряклість мигдалин і наявність ексудату

1

Вік, років

3-14

1

15-44

0

45 і більше

-1

Кількість балів

Ризик БГСА інфекції,%

тактика

0

1-2

Немає необхідності в подальшому обстеженні та лікуванні

1

2

5-10

11-17

Бактеріологічне дослідження мазка, АМТ при позитивному результаті

3

? 4

28-35

51-53

Емпіричне лікування (при високій лихоманці, поганим загальним станом або недавньому початку) або мікробіологічна діагностика

2.3 Лабораторна діагностика

• Дітям для діагностики вірусних і бактеріальних тонзилітів рекомендується бактеріологічне дослідження матеріалу з піднебінних мигдалин і задньої стінки глотки до початку лікування, тому що даний метод є на сьогодні найбільш достовірним [3, 4].

(Рівень переконливості рекомендацій 1; рівень достовірності доказів A)

Коментарі: Дані метод має дуже високу чутливість і специфічність, що дозволяє підтвердити або виключити наявність бактеріальної інфекції, а, відповідно, і судити про необхідність призначення антибіотика. Отримати попередню відповідь з мікробіологічної лабораторії про зростання Streptococcus pyogenes можна вже менш ніж через добу.

• В якості альтернативи бактеріологічному методу дослідження рекомендується використання експрес-тестів для визначення стрептокока групи А [4].

(Рівень переконливості рекомендацій 1; рівень достовірності доказів A)

Коментарі: експрес-тести на основі методів імуноферментного аналізу, імунохроматографії або оптичного імунного аналізу мають високий рівень чутливості і специфічності, а також високою швидкістю виконання аналізу, що дозволяє поставити діагноз уже біля ліжка хворого. У разі позитивного результату бактеріологічного дослідження або експрес-тесту пацієнт потребує системного антибактеріальній лікуванні. Одночасне проведення культурального дослідження при позитивному результаті сучасних експрес-тестів не потрібно.

• Негативний результат експрес-тесту рекомендується перевірити проведенням тесту повторно або бактеріологічним дослідженням в разі сумнівів у результаті [4].

(Рівень переконливості рекомендацій 1; рівень достовірності доказів A)

• Не рекомендується рутинне дослідження антитіл до Streptococcus pyogenes при діагностиці гострого тонзиліту, так як антитіла з'являються пізніше і не є свідченням поточної інфекції [4].

(Рівень переконливості рекомендацій 1; рівень достовірності доказів A)

• Не рекомендується рутинне дослідження маркерів запалення при гострому тонзиліті [5].

(Рівень переконливості рекомендацій 2; рівень достовірності доказів B)

Коментар: Гострі вірусні тонзиліти нерідко протікають з тривалим (5-7 днів) фебрилитетом, а також високим рівнем лейкоцитів в крові (? 15 х 109 / л), С-реактивного білка (СРБ> 60 мг / л) і навіть прокальцитоніну (ПКТ > 2 нг / мл). Тому підвищення рівня маркерів запалення саме по собі не може бути критерієм діагностики бактеріального тонзиліту, а, отже, приводом до призначення антибактеріальної терапії [3]. Підвищення рівня маркерів лише відображає ступінь тяжкості захворювання.

2.4 Інструментальна діагностика

Не вимагається

2.5 Диференціальна діагностика

• При диференціальної діагностики вірусного і бактеріального тонзиліту рекомендується звернути увагу на наявність катаральних явищ (кон'юнктивіт, утруднене носове дихання), характерних для респіраторної вірусної інфекції, що протікає з тонзилітом; така картина спостерігається не більше ніж у 10% хворих БГСА-тонзилітом (при наявності вірусної ко-інфекції) [6].

• В окрему групу серед вірусних тонзилітів можна виділити хворих на інфекційний мононуклеоз, що протікає з тонзилітом.

