Ерозія, ВПЛ і рак шийки матки: Про цитологічних мазках

автори: Березовська Є.П.

Ерозія, ВПЛ і рак шийки матки: від міфів і чуток до правдивої інформації

Частина 1. Про цитологічних мазках

Серед жіночого населення пострадянських країн за останні кілька років поширюється істерія з приводу чергової нової, досі невідомої нашим жінкам інфекції, пов'язаної з статевими органами людини. Чутки і міфи про вірус папіломи людини (ВПЛ) досягли колосальних масштабів. Інформація про цю інфекції, яка надається на багатьох веб-сайтах і форумах, настільки неточна, настільки помилкова, що не дивно, що наші жінки, особливо молоді, трохи з розуму не сходять, коли у них знаходять вірус папіломи людини і лякають розвитком раку. І тоді що тільки не використовують для позбавлення нещасної «хворий» від цієї страшної інфекції! А про вакцину, яка почала застосовуватися в багатьох країнах для профілактики ВПЛ-інфекції та раку шийки матки, взагалі стільки безглуздою і просто тупий інформації, стільки дурних, безглуздих дебатів, що доходить до ганьби навіть «просунутих вчених» на тлі світової громадськості. Тому пора розставити багато крапок над «і» щодо цієї інфекції. Отже, чим найчастіше лякають сучасних жінок пострадянських держав лікарі? Ерозіями, які мало не рак вже, тому потрібно терміново лікувати хірургічно - припікати, заморожувати, взагалі гратися модними і дорогими процедурами. Шкода, що наші лікарі, а тим більше жінки, не знають, що поняття «ерозія шийки матки» не є діагнозом, тобто таке поняття в сучасній гінекології не використовується вже 30-35 років мінімум.

Темі «ерозії» присвячено вже кілька статей. Пройшовши по посиланню Ви можете ознайомиться з коротким варіантом статті "Ерозія шийки матки" . У 2008 році була опублікована, а в 2013 році оновлена об'ємна стаття «Дисплазії шийки матки: лікувати або не лікувати». Посилання на статтю наводяться нижче:
Дисплазії шийки матки: лікувати або не лікувати? (Частина 1)
Дисплазії шийки матки: лікувати або не лікувати? (Частина 2)
Дисплазії шийки матки: лікувати або не лікувати? (Частина 3)
Дисплазії шийки матки: лікувати або не лікувати? (Частина 4)
Дисплазії шийки матки: лікувати або не лікувати? (Частина 5)
Дисплазії шийки матки: лікувати або не лікувати? (Частина 6)
Для багатьох читачів ця велика стаття може здатися складною, так як вона містить велику кількість наукової та медичної термінології. Однак, якщо ви вирішили пропустити ці статті і почитати їх в інший час (або взагалі не читати), ми знову пройдемося по важливим фактам про «ерозії» і всім, що з нею пов'язано.

Справжня ерозія - це рідкісне явище і не потребує лікування в 99% випадків. У більшості молодих жінок є нормальний фізіологічний стан шийки матки (ШМ) - ектопія, яка не вимагає ніякого лікування. Також, причиною почервоніння шийки матки, що лікар називає досить туманним, розмитим поняттям «ерозії», може бути запальний процес, який теж необхідно діагностувати правильно - знати конкретно збудника. Найчастіше «знаходять» тих збудників, які не мають ніякого відношення до запалення ШМ. Так як ні знань по гінекології, ні логіки на тлі виниклого страху (жаху!) ​​Немає у більшості жінок, починаються тривалі ходіння по лікарях з тривалими безглуздими схемами діагностики і лікування, які не мають ніякого відношення до істинного стану справ.

Тому важливо, щоб ви запам'ятали правдиве твердження: поняття ерозії в сучасній гінекології не використовується, тому якщо ставлять діагноз «ерозії» потрібно не в паніку впадати і поспішно припікати або морозити, а питати у лікаря: що конкретно він має на увазі під поняттям «ерозії». Конкретно! На жаль, багато лікарів пояснити до ладу не зможуть, тому що вчилися за старими підручниками радянської епохи, де процес виникнення ерозії описаний неправильно (з точки зору сучасної медицини), а жирним шрифтом виділено, що це нібито передраковий стан і веде до раку. Це брехня! Звичайно, на тлі тотального, масового психозу тривалістю в 30 років з питань ерозії шийки матки прийняти нову, свіжу інформацію, а найголовніше, протилежну тому, чим переповнені всі наявні джерела інформації на тему жіночого здоров'я, не просто. Тому що, все так кажуть. Навіть «заслужені» професори й академіки. Жінки, прокидайтеся! Досить бути сплячими красунями. Адже світ пішов в сторону прогресу вже досить далеко, тому прокидайтеся.

