Фото - Луганский центр стоматологической имплантации

Бешиха обличчя. Що потрібно знати офтальмолога?

  1. Етіологія і патогенез бешихи
  2. клінічна картина
  3. Клінічний приклад № 1
  4. Клінічний приклад № 2
  5. Клінічний приклад № 3
  6. висновок

Стаття присвячена особливостям бешихового запалення особи і ролі офтальмолога. Описується клінічна картина бешихи особи, і наведені приклади помилкового діагнозу бешихи століття, що призводило до затримки початку адекватного лікування.

Етіологія і патогенез бешихи

Рожа (erysipelas) - інфекційне захворювання, що характеризується лихоманкою, інтоксикацією і запальним ураженням шкіри, підшкірної клітковини і поверхневих лімфатичних судин за типом целюліту. Збудником захворювання є стрептококи групи А (Streptococcus pyogenes). Останнім часом в бешиховому вогнищі запалення стали частіше виявляти мікробні асоціації, що, мабуть, пов'язано з порушенням бар'єрної функції шкіри, зниженням місцевого імунітету. Однак «пусковим» етіологічним фактором вважається стрептокок [1, 2]. Джерелом зараження є хворі різними стрептококовими інфекціями, бактеріоносії. Можливість аутоинокуляции залишається недостатньо вивченою. В анамнезі хворого пикою практично завжди є вказівка ​​на попереднє пошкодження шкірного покриву і його бар'єрної функції (травми, мікротравми, деякі хвороби шкіри). Впровадили збудник розмножується в лімфатичних судинах шкіри, викликаючи гостре запалення підшкірної жирової клітковини (целюліт), шкіри і регіонарний лімфаденіт. У кров проникають токсини стрептокока, викликаючи інтоксикацію. З урахуванням кратності перебігу захворювання виділяють первинне бешихове запалення, повторне і, в разі виникнення не менше 3-х рецидивів за рік, рецидивуючий.

клінічна картина

Клінічна картина пики типова для гострого інфекційного захворювання. Перебіг хвороби можна розділити на 3 періоди: інкубація, розвинена клінічна картина і одужання. У розвитку клінічної картини хвороби відзначається закономірна послідовність. Спочатку з'являються продромальний явища - нездужання, озноб, головний біль, біль в м'язах, обумовлені наростаючою інтоксикацією. Потім температура тіла підвищується до 38-40 ° С. У зоні ураження виникають відчуття розпирання, печіння, біль, почервоніння шкіри.
Протягом декількох годин в осередку ураження розгортається картина запалення з властивими йому п'ятьма ознаками (жар, біль, набряк, почервоніння, розлад функції). На уражених ділянках шкіри розвивається яскрава еритема у вигляді плям різних розмірів з чіткими неправильними кордонами, з набряком і інфільтрацією шкіри і підшкірно-жирової клітковини. Шкіра щільна, гаряча, болюча на дотик. Надалі кілька еритематозно-оточених плям зливаються в один великий осередок відходять від нього «язичками полум'я». Поверхня вогнища стає яскраво-червоною, глянсовою. Набряк шкіри призводить до того, що осередок хіба що піднімається над поверхнею шкіри. Виразність набряку залежить від розвитку підшкірної жирової клітковини. В області століття набряк завжди виражений значно. Поява цианотичних відтінків осередку ураження свідчить про перехід захворювання в буллезную стадію. На поверхні еритематозно зміненої шкіри формуються бульбашки з прозорим або геморагічним вмістом. У місцях з добре розвиненою капілярної мережею часто виникає ексудативний компонент, тому на століттях переважає буллезная форма, виникає мокнутие еритематозного вогнища.
За характером місцевих змін розрізняють еритематозну форму (відповідає легкій стадії захворювання), еритематозно-бульозні (среднетяжелая стадія) і еритематозно-геморагічну і бульозної-геморагічну форму (важка стадія) бешихи. За поширеністю шкірних проявів пику ділять на локальну, мігруючу і метастатичну (з появою віддалених один від одного осередків запалення) [3].
Виразність шкірних проявів багато в чому залежить від ділянки тіла. Процес локалізується частіше на гомілках, обличчі, руках, тулубі. Поразка особи зустрічається в 17% випадків і протікає більш сприятливо порівняно з ураженням кінцівок [4].
В останні роки спостерігаються негативні зміни в перебігу бешихи: трансформація еритематозно-геморагічних форм пики в більш важкі бульозної-геморагічні форми, повільна епітелізація зони ураження і приєднання вторинної інфекції, що особливо переконливо виявляється при бешихове запалення на ногах [5].
Період реконвалесценції починається зазвичай на 8-15-й день хвороби.