Коментарі: Встановити діагноз дозволяє характерна клінічна картина (різке утруднення носового дихання за рахунок збільшення аденоїдів; тонзиліт з нальотами на піднебінних мигдалинах; збільшення, іноді значне, шийних лімфатичних вузлів; гепатоспленомегалія), а також гематологічні показники (лімфоцитарний лейкоцитоз, поява шірокоцітоплазменних лімфоцитів в периферичної крові на 5-7 день хвороби, підвищення рівня IgМ до капсидному антигену з 3-4 дня хвороби, а також виявлення ДНК вірусу Епштейна-Барр в крові і / або слині аціента методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР).

• Ентеровірусна інфекція у дітей може протікати з тонзилітом і появою микровезикул на передніх піднебінних дужках, зазвичай при відсутності нальотів на мигдалинах ( «герпангіна»). Такі клінічні прояви зазвичай супроводжуються 3-5-денний лихоманкою, під кінець лихоманки нерідко на шкірі тулуба, обличчя, кінцівок з'являється папульозна висипка, самостійно зникає через 2-3 дні.
• У підлітків, тонзиліт, часто виразковий, викликає Arcanobacterium haemolyticum; він резистентний до? -Лактамами, але відповідає на макроліди.
• Анаеробна ангіна Плаут-Венсана (Fusobacterium necrophorum) протікає з одностороннім некротическим виразкою мигдалини, іноді також неба і слизової оболонки рота; типовий гнильний запах.
• Важливо пам'ятати про дифтерію зіва, яка обумовлює щільний наліт на мигдалинах, що знімається з працею, залишаючи кровоточиву поверхню.
• Гострий тонзиліт слід диференціювати і від синдрому Маршалла. Синдром Маршалла (PFAPA, periodic fever, aphtous stomatitis, p haringitis, a denitis - періодична лихоманка, афтозний стоматит, шийний лімфаденіт) супроводжується підйомом температури до 39-40 ?, тонзилітом, зазвичай з нальотами на піднебінних мигдалинах, видимим на око збільшенням шийних лімфовузлів (до 4-6 см), нерідко в поєднанні з афтозним стоматитом. Лабораторно реєструються лейкоцитоз, висока ШОЕ, а також підвищення рівня СРБ, але не ПКТ. Для синдрому Маршала характери регулярні (кожні 3, рідше - 4-8 тижнів) рецидиви, відсутність ефекту від антибіотика і швидке (2-4 години) падіння температури після введення преднізолону (1 мг / кг). Від хронічного тонзиліту з частими загостреннями синдром Маршалла відрізняється їх чіткою періодичністю і явним клінічним ефектом від застосування преднізолону.

3. Лікування

3.1 Консервативне лікування

• Системна антибактеріальна терапія неефективна до вірусних тонзилітів і не запобігає бактеріальну суперінфекції. При вірусної інфекції системний антибіотик не рекомендований [1].

(Рівень переконливості рекомендацій 2; рівень достовірності доказів С)

Коментарі: призначення системного антибіотика при вірусних тонзиллитах може бути причиною таких індивідуальних небажаних явищ, як токсико-алергічні реакції ( «ампіциліновий висип» при інфекційному мононуклеозі), звуження спектра препаратів при реальній необхідності антибактеріальної терапії протягом 2-3 місяців, а також глобального зростання антибіотико-резистентності патогенної флори. Однак пропущений або неадекватно лікований стрептококовий тонзиліт загрожує гнійними і системними ускладненнями, що вказані нижче.

• Рекомендується призначати системну антибактеріальну терапію тільки у разі доведеної (Рівень переконливості рекомендацій 1; рівень достовірності доказів A) [4,5] або високо ймовірною підозрюваної стрептококової етіології гострого тонзиліту (Рівень переконливості рекомендацій 2; рівень достовірності доказів B) [1,6] ( рис.1).

Мал. 1 - Схема лікування гострого тонзиліту.

• З урахуванням 100% чутливості до пеніцилінів рекомендуються в якості препаратів вибору при БГСА-тонзиліти:

• амоксицилін (код АТС J01CA04) 45-50 мг / кг / добу в 2 прийоми і
• феноксиметилпенициллин (код ATX: J01CE02) 50-100 тис. Од / кг / сут [4,5,7].