Отже, «ерозії» не є передракових станом і в рак не переходять. А що переходить? Логічно - передраковий стан шийки матки. Що ж в сучасній гінекології мають на увазі під передраковими станами? Про це ми поговоримо далі. Почнемо з важливої ​​статистики по всьому світу. Щороку в світі діагностується близько 500 000 нових випадків раку шийки матки, і 240 000 жінок помирає через цю хворобу. Дані ці приблизні, тому що ВООЗ має досить старі звіти, за 2007 рік. За останні 30 років в розвинених країнах кількість нових випадків раку шийки матки знизилася майже наполовину, в деяких - на 70-90%, як і рівень смерті від раку шийки матки. Це означає, що знизилася частота виникнення раку шийки матки завдяки якійсь дивній профілактиці? Ні, просто в країнах Європи і Північної Америки ось уже 50 років користуються мазком на цитологію, який називають частіше тестом Папаніколау або PapSmear. Цей скринінговий тест дозволяє визначити стан покривного епітелію шийки матки, .. якщо він узятий правильно.

Таким чином, введення мазка на цитологію в гінекологічну практику багатьох країн світу дозволило виявити велику кількість випадків раку шийки матки, особливо на початкових його стадіях. Чим більше лікарі користувалися цим тестом, тим більше випадків раку виявляли, тому закономірно, що в статистичних звітах з'явилася хвиля «підйому зростання випадків раку шийки матки», що викликало паніку як серед жінок, так і серед лікарів. Зараз ця хвиля прийшла до вельми низького рівня - більш-менш стабільному, але тільки в тих країнах, де цей тест використовується вже кілька десятиліть і кількість жінок, які не пройшли тестування, незначне. У країнах, що розвиваються, навпаки, мазок на цитологію тільки почали вводити, а тому спостерігається зростання захворюваності на рак шийки матки.