Клінічний приклад № 1

Чоловік 32 років під час виконання будівельних робіт отримав виробничу травму у вигляді забою м'яких тканин правої половини лоба.Лікувався самостійно спиртовими розчинами анілінових барвників.Через 2 дні відчув нездужання, слабкість, головний біль, жар в області травми.Температура тіла підвищилася до 39,5 ° С.Протягом наступних кількох годин відчув розпирання шкіри, печіння і біль у правій половині обличчя, а на шкірі з цього ж боку зазначив невелике почервоніння, яке стрімко збільшувалася за інтенсивністю забарвлення і площі, що змусило хворого звернутися до лікаря.
При первинному обстеженні: температура 37,8 ° С.На правій половині особи еритематозна инфильтрированная бляшка з різко окресленою, нерівній кордоном, розміром з долоню дорослої людини, захоплююча праву половину лоба, кісткову частину носа, всю періорбітальна і праву щечно-скроневу області.На поверхні бляшки видно формуються бульбашки з непрозорим вмістом, зсихається в жовті кірки.Шкіра напружена, гаряча на дотик (рис. 1).
Стаття присвячена особливостям бешихового запалення особи і ролі офтальмолога
Проведено додаткові дослідження: в клінічному аналізі крові лейкоцити - 15,0 × '109/ л, нейтрофіли - 9,5 ×' 109/ л, ШОЕ - 54 мм / год.
Встановлено діагноз: первинне бешихове запалення особи середньої тяжкості, еритематозно-бульозна форма.
Призначено лікування: пеніцилін 3 000 000 Од / добу внутрішньом'язово протягом 10 днів, реополіглюкін 400,0 мг внутрішньовенно крапельно, полівітаміни, зовнішньо - сухе тепло.
На 3-й добу від початку терапії вирішилася лихоманка, біль, міхуреві висипання, гіперемія і набряк значно зменшилися.На 10-у добу процес повністю регресував, відзначалися сухість шкіри і мелкопластінчатое лущення.

Обтяжують стан хворого різні ускладнення пики. При масивному інфікуванні можуть розвинутися абсцеси, флегмони, некроз підшкірної клітковини. Важким ускладненням бешихи особи є менінгіт. При бешиховому запаленні часто уражається лімфатична система. Запалення з подальшим склерозированием лімфатичних вузлів призводить до утруднення лімфовідтоку і розвитку елефантіаза.
При вивченні бешихи у офтальмолога можуть виникнути питання: чи можливо ізольоване ураження повік, які ускладнення очей розвиваються при бешихове запалення?
Відповідаємо: з урахуванням добре розвиненою лімфатичної мережі особи можна констатувати факт, що запалення, викликане стрептококом, розпочавшись з тканин століття, швидко, протягом декількох годин поширюється по крайней мере на половину обличчя, а частіше - на всю область обличчя та шиї. З урахуванням вищесказаного діагноз бешихи століття не мав права. Помилковий діагноз призводить до неадекватного лікування.

Клінічний приклад № 2

Нами раніше був описаний хворий Т-клітинної шкірної лімфомою з ураженням століття [6].Хворому 47 років зі скаргами на набряклість і кілька хворобливе ущільнення обох століття правого ока без флуктуації, різку нечітко отграниченную гіперемію шкіри століття з поверхневим виразкою на окремих ділянках був поставлений діагноз «абсцес століття» (рис. 2A).

Зробили розтин «абсцесу».Виділилося лише невелика кількість сукровичного надзвичайно небезпечні.Було висловлено припущення про бешиховому запаленні повік.Хворому провели масивну системну терапію антибіотиками.У зв'язку з неефективністю місцевої та загальної протизапальної терапії був спрямований на консультацію до офтальмоонкологія.
При первинному огляді привертали увагу невідповідність місцевих клінічних симптомів діагнозу пики, відсутність больового синдрому та інтоксикації, загальної реакції організму у вигляді підвищеної температури тіла, лейкоцитоз і зміни лейкоцитарної формули.У локальному статусі переважала безболісна інфільтрація шкіри з гіперемією без чітких меж.Були відсутні щільний болючий набряк шкіри і чітко відмежована від оточуючих тканин еритема.З анамнезу стало відомо, що пацієнт страждає Т-клітинної шкірної неходжкинской лімфомою.Кілька місяців тому в області правого передпліччя з'явилися зміни шкіри, аналогічні описаним на обличчі (рис. 2B).
Розпочато курс протипухлинного лікування Т-клітинної лімфоми.
Була проведена біопсія новоутворення шкіри повік правого ока.Діагноз Т-клітинної шкірної лімфоми століття підтверджений морфологічно.

У шкірі переважають Т-лімфоцити, тому шкірна лімфома часто буває Т-клітинної. Для цього виду пухлини характерна інфільтрація дерми пухлинними лімфоцитами. На кордоні епідермісу і дерми розвиваються множинні мікроабсцеси, які зумовлюють появу вогнищ кілька болючою гіперемії шкіри і її поверхневий виразка. Встановлення правильного діагнозу у даного пацієнта стало можливим завдяки грамотно зібраному анамнезу, оцінки клінічних симптомів захворювання століття, огляду «внеглазного» проявів захворювання.
Шкірна лімфома нерідко протікає під виглядом запальних захворювань. Це так званий маскарадний синдром. У літературних джерелах є повідомлення про помилкової діагностики бешихи у хворих шкірної лімфомою [7, 8].