(Рівень переконливості рекомендацій 1; рівень достовірності доказів A)

Коментарі: дані рекомендації включені як в американські, так і європейські керівництва по терапії БГСА-тонзилітів, проте в ряді випадків навіть при правильному виборі стартового антибіотика доводиться стикатися з його клінічної неефективністю. Така ситуація при адекватній комплаентности пацієнта може бути пов'язана з продукцією? -Лактамаз нормальною флорою ротоглотки, бактеріальної ко-агрегацією, низькою пенетрацією антибіотика в лімфоїдну тканину і іншими причинами [8]. У таких випадках виправдана заміна антибіотика на захищені амінопеніцилінів (амоксицилін / клавуланат в тій же дозі по амоксициліну).

• При наявності в анамнезі алергічної реакції на пеніциліни рекомендується стартове лікування цефалоспоринами I-II покоління [4]:

• цефалексин (код АТС J01DA01) 50-70 мг / кг / добу,
• цефуроксим аксетил (код ATX J01DC02) 40-60 мг / кг / добу,

оскільки випадки перехресної алергії та цефалоспоринів зустрічаються досить рідко (0,1%).

(Рівень переконливості рекомендацій 1; рівень достовірності доказів A)

Коментарі: Лише доведена алергічна реакція в анамнезі на все? -Лактамами є приводом для призначення препаратів з групи макролідів. При виборі альтернативних препаратів слід враховувати зростання резистентності БГСА до макролідів [9], особливо до 14- і 15-членних. У Росії в різних містах до них виявлено досить високий рівень резистентності тоді як до 16-членів Джозаміцин (код ATX: J01FA07) (40 мг / кг / добу в 2 прийоми) він склав всього 0-0,7% [10].

• Для ерадикації БГСА рекомендується курс лікування тривалістю 10 днів [1,2,4,5,6,7].

(Рівень переконливості рекомендацій 1; рівень достовірності доказів A)

• Для купірування больового синдрому рекомендовано використання системних нестероїдних протизапальних засобів [11].

(Рівень переконливості рекомендацій 2; рівень достовірності доказів A).

• Чи не рекомендовано використання системних кортикостероїдів при болю в горлі (Рівень переконливості рекомендацій 2; рівень достовірності доказів B) [4,5], за винятком особливих ситуацій (виражений дискомфорт, загроза асфіксії (наприклад, при інфекційному мононуклеозі) - дексаметазон (код ATX: H02AB02 ) в дозі 0,6 мг / кг (рівень переконливості рекомендацій 2; рівень достовірності доказів B) [12].

Місцеве лікування гострого тонзиліту має на меті максимально швидко полегшити симптоми захворювання.

• Рекомендується застосування топічних препаратів, що володіють знеболюючим, антисептичним, регенерує дією:

• Гексетидин (код АТС A01AB12),
• хлоргексидин (код АТС D08AC52),
• кетопрофен (код АТС M01AE53),
• бензидаміну гідрохлорид (код АТС G02CC03).

(Рівень переконливості рекомендацій 2; рівень достовірності доказів C)

Коментарі: топический лікарський препарат рекомендується призначати у вигляді спрея, розчину для полоскання або таблеток для розсмоктування. У дітей при відсутності навичок полоскання горла і небезпеки аспірації при розсмоктування таблеток, краща форма спрею. Зважаючи на ризик реактивного ларингоспазма, топічні препарати призначаються з віку 2,5-3 років. Чи не рекомендовано при болю в горлі рутинне використання місцевих засобів у вигляді «втирання», «змазування» мигдалин, а також механічне видалення нальотів (Рівень переконливості рекомендацій 2; рівень достовірності доказів C) [6].