Якщо я згадала мазки на цитологію, виникає питання: як повинні братися ці мазки, щоб результати були достовірними? По-перше, ніхто в медичних інститутах не вчить майбутніх лікарів, як правильно брати будь-які мазки, а не тільки на цитологічне дослідження. По-друге, мало хто з лікарів знає, як правильно інтерпретувати отримані результати. Таке негативне явище в сучасній освіті спостерігається в багатьох країнах. Мазки на цитологію повинні відображати клітинне стан слизової шийки матки і каналу шийки матки - нічого більше, хоча можуть бути допоміжним чинником у постановці інших діагнозів (трихомоніаз, наприклад), якщо їх «читання» проводиться тлумачним, досвідченим лікарем-лаборантом. Іншими словами, ви повинні зрозуміти, що все результати стикаються з суб'єктивізмом медперсоналу, тобто людським фактором: наскільки правильно взяті мазки, наскільки правильно оброблені, наскільки правильно переглянуті. І тут важливо також розуміти, що люди нерідко неуважні, втомлюються, бувають байдужими до роботи, просто халтурять, підтасовують результати під винагороджується сторону і т.д. Людський фактор медичних кадрів - до сих пір ворог номер один в медицині. І його не поліпшити ніякими наказами і директивами - сприйняття обов'язків по виконанню роботи повністю залежить від відповідальності кожної людини - його совісті. У сучасній гінекології для взяття мазків на цитологію існують спеціальні інструменти, зазвичай одноразові. Вони мають свої плюси і мінуси, хоча значно спрощують роботу лікаря або медсестри. Колись забір матеріалу проводився шпателями або пінцетами (гілки пінцета поділяли навпіл), зараз великою популярністю користується цітобраш (цітощеточка) і шпатель з подовженим кінцем. У багатьох пострадянських медичних установах забір матеріалу на цитологічне дослідження проводять старим методами. Практично, у багатьох країнах потрібна спеціальна додаткова підготовка (навчання) медичного персоналу для проведення цитологічного дослідження (забору мазків). Для початку необхідно ватним тампоном обережно видалити виділення з поверхні шийки матки, якщо такі є. Після цього обережно, не грубо роблять забір матеріалу з усією поверхні шийки матки одним рухом руки, тобто не стосуються шийки матки кілька разів, не смикають, немов чистять зуби зубною щіткою. Якщо необхідно перенести матеріал на скло, роблять це теж дуже обережно, але швидко, одним рухом по колу, розуміючи, що грубе нанесення мазка призведе до пошкодження клітин і тоді «читати» такі мазки буде важко. Для забору клітин з каналу шийки матки інструмент (але вже інший, якщо не користуються спеціальними сучасними інструментами для проведення цього тесту) обережно - повторю ще раз - дуже обережно вводять в канал шийки матки, але не глибоко. Грубе введення призведе до пошкодження судин і кровотечі (а кров в матеріалі вже спотворить будь-мазки), болі, пошкодження слизової. Крові після взяття таких мазків бути не повинно, якщо забір матеріалу був проведений правильно. Коли жінки скаржаться, що вони кровили майже добу або більше, або у них були виражені больові відчуття після взяття мазка, це означає, що дослідження проводили не за правилами, грубо, тому результати можуть бути далеко не достовірними. Використання цітощеточкі дозволяє проводити забір матеріалу без болю. Тільки у жінок, у яких є звуження каналу шийки матки (стеноз) з якихось причин (після хірургічного лікування, у старших жінок) забір матеріалу для дослідження може бути ускладнене і супроводжуватися болем. Якщо матеріал з каналу шийки матки необхідно перевести на скло, знову ж таки, важливо не розмазувати його туди-сюди, а провести інструментом (шпателем або пінцетом) зверху вниз один раз, повертаючи його за годинниковою стрілкою. Вийде широка смужка матеріалу. Таким чином, на одному склі у вигляді кола буде матеріал з поверхні шийки матки, а поруч у вигляді прямокутника або смужки - з каналу шийки матки. Коли матеріал висохне, на склі він ледь помітний - адже важливо посилати на дослідження не виділення, а тканинної матеріал. Коли в цитологічний мазок потрапляють вагінальні виділення, переглянути клітинний склад матеріалу буде дуже важко і навіть неможливо. Таке розміщення матеріалу для лікаря-лаборанта необхідно для того, щоб йому було легше визначити, де шеечная частина, а де клітини з каналу шийки матки, тому що від цього буде залежати наскільки точні будуть результати.

І які ж повинні бути результати? Найчастіше результати неінформативні і їх можна викидати у відро для сміття. Чому? Тому що описані дуже бідно і не за правилами сучасної гінекології / цитології. Поверхня вагінальної частини шийки матки вистелена багатошаровим плоским епітелієм, значить в результатах повинні бути клітини плоского епітелію, що зазвичай бачать і описують. А ось канал шийки матки вистеленийодношаровим циліндричним епітелієм. Задумайтесь уважно - всього один шар клітин. Саме тому мазки потрібно брати дуже обережно, майже ніжно, тому що пошкодити цей шар можна легко. А це пряма дорога до інфікування. Це стає відкритою раною. У канал шийки матки бажано «впроваджуватися» якомога рідше - тільки за суворими показаннями. Тому шокують чистки каналу шийки матки, так звані зіскрібки, які проводять всім направо-наліво, особливо молодим жінкам, тому що у них нібито поліп шийки матки або ще щось незрозуміле лікаря ... Таке грубе втручання може призвести до звуження каналу шийки матки (стенозу) за рахунок спайок, які можуть виникнути після грубого втручання або зіскрібка, порушення вироблення слизу (що може стати причиною безпліддя) та інших негативних наслідків. Задумайтесь над цим!

