ПРЕДСТАВЛЯЄМО ГЛАВИ З книг ДЛЯ ЛІКАРІВ ВИДАВНИЦТВА "ПІТЕР"
ЗАМОВИТИ КНИГИ ВИ МОЖЕТЕ В ІНТЕРНЕТ-МАГАЗИНІ ВИДАВНИЦТВА "ПІТЕР" (Авторські права на ці тексти належать видавництву)
Шабалов Н.П Дитячі хвороби
глава 11
ВСТУП
Виділяють наступні захворювання жовчовивідних шляхів:
1. функціональні - дискінезії (гипермоторная і гіпомоторна);
2. запальні - холецистохолангіти (гострі і хронічні: калькульозні, акалькулезние);
3. жовчнокам'яна хвороба;
4. пороки розвитку жовчного міхура та жовчних шляхів;
5. пухлини;
6. паразитарні (гельмінти, найпростіші).
Поширення. В даний час не ясно. За даними нашої клініки, приблизно у третини - половини дітей з хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту знаходять функціональну або органічну патологію жовчовивідних шляхів. У дітей досить рідко виявляють жовчнокам'яну хворобу і ще рідше пухлини і грубі пороки розвитку жовчовивідних шляхів, хоча при впровадженні УЗД в дитячих поліклініках з частотою 5-10% виявляють перетяжки, перегини і інші деформації жовчного міхура. Причому деякі дефекти ультразвукової картинки жовчного міхура знаходили у 25% і більше дітей з харчовою алергією. Однак трактування цих знахідок утруднена, дані по катамнестичних дослідження таких дітей з харчовою алергією вкрай нечисленні. У дорослих домінуюча патологія жовчовивідних шляхів - жовчнокам'яна хвороба, на яку страждає кожен десятий житель землі, а в віці після 40 років камені в жовчному міхурі знаходять у 25%, після 70 років - у 50%. За даними кафедри гастроентерології ВМА, дискінезії жовчовивідних шляхів зустрічаються у 30-40%, а аномалії жовчного міхура - у 20-25% осіб у загальній популяції [бацька С.С. і співавт., 1996].
ДИСКІНЕЗІЯ ЖОВЧОВИВІДНИХ ШЛЯХІВ
Дискінезія жовчовивідних шляхів - порушення надходження жовчі в дванадцятипалу кишку через розлади моторики м'язового апарату жовчовивідних шляхів, що приводить до появи болів у правому підребер'ї. Розрізняють два основних види цієї патології: гіпертонічну (гіпертонічний-гіперкінетичним), при якій тонус сфінктерів жовчовивідних шляхів (рис.40) підвищено, і гіпотонічну (гіпотонічно-гіпокінетичним), при якій тонус і рухова активність жовчних шляхів знижені. Підрозділ дискинезий на первинні і вторинні неправомірно, бо вони практично завжди вторинні.
Етіологія
Виділяють наступні фактори, що призводять до дискінезії жовчовивідних шляхів (ЖП):
- нейроциркуляторна дисфункція різного генезу;
- перенесений гострий вірусний гепатит;
- конституційні особливості дитини з вегетативною дистонією і малорухливий спосіб життя;
- неврози;
- харчова алергія, атопічний діатез;
- будь-яка хронічна патологія шлунково-кишкового тракту (особливо запальна);
- паразитози шлунково-кишкового тракту, особливо лямбліоз;
- спадкова схильність, хоча вона ймовірно все ж частіше зводиться до сімейних особливостей способу життя, зокрема, харчування;
- хронічні вогнища інфекції в організмі (ЛОР-патологія та ін.);
- отруєння, екопатології, тривале зловживання в харчуванні продуктами промислового консервування;
- ендокринні захворювання (ожиріння, тиреотоксикоз, цукровий діабет).