При інфекційному мононуклеозі лікування в більшості випадків симптоматичне, в разі важкого перебігу з різкою гіпертрофією лімфоїдної тканини призначаються системні глюкокортикостероїди. У підлітків з ЕБВ-інфекцією можуть розвиватися гнійні ускладнення, викликані бактеріальної суперінфекцій поверхні піднебінних мигдалин, такі випадки вимагають системної антибактеріальної терапії цефалоспоринами, іноді хірургічного втручання.

3.2 Хірургічне лікування

Не вимагається

4. Реабілітація

Не вимагається.

5. Профілактика та диспансерне спостереження

Рекомендовані заходи неспецифічної профілактики респіраторно-вірусної інфекції.

6. Додаткова інформація, що впливає на перебіг і результат захворювання

6.1 Ускладнення

Відсутність лікування або неадекватне лікування стрептококового тонзиліту загрожує високою ймовірністю розвитку серйозних гнійних ускладнень:

• паратонзіллярний, парафарінгеальний, ретрофарінгеальний абсцеси,
• гнійний лімфаденіт;

а також негнійних:

• гостра ревматична лихоманка,
• ревматичні хвороби серця,
• постстрептококовий гломерулонефрит,
• синдром стрептококового токсичного шоку (Strep TSS),
• PANDAS-синдром.

Тому будь-який випадок гострого тонзиліту вимагає обов'язкової етіологічної діагностики.

6.2 Ведення пацієнтів

Лікування в більшості випадків здійснюється амбулаторно. Госпіталізації потребують діти у важкому стані, потребують інфузійної терапії з огляду на відмову від їжі і рідини. Неефективність лікування, підозра на гнійне ускладнення (паратонзиллит, парафарингит, ретрофарінгеальний абсцес, гнійний лімфаденіт), атипова Фарингоскопічна картина (підозра на новоутворення), необхідність хірургічного втручання (дренування абсцесу, біопсія, тонзилектомія) є показанням для консультації оторіноларіноголога і госпіталізації.

6.3 Результати та прогноз

Прогноз вірусних тонзилітів, а також вчасно діагностованих і адекватно лікованих бактеріальних, в більшості випадків сприятливий.

Критерії оцінки якості медичної допомоги

Таблиця 2 - Критерії якості спеціалізованої медичної допомоги дітям при гострому тонзиліті

№

критерії якості

Рівень достовірності доказів

Рівень переконливості рекомендацій

1.

Виконано бактеріологічне дослідження слизу з мигдаликів і задньої стінки глотки з визначенням чутливості збудника до антибіотиків та інших лікарських препаратів або експрес-тест на бета-гемолітичний стрептокок групи А

А

1

2.

Виконана антибактеріальна терапія лікарськими препаратами групи пеніциліну (при виявленні бета-гемолітичного стрептокока групи А і при відсутності медичних протипоказань)

А

1

3.

Виконана антибактеріальна терапія лікарськими препаратами групи макроліди або групи цефалоспорини I-II покоління або кліндаміцином (при виявленні бета-гемолітичного стрептокока групи А і наявності протипоказань до лікарських препаратів групи пеніцилінів)