Знаючи, що в каналі шийки матки зовсім інший вид епітелію, ви, звичайно, розумієте, що і в другій частині результатів мазка має бути зазначено, що є клітини циліндричного (кубічного, залозистого, гранулярного - менш поширені назви) епітелію. А що найчастіше ми маємо в результатах? Всі ті ж клітини плоского епітелію. Логічно виникає питання: а що вони там роблять, якщо їх там в нормі немає (поодинокі клітини плоского епітелію - я ще погоджуся, потрапили при взятті аналізу)? Чи означає це, що у жінки є якась патологія? Нічого подібного. Це означає, що мазок не якісний: його взяли неправильно, або ж в лабораторії його ніхто не дивився або лаборант, який дивився його, не компетентний в питаннях цитології. Найчастіше проблема не в лікарях-лаборанта (хоча як часто лікарі лабораторій дзвонять лікарям-гінекологам і просять їх не присилати «халтурні» мазки, а навчитися робити забір матеріалу правильно?), А в неякісність взятого матеріалу.
Досить часто сучасні лікарі не беруть клітинний матеріал з каналу шийки матки, так як найчастіше такі мазки розраховані на скринінг плоскоклітинного раку. Якщо беруть, то тільки зі входу в канал шийки матки, де розміщена зона трансформації. Але про це ми поговоримо трохи пізніше.

Сучасна цитологічна класифікація результатів мазків вимагає конкретної інтерпретації. Специфічну медичну термінологію для цитологічних мазків розробили вчені Папаніколау і Траут в 1954 році. Класифікація цитологічного дослідження шеечной мазків по Папаніколау включає п'ять класів і вона майже не змінилася:
• Норма
• Атипові клітини плоского епітелію неясного значення (ASC-US)
• Низька ступінь плоскоклітинного інтраепітеліальна поразки (LSIL)
• Високий ступінь плоскоклітинного інтраепітеліальна поразки (HSIL)
• Рак
У радянських республіках, як і пострадянських країнах, така класифікація не використовувалася правильно або повноцінно, тому в описах результатів могло бути написано або норма, або дуже скупо «клітини плоского епітелію», рідше «атипові клітини», ще рідше «дисплазія» або «підозра на рак ».
Мені пощастило в тому відношенні, що на зорі моєї практики завідуючої онкологічної цитологічної лабораторії була жінка-лікар високого професійного рівня, яка вимагала від своїх підлеглих сумлінного виконання обов'язків. Вона також телефонувала багатьом гінекологам, приходила до них на прийом і пояснювала детально, що важливо для отримання якісного цитологічного мазка, як проводити забір матеріалу правильно і т.п. Таких прекрасних фахівців, майстрів своєї справи, було не так багато в ті часи (90-ті роки), а ще менше їх тепер. Але правила забору цитологічних мазків майже не змінилася, хоча з'явилися нові інструменти і модернізувалися технології.

У 1978 году булу прийнятя нова термінологія в класіфікації патології епітелію Шийки матки и піхві. Термін «дісплазія» БУВ чинний терміном «неоплазия», цервікальний інтраепітеліальної неоплазії 1, 2 і 3-го ступенів (CIN 1, 2, 3) не вважаю злоякіснімі процесами Шийки матки. Таким чином, від Поняття «дісплазії» відмовіліся ще 30 років тому, проти я буду використовуват цею срок по ходу статті, тому что наші жінки и наші лікарі все ще корістуються словом «дісплазія» повсюдне.
У 1988 р булу Створена американська системна класифікація - Bethesdasystem, Якій з тисяча дев'ятсот дев'яносто одна року корістуються лікарі більшості стран світу. Ця система має 6 основних класів (і кілька підкласів), в також включає класифікацію Папаніколау, і використовується для інтерпретації результатів цитології і біопсії, коли проводиться забір шматочків тканин:
• Норма
• Цервікальна інтраепітеліальна неоплазия 1 ступеня (раніше її називали легкої або слабкою дисплазією) - CIN1
• Цервікальна інтраепітеліальна неоплазия 2 ступеня (раніше називали помірного або середнього дисплазією) - CIN2
• Цервікальна інтраепітеліальна неоплазия 3 ступеня (раніше називали важкої або вираженою дисплазією) - CIN3
• Карцинома на місці (Carcinomainsitu)
• Інвазивний рак шийки матки
У 2001 році класифікація була переглянута і доповнена, і зараз нею керуються медичні установи і лабораторії багатьох країн світу.
Терміни «дисплазія» і «неоплазия» використовуються серед лікарів все рідше і рідше. Сучасне визначення стану дисплазії називається «інтраепітеліальна поразкою», «інтраепітеліальна освітою», «інтраепітеліальної пухлиною». Це лабораторний діагноз, заснований на результаті цитологічного мазка і / або гістологічного дослідження.
З двох наведених класифікацій цитологічних мазків і біопсії, до передракових станів відносять - Високий ступінь плоскоклітинного інтраепітеліальна поразки (HSIL), що є Цервікальна інтраепітеліальна неоплазия 3 ступеня (раніше називали важкою дисплазією) - CIN3. Всі інші захворювання і стани шийки матки не відносяться до передракових станів.
Наведена нижче таблиця відображає взаємозв'язок між старою і сучасною класифікацією цитологічних досліджень.