патогенез
В. А. Галкін (1996) пише: |представленіе про дискинезиях жовчного міхура як чисто функціональних розладах в даний час переглядається. Не тільки при гипомоторная, але і при гіпермоторних формах дискінезії мають місце органічні зміни на рівні гепатоцита, що є свого роду первинним чинником, що сприяє порушенню діяльності не тільки внутрішньо-, але і позапечінкових жовчних шляхів, включаючи жовчний міхур. Ця патологія є певний тип холестазу. Однак не виключається роль вегетосудинної (нейроциркуляторной) дистонії у розвитку дискінезії біліарної системи. Отже, два основні чинники призводять до розладу моторики ЖП:
1. порушення функціонального стану гепатоцита і звідси - дисхолия (зміна складу жовчі);
2. порушення неврогенної регуляції м'язової стінки ЖП як центрального (нейроциркуляторна дисфункція, неврози), так і периферичного (при патології шлунково-кишкового тракту за типом вісцеро-вісцеральних рефлексів з інтероцепторов) генезу.
У той же час встановлено, що до дискинезиям ЖП може привести і порушення секреції ентеральних гормонів (холецистокінін, мотілін і ін.) При хронічній патології дванадцятипалої і тонкої кишок, а також апудопатіі. Порушення ритміки надходження жовчі в кишечник зменшує бактерицидні властивості верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, веде до дисбактеріозу, дискинезиям кишечника. Тривало поточна дискінезія, викликаючи застій і інфікування жовчі, занедбаність кишкового вмісту в жовчний міхур (рефлюкс), призводить до холециститу. При переважанні тонусу симпатичного відділу нервової системи у хворого характерні гіпотонічні дискінезії (80% всіх дискинезий), при парасимпатикотонії - гіпертонічні.
клінічна картина
Клініка визначається причиною, що призвела до дискінезії, і видом її. У більшості хворих є симптоми неврозу: підвищена стомлюваність, дратівливість, плаксивість, запальність, головні болі, серцебиття, пітливість. Поряд з цим, діти скаржаться на болі в правому підребер'ї, епігастрії. При гіпертонічній дискінезії болю приступообразні, гострі, але короткочасні. Найчастіше вони пов'язані з емоційним або фізичним перенапруженням, прийомом жирної їжі. При гіпотонічній дискінезії болю тупі, ниючі, з почуттям розпирання в правому підребер'ї. Болі частіше постійні, що поєднуються з нудотою, зниженням апетиту, відрижкою. Температура тіла у дітей нормальна, при клінічному аналізі крові відхилень від вікових норм, як правило, немає.
Диференційно-діагностичні критерії різних варіантів дискинезий ЖП і запальних захворювань ЖМ, жовчнокам'яної хвороби представлений в табл. 83.
діагноз
Найбільш важливі для діагностики результати огляду - виявлення хворобливості при пальпації в області жовчного міхура (місце перетину правого краю прямого м'яза живота з реберної дугою), що особливо чітко виявляється при глибокій пальпації в момент вдиху. При нечітких результатах необхідно брати до уваги результати огляду в динаміці. Дуже важливо ретельно оцінити стан ЦНС і вегетативного її відділу. Обов'язково також обстежити больові точки, характерні для солярита, шукати вогнища хронічної інфекції, яйця глистів і цисти лямблій в калі (не менше 5 днів поспіль).
При дуоденальному зондуванні (нормативи см. Табл. 85) у хворих з гиперкинетической і гіпертонічної формою дискінезії міхурцевий рефлекс лабилен і іноді виходить до введення сульфату магнію, а іноді - через 2-3 ч або зовсім не виявляється. Кількість жовчі порції В частіше збільшено, тече вона повільно, концентрована (спастичний холестаз). У хворих з гіпокінетичним формою міхурцевий рефлекс непостійний, часто ослаблений і спостерігається лише при застосуванні сильного подразника. При ослабленні тонусу сфінктера печінково-підшлункової ампули (Одді) жовч відразу після введення зонда випливає, диференціювання порцій А, В, С утруднена. Порція В виділяється в підвищеній кількості (понад 60 мл) і тривалий час (час жовчі В понад 25 хв) через атонического холестазу, але час закритого сфінктера Одді мало (менше 3 хв). Диференціювання видів дискинезий допомагають результати УЗД і контрастною холецистографії.