А

1

список літератури

1. Бєлов Б.С. Гостра ревматична лихоманка та хронічна ревматична хвороба серця: діагностика, лікування, профілактика. Consilium Medicum. Інфекції серцево-судинної системи. 2006; 1 (4): 341-347.
2. Giraldez-Garcia C, Rubio B, Gallegos-Braun JF, Imaz I, Gonzalez-Enriquez J, Sarria-Santamera A. Diagnosis and management of acute pharyngitis in a paediatric population: a cost-effectiveness analysis. Eur J Pediatr. 2011 Aug; 170 (8): 1059-67.
3. Domingues О, Rojo P, De las Heras S, FolgueriaD, Contreras JR. Clinical presentation and characteristics of pharyngeal adenovirus infections. Pediatric Infections Disease Journal: 2005; 24 (8): 733-4.
4. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, Martin JM, Van Beneden C. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis діє до: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2012 Nov 15; 55 (10): 1279-82.
5. ESCMID Sore Throat Guideline Group, Pelucchi C, Grigoryan L, Galeone C, Esposito S, Huovinen P, Little P, Verheij T. Guideline for the management of acute sore throat. Clin Microbiol Infect. 2012 Apr; 18 Suppl 1: 1-28.
6. А.С. Дарманян, М.Д. Бакрадзе. Проблема гострого тонзиліту в дитячому віці // Медична рада, Педіатрія. 2013; 1 (3): 69-72.
7. Chiappini E, Regoli M, Bonsignori F, Sollai S, Parretti A, Galli L, de Martino M. Analysis of different recommendations from international guidelines for the management of acute pharyngitis in adults and children. Clin Ther. 2011 року; 33 (1): 48-58.
8. Brook I, Gober AE. Failure to eradicate streptococci and beta-lactamase producing bacteria. Acta Paediatr. 2008; 97 (2): 193-195.
9. Ilgenfritz S, Dowlatshahi C, Salkind A. Acute rheumatic fever: case report and review for emergency physicians. J Emerg Med. 2013; 45 (4): e103-106.
10. С.В. Сидоренко, С.А. Грудінін, О.Ю. Філімонова з співавт. Резистентність до макролідів і лінкозамідів серед Streptococcus pneumoniae і Streptococcus pyogenes в Російській Федерації. Клин. фармакол. тер. 2008; 17 (2): 1-4.
11. Regoli M, Chiappini E, Bonsignori F, Galli L, de Martino M. Update on the management of acute pharyngitis in children. Ital J Pediatr. 2011 року; 31 (37): 10.
12. Schams SC, Goldman RD. Steroids as adjuvant treatment of sore throat in acute bacterial pharyngitis. Can Fam Physician. 2012; 58 (1): 52-54.

Додаток А1. Склад робочої групи

Баранов А.А. акад. РАН, професор, д.м.н., Голова Виконкому Союзу педіатрів Росії.

Намазова-Баранова Л.С., чл.-кор. РАН, професор, д.м.н., заступник Голови Виконкому Союзу педіатрів Росії.

Лобзин Ю.В., академік РАН, професор, д.м.н., заслужений діяч науки Російської Федерації.

Усков А.Н., професор, д.м.н.

Таточенко В.К., д.м.н., професор, заслужений діяч науки Російської Федерації, член Спілки педіатрів Росії

Бакрадзе М.Д., д.м.н., член Союзу педіатрів Росії

Вишнева Е.А., к.м.н., член Союзу педіатрів Росії

Селімзянова Л.Р., к.м.н., член Союзу педіатрів Росії

Полякова О.С. к.м.н., член Союзу педіатрів Росії

Додаток А2. Методологія розробки клінічних рекомендацій

Методи, які використовуються для збору / селекції доказів: пошук в електронних базах даних.

Опис методів, використаних для оцінки якості і сили доказів: доказовою базою для рекомендацій є публікації, що увійшли в Кохрейновскую бібліотеку, бази даних EMBASE, MEDLINE і PubMed. Глибина пошуку - 5 років.

Методи, використані для оцінки якості і сили доказів:

• консенсус експертів;
• оцінка значимості відповідно до рейтингової схемою.

Методи, використані для аналізу доказів:

• огляди опублікованих мета-аналізів;
• систематичні огляди з таблицями доказів.

Опис методів, використаних для аналізу доказів

При відборі публікацій, як потенційних джерел доказів, використана в кожному дослідженні методологія вивчається для того, щоб переконатися в її валідності. Результат вивчення впливає на рівень доказів, що привласнюється публікації, що в свою чергу, впливає на силу рекомендацій.

Для мінімізації потенційних помилок кожне дослідження оцінювалося незалежно. Будь-які відмінності в оцінках обговорювалися всією групою авторів у повному складі. При неможливості досягнення консенсусу притягувався незалежний експерт.

Таблиці доказів: заповнювалися авторами клінічних рекомендацій.

Методи, використані для формулювання рекомендацій: консенсус експертів.

економічний аналіз

Аналіз вартості не проводився і публікації з фармакоекономіки не аналізував.