Клінічний приклад № 3

Хворий 70 років було встановлено діагноз бешихи особи на підставі скарг на головний біль, значний набряк тканин правої половини обличчя, різко розширені судини шкіри обличчя (рис. 3A).

Патологічних утворень в правій орбіті не виявлено.Пальпація набряклих тканин обличчя безболісна.Підвищення температури тіла хвора не відзначала.Змін в показниках периферичної крові не спостерігалося.Хвора протягом місяця отримувала дезінтоксикаційну, протизапальну і антибіотикотерапію - без ефекту.Через місяць різко знизилася гострота зору правого ока, з'явилися правобічний екзофтальм, повна офтальмоплегия, повний птоз верхньої повіки і значний червоний хемоз.Хвора була направлена на консультацію до офтальмоонкологія.
Комп'ютерна томографія виявила дифузновогнищеві зміни структури кісткової тканини в кістках лицевого і мозкового відділів черепа і наявність негомогенной тканини з нечіткими межами в верхньощелепних, лобових, основних пазухах і клітинах гратчастоголабіринту.На комп'ютерних томограмах орбіт праве очне яблуко зміщене вперед, форма і структура його не змінені, оболонки чітко диференціюються.Прямі м'язи правого ока кілька потовщені, більше в задніх відділах.Патологічних утворень в правій орбіті не виявлено (рис. 3B-D).
Була проведена біопсія новоутворення верхньощелепної пазухи і шкіри обличчя.Виявлено рак слизової придаткових пазух носа, імовірно метастатичного характеру, і пухлинні емболії в судинах шкіри.При мамографії виявлений рак правої молочної залози, підтверджений пункційної біопсією.Заключний діагноз: аденокарцинома правої молочної залози з метастазами в слизову придаткових пазух носа, судини шкіри і підшкірної клітковини особи, кістки черепа, синдром верхньої глазничной щілини справа.

Бешиха обличчя часто супроводжується больовими відчуттями в оці. Виражений набряк повік утрудняє відтік секрету мейбоміевих залоз, і, отже, порушується ліпідний шар слізної плівки. Розвивається синдром «сухого ока», пов'язаний з підвищеним випаровуванням слізної плівки. Провести діагностичні проби Ширмера і Норна таким хворим не представляється можливим, але використання вітального барвника - ліссамінового зеленого виявляє дефекти кон'юнктиви, особливо у краю століття. При бешиховому запаленні можлива й інша серйозна патологія очі. Є відомості про розвиток у хворих пикою метастатичного ендофтальміту стрептококової етіології [9, 10].

висновок

Розвиток ізольованого бешихи століття неможливо. Почавшись в тканинах століття, процес швидко пошириться на область особи.
Бешиха - інфекційне захворювання, і лікувати його повинен інфекціоніст в умовах стаціонару.
При відсутності позитивної динаміки лікування на 3-5-й день необхідно думати про ускладнення або про помилкову постанову діагнозі бешихи.
Огляд офтальмологом дозволить виключити ускладнення бешихи з боку очного яблука.
Відомості про авторів: Гришина Олена Євгенівна - д.м.н., професор, головний науковий співробітник офтальмологічного відділення. Сухова Тетяна Євгенівна - д.м.н., старший науковий співробітник відділення дерматовенерології і дерматоонкології. ГБУЗ МО Моніка ім. М.Ф. Володимирського. 129110, Російська Федерація, м.Москва, вул. Щепкіна, д. 61/2. Контактна інформація: Гришина Олена Євгенівна, e-mail: [email protected] . Прозорість фінансової діяльності: ніхто з авторів не має фінансової зацікавленості в представлених матеріалах або методах. Конфлікт інтересів відсутній. Стаття надійшла 09.07.2018.
About the authors: Elena E. Grishina - MD, PhD, professor, chief scientific officer of the ophthalmology department. Tatiana E. Sukhova - MD, PhD, Senior Researcher, Department of Dermatovenereology and Dermatooncology. MF Vladimirsrky Moscow Regional Clinical and Research Institute. 61/2, Schepkina str., Moscow, 129110, Russian Federation. Contact information: Elena E. Grishina, e-mail: [email protected] . Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned . There is no conflict of interests. Received 09.07.2018.

При вивченні бешихи у офтальмолога можуть виникнути питання: чи можливо ізольоване ураження повік, які ускладнення очей розвиваються при бешихове запалення?

  • Зуботехническая лаборатория

    Детали
  • Лечение, отбеливание и удаление зубов

    Детали
  • Исправление прикуса. Детская стоматология

    Детали