Цитологія шийки матки: цитологічний метод дослідження в Києві

Цитологічний метод дослідження шийки матки. Як здавати. Що означає результат

Цитологічний метод дослідження шийки матки заснований на вивченні будови окремих клітин епітелію шийки матки під мікроскопом після спеціального фарбування.

Метод був відкритий, вивчений і впроваджений в практику грецьким дослідником Джорджем Ніколасом Папаніколау. У його честь і названо дослідження в оригінальній забарвленні скла цитологічних препаратів - Pap- test (Пап-тест).

У 1928 рік - перше повідомлення Джорджа Ніколаса Папаніколау про виявлення аномальних клітин в мазку. У 1941/1948 роках - фундаментальне повідомлення, спільно з гінекологом Траут (Traut) про опис цитологічного методу для діагностики раку шийки матки. Початок 1950-х - використання цитологічного методу для скринінгового обстеження на РШМ.

Сьогодні існує безліч синонімів назви цього методу (цитологічне дослідження і мазок, Пап-тест, «онкоцитологію», рідинна цитологія та ін.) Поряд з таким же безліччю варіантів забарвлення цитологічних препаратів: по Papanicolau (Пап-тест), за Романовським-Гімзою, по Граму. Всі методи спрямовані на фарбування певних клітинних структур, що дозволяє диференціювати різні типи епітелію, відрізняти клітини з зроговінням і пухлинної трансформацією. Все це в підсумку - один і той же метод - дослідження клітин, які взяті з поверхні шийки матки і різними способами нанесені на скло, проведена різне забарвлення. Однак якість і відповідно чутливість і специфічність дослідження у таких мазків будуть кардинально відрізнятися і це залежить від багатьох факторів.

Класичний Пап-тест повинен бути пофарбований відповідно до методики Папаніколау і спрямований, в першу чергу, на дослідження будови клітин плоского епітелію. Тест з забарвленням по Папаніколау широко визнаний і зараз використовується як основний стандартизований метод.

Мал. 2. Цитологічний препарат, забарвлений по Папаніколау: Пап-тест. Мікрофотограммах люб'язно надана МЛ «Діла».

Цитологічний метод дослідження не володіє 100% чутливістю (можливістю виявити всіх хворих серед хворих) і не володіє 100% специфічністю (можливістю виявити всіх здорових серед здорових). На підставі цитологічного дослідження не ставлять діагноз передраку і раку шийки матки! Основне завдання цитологічного методу - це скринінг раку шийки матки. Скринінг спрямований на максимальне виявлення передракових станів в популяції людей при відсутності будь-яких ознак або проявів хвороби.

Виявлення, своєчасна подальша діагностика і лікування передракових захворювань - вторинна профілактика раку.

Ще одне завдання цитологічного дослідження - це моніторинг вилікуваних пацієнтів. Цитологічне дослідження поряд з кольпоскопією і ВПЛ-тестуванням - це основа діагнозу норми шийки матки.

За методом приготування мазка виділяють:

• Традиційну цитологію: матеріал наноситься після взяття на скло.
• Рідинну цитологію: матеріал поміщається в консервирующую рідина і наноситься на скло в лабораторії, клітина зберігається в природному стані.

Висока залежність ефективності цитологічного дослідження (незалежно, який метод приготування мазка використовується) від факторів:

Преаналітичний (підготовчий) етап:

• Суворе дотримання правил підготовки;
• Облік типу зони трансформації у жінки;
• Якість взяття матеріалу;

Аналітичний етап:

• Метод приготування мазка: традиційний або рідинний;
• Якість мазка, забарвлення;
• Кваліфікація цитолога, наявність досвіду роботи з традиційними мазками і мазками рідинної цитології;
• Стандартизація формування і видачі висновків.

Де можна пройти цитологічне обстеження?

• У свого гінеколога в клініці або жіночої консультації планово;
• на фельдшерсько-акушерському пункті (ФАПі);
• в кабінеті онкопрофоглядів на своєму підприємстві;
• при госпіталізації в гінекологічне відділення;
• при зверненні до гінеколога з іншими скаргами;
• в лабораторних центрах, де роблять забір мазків;
• в клініці планування сім'ї.

Як правильно підготуватися до здачі цитологічного мазка з шийки матки?

Згідно Європейським рекомендаціям 2007 року правила підготовки до здачі цитологічного дослідження наступні:

• Оптимально паркан мазка на 10-20 день менструального циклу;
• Небажано при запальних процесах
• За 24 години виключити використання будь-яких вагінальних засобів, статеві контакти;
• Паркан не менш ніж через 24 години після огляду гінеколога і кольпоскопії;
• Паркан не раніше ніж 5-6 тижнів після пологів;
• Паркан не раніше ніж через 3 тижні після попереднього цитологічного забору;
• Паркан не раніше ніж через 3 місяці після хірургічного втручання на шийці матки.