Метод валідації рекомендацій

• Зовнішня експертна оцінка.
• Внутрішня експертна оцінка.

Опис методу валідації рекомендацій

Справжні рекомендації в попередньою версією були рецензовані незалежними експертами, яких, перш за все, попросили прокоментувати, наскільки доступна для розуміння інтерпретація доказів, що лежить в основі рекомендацій.

Від лікарів первинної ланки отримані коментарі щодо дохідливості викладу даних рекомендацій, а також їх оцінка важливості пропонованих рекомендацій, як інструменту повсякденної практики.

Всі коментарі, отримані від експертів, ретельно систематизувалися і обговорювалися членами робочої групи (авторами рекомендацій). Кожен пункт обговорювалося окремо.

Консультація і експертна оцінка

Проект рекомендацій був рецензувати незалежними експертами, яких, перш за все, попросили прокоментувати дохідливість і точність інтерпретації доказової бази, що лежить в основі рекомендацій.

Робоча група

Для остаточної редакції і контролю якості рекомендації були повторно проаналізовані членами робочої групи, які прийшли до висновку, що всі зауваження та коментарі експертів прийняті до уваги, ризик систематичних помилок при розробці рекомендацій зведений до мінімуму.

Основні рекомендації

Сила рекомендацій (1-2) на підставі відповідних рівнів доказів (А-С) наводяться при викладі тексту рекомендацій.

Таблиця П1. - Схема для оцінки рівня рекомендацій

Ступінь достовірності рекомендацій

Співвідношення ризику і переваг

Методологічну якість наявних доказів

Пояснення щодо застосування рекомендацій

1А

Сильна рекомендація, заснована на доказах високої якості

Користь чітко превалює над ризиками і витратами, або навпаки

Надійні несуперечливі докази, засновані на добре виконаних РСІ або неспростовні докази, представлені в будь-якій іншій формі.

Подальші дослідження навряд чи змінять нашу впевненість в оцінці співвідношення користі і ризику.

Сильна рекомендація, яка може використовуватися в більшості випадків у переважного кількості пацієнтів без будь-яких змін і пропусків

1В

Сильна рекомендація, заснована на доказах помірного якості

Користь чітко превалює над ризиками і витратами, або навпаки

Докази, засновані на результатах РСІ, виконаних з деякими обмеженнями (суперечливі результати, методологічні помилки, непрямі або випадкові і т.п.), або інших вагомих підставах. Подальші дослідження (якщо вони проводяться), ймовірно, вплинуть на нашу впевненість в оцінці співвідношення користі і ризику і можуть змінити її.

Сильна рекомендація, застосування якої можливо в більшості випадків

1С

Сильна рекомендація, заснована на доказах низької якості

Користь, ймовірно, буде превалювати над можливими ризиками і витратами, або навпаки

Докази, засновані на обсервацій дослідженнях, безсистемному клінічному досвіді, результатах РСІ, виконаних з істотними недоліками. Будь-яка оцінка ефекту розцінюється як невизначена.

Щодо сильна рекомендація, яка може бути змінена при отриманні доказів більш високої якості

2А

Слабка рекомендація, заснована на доказах високої якості

Користь порівнянна з можливими ризиками і витратами

Надійні докази, засновані на добре виконаних РСІ або підтверджені іншими незаперечними даними.

Подальші дослідження навряд чи змінять нашу впевненість в оцінці співвідношення користі і ризику.

Слабка рекомендація.

Вибір найкращої тактики буде залежати від клінічної ситуації (обставин), пацієнта або соціальних переваг.

2В

Слабка рекомендація, заснована на доказах помірного якості

Користь порівнянна з ризиками та ускладненнями, проте в цій оцінці є невизначеність.

Докази, засновані на результатах РСІ, виконаних з істотними обмеженнями (суперечливі результати, методологічні дефекти, непрямі або випадкові), або сильні докази, представлені в будь-якій іншій формі.

Подальші дослідження (якщо вони проводяться), швидше за все, вплинуть на нашу впевненість в оцінці співвідношення користі і ризику і можуть змінити її.