Червоним шрифтом виділено передраковий стан шийки матки. За старою класифікацією легка і помірна дисплазії відносять до третього класу і не відносять до передраку. У новій класифікації до передраку відносять тільки ітраепітеліальное поразки високого ступеня, що деякими лікарями може інтерпретуватися як помірна дисплазія, а іншими як важка. Різниця можна визначити тільки на тканинної-клітинному рівні за ступенем (глибині) ураження епітелію. Якщо у вас виявлена легка дисплазія і лікар залякує вас, що це передрак і необхідно терміново лікувати, це прояв відсталості від сучасної гінекології та онкології. Наскільки чутливі цитологічні мазки щодо виявлення передракових і ракових станів шийки матки? У багатьох публікаціях ви знайдете цифру, що характеризує чутливість тесту, - 98%, особливо у виявленні важкої дисплазії і раку. Однак, такий відсоток є ідеальним або бажаним, і може бути досягнутий тільки при проведенні високоякісного тестування з дотриманням всіх правил забору цитологічних мазків. Як показують дослідження, рівень хибно-негативних результатів надзвичайно високий і може доходити до 50% (навіть у тих країнах, де цитологічне дослідження використовують уже кілька декад).

Чому результати можуть бути помилковими в такій великій кількості? Коли отримують помилково-позитивні результати, тобто ставлять найгірший діагноз, це загрожує зайвим втручанням, як діагностичним, так і лікувальним. Але коли рівень хибно-негативних результатів високий, це може привести до того, то рак ШМ буде виявлено невчасно. А хто хоче опинитися в ролі жертви помилкових результатів? Ніхто.
На якість мазків впливають дуже багато факторів. Наявність виділень, крові, слизу, любрикантів кардинально змінює стан взятого матеріалу і може привести до неточних результатів. Також, існує фактор висушування: на повітрі взятий матеріал, якщо його не перенести на скло або в спеціальне середовище швидко, теж може змінювати свої якості, що призведе до помилок в інтерпретації мазків. Тому дуже важливо строго дотримуватися правил забору мазків на цитологічне дослідження.

Як показують дані ряду досліджень, у 30% нових випадків раку шийки матки останні цитологічні мазки були в нормі. Нажаль, у 55% ​​жінок рак шийки матки виявляється вже в стадіях вираженого розвитку (інвазії) і поширення (3 і 4 стадії). Практична чутливість цитологічного дослідження складає всього лише 50% (хоча в багатьох джерелах навіть з урахуванням помилкових результатів говорять про чутливість в 65-90%).

Не так давно в гінекології почали використовувати рідинне цитологічне дослідження, або рідинну цитологію (ThinPrep), і цей метод почав користуватися великою популярністю. Клітинний матеріал переноситься в спеціальний розчин, який механічно розділяє клітини епітелію від забруднення кров'ю і виділеннями, слизу, мертвих клітин. Такі мазки переглядати набагато легше, так як немає скупчення клітин, а крім того, решту матеріалу можна використовувати для тестування на інфекцію ВПЛ. Для рідинної цитології рівень хибно-негативних результатів складає від 15 до 35%.