Фактори, які негативно впливають на якість цитологічного мазка:

• Менструація, кровоточивість;
• запалення;
• Важка атрофія;
• Вагітність, післяпологовий період, лактація;
• Радіотерапія.

Недотримання правил підготовки і наявність негативних факторів можуть призвести до помилки в оцінці будови клітин епітелію і, отже, до видачі некоректного цитологічного висновку. Тому необхідно виключити або максимально обмежити вплив цих факторів перед взяттям матеріалу для цитологічного дослідження.

Правила забору матеріалу для цитологічного дослідження - звідки?

Як проводиться забір мазка для цитологічного дослідження?

Це безболісна процедура. Лікар виводить в дзеркалах шийку матки, потім м'якою щіточкою робить круговий дотичне рух по епітелію зони трансформації шийки матки.

Рис.3. Процес забору цитологічного мазка. Зона трансформації шийки матки 1 типу. Лінія стику багатошарового плоского і циліндричного епітелію візуалізується повністю.

Після цього отриманий клітинний матеріал переносять зі щіточки на скло або в ємність зі спеціальним розчином і відправляють в лабораторію. У лабораторії після приготування і забарвлення препарату лікар-цитолог вивчає будову клітин і дає висновок, нормальний або патологічний мазок.

Як позначається нормальний результат мазка?

У класифікації Папаніколау, яка має 5 основних типів мазка і частіше використовується в державних лікувальних установах, норма відповідає: I тип (цитограма без особливостей), читається - перший тип мазка.

У международой класифікації Бетесда 2014 року найчастіше дають відповіді приватні лабораторії. Норма позначається: NILM (Negative for Intraepitelial Lesion or Malignancy) - негативний на інтраепітеліальні поразки і злоякісні новоутворення. Трактування норми з такими термінами збиває з пантелику, і навіть лякає пацієнтів, однак сьогодні НОРМА в міжнародних стандартах позначається саме так.

Що означає патологічний результат цитологічного мазка?

Це в більшості випадків не рак, а зміни, які йому передують і які можуть розвинутися в рак в тому випадку, якщо їх не лікувати.

Є кілька типів патологічних мазків згідно з класифікацією Папаніколау:

• II запальний;
• IIIа тип легка дисплазія (~ 1 з 100 тестів);
• ІІІб тип помірна дисплазія (1 з 200 тестів);
• IIIв тип важка дисплазія (1 з 500 тестів);
• IV тип підозра на рак;
• V рак (1 з 2000 року тестів)

Сьогодні все частіше в класифікації цитологічних висновків використовується міжнародна термінологія Бетесда 2014.

Для цитологічної оцінки плоского епітелію:

• ASCUS (atipical squamous cells of undetermined significance) - атипові клітини плоского епітелію невизначеного значення;
• ASC-H (atipical squamous cells can not exclude HSIL) - атипові клітини плоского епітелію не виключається поразка важкого ступеня
• LSIL (Low-grade Intraepitelial Lesion) - ураження епітелію низького ступеня (зазвичай включає CIN-I- авт.);
• HSIL (High-grade Intraepitelial Lesion) -Поразка епітелію високого ступеня, (термін об'єднує дисплазію помірного ступеня, важкого ступеня і внутрішньоепітеліальний карциному, CIN-II і CIN-III відповідно-авт.);
• плоскоклітинна карцинома

Для цитологічної оцінки залозистогоепітелію:

• AGC-US: Atypical glandular cells of undetermined significance (атипові клітини залозистого епітелію невизначеного значення);
• AGC favor neoplastic: Atypical glandular cells, favour neoplastic (атипові клітини залозистого епітелію з підозрою на неоплазію);
• AIS: Endocervical adenocarcinoma in situ (ендоцервікальна аденокарцинома in situ);
• Adenocarcinoma (аденокарцинома).

Що робити, якщо виявлено патологічний тип мазка?

Потрібно звернутися до лікаря-гінеколога для детального обстеження. Справа в тому, що результат цитологічного скринінгового дослідження не підстава для постановки діагнозу і тим більше призначення лікування!

Які додаткові обстеження проводить лікар для постановки точного діагнозу?

1) кольпоскопію - це огляд шийки матки за допомогою оптичного приладу при додатковому освітленні і збільшенні. Метод дозволяє виявити передрак і початковий рак шийки матки, які не видно при звичайному гінекологічному огляді.

2) прицільну біопсію - за допомогою щипчиків беруть зразок тканини шийки матки щипців з патологічного вогнища для гістологічного дослідження і постановки діагнозу.