Слабка рекомендація.

Альтернативна тактика в певних ситуаціях може з'явитися для деяких пацієнтів найкращим вибором.

2С

Слабка рекомендація, заснована на доказах низької якості

Неоднозначність в оцінці співвідношення користі, ризиків і ускладнень; користь може бути порівнянна з можливими ризиками та ускладненнями.

Докази, засновані на обсервацій дослідженнях, безсистемного клінічного досвіду або РСІ з істотними недоліками. Будь-яка оцінка ефекту розцінюється як невизначена.

Дуже слабка рекомендація; альтернативні підходи можуть бути використані в рівній мірі.

* У таблиці цифрове значення відповідає силі рекомендацій, буквене - відповідає рівню доказовості

Додаток А3. зв'язані документи

Порядки надання медичної допомоги:

1. Наказ Міністерства охорони здоров'я і соціального розвитку РФ 16 квітня 2012 р N 366н "Про затвердження Порядку надання педіатричної допомоги";
2. Наказ Міністерства охорони здоров'я і соціального розвитку РФ від від 05.05.2012 N 521н "Про затвердження Порядку надання медичної допомоги дітям з інфекційними захворюваннями"

Критерії оцінки якості медичної допомоги:

Наказ МОЗ України 520н від 15 липня 2016р «Про затвердження критеріїв оцінки якості медичної допомоги»

Стандарти надання медичної допомоги:

1. Наказ Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації від 9.11.12 № 798н Стандарт спеціалізованої медичної допомоги дітям при гострих респіраторних захворюваннях середнього ступеня тяжкості

2. Наказ Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації від 24.12.12 №1450н Стандарт спеціалізованої медичної допомоги дітям при гострих респіраторних захворюваннях тяжкого ступеня тяжкості

3. Наказ МОЗ України від 24.12.2012 N 1505н Стандарт спеціалізованої медичної допомоги при гострому тонзиліті

Додаток Б. Алгоритми ведення пацієнта

Додаток В. Інформація для пацієнтів

Гострий тонзиліт (іноді також званий «ангіна») - запалення мигдалин, як правило, супроводжується болем в горлі і підйомом температури тіла, а також, можливо з нальотами на мигдалинах - може бути викликаний вірусами або бактеріями. Єдиний бактеріальний тонзиліт, що потребує призначення антибактеріальних препаратів, це тонзиліт, викликаний стрептококами.

За зовнішніми ознаками точно визначити, чи викликано захворювання вірусом або бактерією важко, так як картина хвороби може бути схожою. Однак існують експрес-методи, що дозволяють швидко провести діагностику і призначити лікування.

Якщо вашій дитині призначений антибіотик - дуже важливо давати препарат так, як призначив лікар, обов'язково дотримуючись тривалість курсу лікування, не дивлячись на те, що дитині стане краще значно раніше.

У більшості випадків гострий тонзиліт супроводжується болем при ковтанні, тому рекомендується давати дитині негарячу м'яку їжу, яку йому буде легше проковтнути.

При сильному болі в горлі, можливе застосування парацетамолу або ібупрофену, також ефективно полоскання горла препаратами з знеболюючим ефектом, можливе використання цих препаратів у вигляді спреїв або таблеток для розсмоктування, в залежності від віку і можливостей дитини. Для вибору найбільш підходящого препарату для вашої дитини порадьтеся з лікарем.

Основним заходом профілактики гострого тонзиліту є ретельне миття рук.

Додаток Г.

... ж - лікарський препарат, що входить до Переліку життєво необхідних і найважливіших лікарських препаратів для медичного застосування на 2016 рік (Розпорядження Уряду РФ від 26.12.2015 N 2724-р)

... вк - лікарський препарат, що входить до Переліку лікарських препаратів для медичного застосування, в тому числі лікарських препаратів для медичного застосування, що призначаються за рішенням лікарських комісій медичних організацій (Розпорядження Уряду РФ від 26.12.2015 N 2724-р)