Як часто необхідно проводити забір мазків на цитологію? Дуже часто нашим жінкам доводиться чути, що вони повинні відвідувати для цієї мети гінеколога кожні півроку. Сучасні рекомендації кардинально відрізняються від старих. Скринінг на наявність раку шийки матки за новими рекомендаціями повинен починатися не з початком статевого життя, а в 21 рік, незалежно від того, коли розпочато статеве життя. Це раціональний підхід заснований на численних даних науки, клінічних досліджень, статистики захворюваності і практичну користь тесту. По-перше, рак шийки матки у жінок і дівчат до 19 років - надзвичайно рідкісне явище, зустрічається з частотою один-два випадки на 1 мільйон жінок. По-друге, навіть при інфікуванні ВПЛ очищення організму від цього вірусу відбувається протягом 1-2 років майже у всіх молодих жінок без всяких негативних наслідків для організму, незважаючи на те, що 70-80% молодих жінок заражаються цим вірусом з початком статевого життя . Про цю інфекції ми поговоримо пізніше. Але в цитологічних мазках молодих жінок можуть бути тимчасові зміни, викликані вірусною інфекцією, в тому числі у вигляді дисплазій, що в свою чергу може привести до зайвої ажіотажу і помилковим діям у вигляді занадто об'ємних обстежень і поспішного лікування. Уявіть собі стан молоденької дівчини, яка тільки почала статеве життя, а їй раптом лікар каже, що у неї в мазку виявлені зміни, ВПЛ-інфекція та їй гарантований рак шийки матки, якщо вона не буде терміново лікуватися. Знайомий ситуация?

Жінки молодше 30 років повинні проходити цитологічне дослідження один раз в три роки, якщо результат тестування на ВПЛ інфекцію негативний. Така частота забору мазків теж має раціональне пояснення. Вік в 21-30 років є найспокійнішим щодо розвитку раку шийки матки, тому не повинен ускладнюватися додатковими скринінгу. Велика частота тестування не підвищує рівень виявлення передракових і ракових станів шийки матки у цій віковій категорії жінок. Дослідження показали, рак шийки матки діагностується у жінок 30-64 років при дослідженні кожні три роки теж не часто - 3-4 випадки на 100 000 жінок. Сучасні рекомендації свідчать, що жінки цієї вікової групи можуть проходити цитологічне дослідження один раз в три роки при наявності негативного скринінгу на ВПЛ інфекцію, а також якщо попередній цитологічний мазок був в нормі. Ризик розвитку помірної та важкої дисплазії у жінок з негативними результатами для цитологічного дослідження і визначення ВПЛ-інфекції надзвичайно низький і не підвищується протягом наступних 4-6 років. Тому скринінг повинен проводитися один раз в три роки. По досягненню 65-70 років і наявності 3 нормальних цитологічних мазків протягом попередніх 10 років жінка може припинити тестування на рак шийки матки. Однак, якщо жінка веде активне статеве життя в цьому віці і має кілька статевих партнерів, вона повинна продовжувати проходити цитологічне обстеження. Більш детально рекомендації будуть представлені в останній частині цієї об'ємної статті.

Перед тим, як ми обговоримо детально питання про вірус папіломі людини, важливо згадати про кольпоскопії, яка дуже популярна в Росії, на Україні і в ряді інших країн світу, в основному колишніх радянських республіках. В інших країнах кольпоскопія використовується рідко, в силу своєї дорожнечі - всього лише як додатковий метод діагностики передраковий стан і раку шийки матки. Проведення кольпоскопії вимагає спеціальної підготовки лікаря, наявність дорогої апаратури. Вона може допомогти в прицільної біопсії (паркані ділянок тканини для гістологічного дослідження), при наявності спірних результатів цитології, для контролю процесу загоєння ШМ, в ряді інших випадків, але не є інформативною, якщо нею зловживають. Вона не повинна перетворюватися в комерційний метод діагностики і проводитися всім підряд жінкам. Тому в більшості країн світу для постановки діагнозу передраковий стан і раку шийки матки використовують цитологічне дослідження, з або без тестування на ВПЛ, і гістологічне дослідження, яке можна провести з використанням кольпоскопії або без неї.

***

Читайте також:

Частина 2. Про вірус папіломи людини
Частина 3. Про раку шийки матки
Частина 4. Про ВПЛ-вакцині
Частина 5. Що ж робити?

Консультації Олени Березовської в КлубКоме

опубліковано 22/05/2013 17:06
оновлено 29/08/2017
- Аналізи и обстеження , Акушерство, гінекологія, маммология , різне , жіноче здоров'я