ГОСТРЕ ВОСПАЛЕНИЕ жовчного міхура. Гострий холецистит
Гостре запалення жовчного міхура зустрічається у дітей рідко. Хлопчики хворіють в 2 рази частіше дівчаток.
Етіологія
Мікробами-збудниками є кишкова паличка, Мустафа і стрептококи, рідше анаеробна флора, брюшнотифозная паличка.
патогенез
Інфекція проникає в жовчний міхур гематогенним, лімфогенним або висхідним ентерогенним шляхом. Найважливішим сприяючим умовою для виникнення гострого холециститу є застій жовчі в жовчному міхурі, що у 60-65% хворих обумовлено аномаліями розвитку.
Класифікація
Классіфікаціяподразумевает виділення катаральної, флегмонозной і гангренозний (деструктивної) форм гострого холециститу у дітей. Гостре катаральне запалення може завершитися водянкою жовчного міхура, а флегмонозное - гангреною, емпієма.
клінічна картина
При типовому початку раптово, в стані повного здоров'я, часто вночі, у дитини підвищується температура до фебрильною і з'являються переймоподібні болі в правій половині живота, а іноді і по всьому животі. Приступ болю може тривати від декількох хвилин до декількох годин. Іррадіація болів у спину, праве плече, ключицю, лопатки і кінцівки у дітей зустрічається рідко. У половини хворих спостерігається блювота і нудота. Болі посилюються в положенні на правому боці. Часто чітко виражені явища інтоксикації: шкіра бліда, волога, губи і слизисті оболонки рота сухі, язик обкладений, головний біль, відсутність апетиту, затримка стільця, тахікардія, а у деяких хворих - епілептиформні припадки, судоми, непритомність, менінгеальні симптоми.
Жовтяниця при гострому холециститі виникає приблизно в половині спостережень. У хворих, незважаючи на значні запальні зміни в жовчному міхурі, температура тіла нормальна.
При огляді живота відзначається деяке його здуття, відставання верхніх відділів при диханні. При пальпації знаходять ригідність м'язів передньої черевної стінки справа, більше в верхніх відділах і в підребер'ї. Іноді локалізація хворобливості може бути не настільки типовою. Як правило, позитивні симптоми Менделя, Ортнера, Мерфі, Кера. Нерідко позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга.
При аналізі крові у хворих з гострим холециститом виявляють лейкоцитоз з нейтрофилезом, збільшену ШОЕ. У 30% хворих є минущі зміни в сечі у вигляді микрогематурии і мікроальбумінурії (прояв так званої |інфекціонной| нирки).
Диференціальна
діагностика
По початку захворювання гострий холецистит необхідно диференціювати від апендициту, епідемічного гепатиту, правобічної крупозноїпневмонії, гострого гастриту, пієлонефриту, абдомінальної форми хвороби Шенлейна-Геноха, загострення хронічного холециститу.
Течія
Перебіг гострого холециститу у дітей, як правило, доброякісний. Підвищена температура і больові напади тримаються кілька днів, а потім поступово зникають. Консервативної терапії цілком досить, і хірургічне втручання потрібне вкрай рідко - лише при підозрі на гнійний, флегмонозний або гангренозний холецистити, прорив стінки жовчного міхура. Відносна доброякісність перебігу гострого холециститу у дітей пов'язана і з тим, що він в переважній більшості випадків некалькульозний.
Лише у 30% дітей гострий холецистит виліковується остаточно. У більшості ж випадків гострий холецистит є початком хронічного холециститу.
лікування
На початку хвороби призначається постільний режим, голод, рясне пиття (чай з цукром, мінеральна вода, в подальшому призначають стіл № 5), спокій, антибіотики (ампіокс, цефуроксін, цефамезін і ін.), Спазмолітичні (атропін, метацин, платифілін) і аналгезивну препарати (баралгін, промедол і ін.), інфузійна терапія, антиферментні препарати (контрикал та ін.). Хворого спостерігають спільно педіатр і дитячий хірург.