3) Зішкріб цервікального каналу (кюретаж) і порожнини матки (за показаннями) це соскабливание тканини цервікального каналу для гістологічного дослідження з метою визначення поширення ураження шийки матки. Всі ці процедури практично безболісні і не вимагають знеболення.

4) Обстеження на інфекції, що передаються статевим шляхом, і вірус папіломи людини.

Міфи і питання цитології з практики:

«Багатьом пацієнтками лікарі ставлять діагноз дисплазії і призначають лікування виключно на підставі висновку цитологічного дослідження».

NB! На підставі цитологічного дослідження не можна виставляти діагноз передраковій патології шийки матки (дисплазії) і призначати лікування. Патологічний мазок - це підстава для проведення поглибленої діагностики, в першу чергу - кольпоскопії з подальшою прицільною біопсією з патологічного вогнища і гістологічним дослідженням.

«Деякі пацієнти, та й іноді лікарі, яким не подобається результат цитологічного висновку з патологічними клітинами думають, що можна через якийсь час перездати аналіз і, якщо він прийде нормальний - тоді можна на поганий результат не звертати уваги. Деякі пацієнти навіть ховають погані результати і йдуть мовчки до іншого лікаря на новий аналіз ».

NB! Цитологічні мазки не повинні бути повторюваними - така природа цього дослідження. Тому уважно необхідно ставитися до будь-якого патологічного результату. У таких випадках існують певні стандарти і прийоми дообстеження, які залежать від початкового патологічного результату і багатьох інших факторів, для того щоб мінімізувати проблеми гиподиагностики, тобто головне - не пропустити хворобу! Ніколи не обманюйте лікаря - це буває небезпечно не тільки для здоров'я, але і для життя!

«Бувають випадки, коли при наявності повторюваних патологічних цитологічних мазків високого ступеня лікар кольпоскопически нічого не бачить і відпускає пацієнтку».

NB! У таких випадках необхідно провести кольпоскопическое обстеження у досвідченого лікаря-кольпоскопіста. Як правило, патологічні вогнища в таких випадках знаходять і проводять подальшу своєчасну діагностику і лікування згідно стандартів.

«Багато пацієнтів і лікарі вважають, що результат цитологічного дослідження повинен повністю відповідати кольпоскопической картині і результату гістологічного дослідження. Буває дуже сильно дивуються розбіжностей ».

NB! В тому то і справа, що цитологічні висновки патологічних мазків за ступенем тяжкості процесу не завжди корелюють з гістологічними. «Золотим стандартом» в постановці діагнозу епітеліальної дисплазії є гістологічне дослідження, тому проводять кольпоскопію і прицільну біопсію, щоб встановити діагноз. Остаточним підставою для уточненого заключного діагнозу є матеріал ексцизію або конуса, особливо при важких дисплазиях і початкових раках. Тому і неприпустимо проводити різного роду деструктивні і різні інші новомодні методи лікування, які не передбачають лікувального висічення тканини і подальшого гістологічного дослідження. Дуже часто пацієнти радісно покладаються на запевнення лікаря про те, що він може вилікувати передрак і рак шийки матки тільки «вакциною» або «посвітити світлом» або ще чимось, а драматичні результати такого впливу можуть проявитися через кілька років.

«Чомусь в різних клініках і лабораторіях по одних і тих же стеклах виставляють різні висновки, які між собою не збігаються».

NB! Всі висновки дають живі люди, фахівці з різних теоретичним і практичним досвідом, різним прагненням вдосконалення знань, бажанням аналізувати свою практичну діяльність, інтересом до професії.

Вивчено статистика збігів висновків різних видів досліджень, зокрема і у пацієнток з патологією шийки матки. І цей відсоток кореляції завжди дуже високий у хорошої команди професіоналів: гінеколога, цитолога, гістолога. У цих лікарів повинен бути великий досвід спільної практичної роботи, можливість зворотного зв'язку один з одним, постійний аналіз результатів випадків розбіжності діагнозів. Досвідчений цитолог працює в команді з гінекологом-кольпоскопіста на етапі скринінгу і спостереження вже за вилікуваними пацієнтами. Цитологічне і кольпоскопическое висновок норми дає практично 100% впевненість у відсутності патології шийки матки.

Досвідчений гінеколог-кольпоскопіста і досвідчений гістолог показують практично 100% відповідність висновків при постановці діагнозу. Аналіз наших висновків і кольпоскопічних і гістологічних картин показує також кореляцію діагнозів зі світовими стандартами. Тому дуже важливою є робота в команді, клініцист повинен бути впевнений в знаннях і професійному рівні підготовки своєї команди. Всі випадки розбіжності діагнозів і висновків вивчаються і аналізуються на клінічних розборах. З досвідом роботи в команді фахівців такі ситуації мінімізуються.