Аналіз летальних випадків при пневмонії

Частина 1

Сучасні класифікації, в залежності від умов виникнення пневмонії, поділяють їх на дві великі групи: позалікарняних (ВП) і нозокоміальні (госпітальні) [1]. Окремо виділяють пневмонії у хворих з тяжкими дефектами імунітету і аспіраційні [2]. У свою чергу ВП умовно розділені на пневмонії, які не потребують госпіталізації, пневмонії, що вимагають госпіталізації в стаціонар, і пневмонії, що вимагають госпіталізації в відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ) [1-5].

Особливе місце займає важка ВП, що виявляється вираженою дихальною недостатністю і / або ознаками тяжкого сепсису або септичного шоку, характеризується поганим прогнозом і вимагає проведення інтенсивної терапії в ВРІТ [6]. В даний час застосовуються різні шкали і рекомендації по оцінки факторів ризику несприятливого результату ВП у дорослих. Найбільш прийнятною з практичної точки зору є шкали РОRT (PSI) і СURB-65 [7, 8]. Серед критеріїв шкали СURB-65 виділяються наступні: сonfusion - сплутаність, urea - рівень сечовини в крові, respiration - число подихів / хв -> 30 / хв, blood pressure - артеріальний тиск: систолічний ≤ 90 мм рт. ст., діастолічний ≤ 60 мм рт. ст., age - вік> 65 років. У табл. 1 наведені характеристики пацієнтів за шкалою РОRT (PSI) і число балів залежно від зміни їх стану, а в табл. 2 - прогноз і місце лікування в залежності від сумарної кількості балів [5, 7-9].

За даними вітчизняних авторів (А. І. Синопальников і співавт.) Критерії тяжкого перебігу ВП представлені в табл. 3.

Крім оцінки факторів ризику несприятливого результату ВП у дорослих запропоновані індикатори якості надання медичної допомоги пацієнтам (МАКМАХ, 2010). Цьому відповідає виконання наступних параметрів:

• рентгенографія органів грудної клітини всім пацієнтам з клінічними ознаками ВП;
• бактеріологічне дослідження мокротиння (у всіх госпіталізованих пацієнтів), крові (при важкому перебігу ВП) до призначення антимікробних препаратів (АМП);
• починати антибактеріальну терапію (АБТ) у всіх госпіталізованих пацієнтів з ВП в перші 4 години з моменту надходження;
• відповідність стартового режиму АБТ національним рекомендаціям або складеним на їх основі локальних рекомендацій / стандартам терапії;
• використовувати ступінчасту терапію у госпіталізованих пацієнтів, які потребують парентеральномувведенні АМП;
• проведення щорічної вакцинації проти грипу у пацієнтів з групи ризику.

Згідно з поданими даними метою дослідження було визначення предикторів несприятливого результату і адекватність надання медичної допомоги на підставі результатів аутопсії померлих хворих в багатопрофільному стаціонарі в 2006-2010 рр.

Дослідження проведено в 2 етапи, на першому - всі хворі, у яких в патологоанатомічному діагнозі мала місце пневмонія (n = тисяча п'ятсот шістьдесят-два), були розділені на 2 групи. У 1-у групу ввійшли 198 пацієнтів, у яких пневмонія була основним захворюванням, в 2-у групу (n = 1364) - ускладненням. Серед них найбільшу групу склали пацієнти з цереброваскулярними захворюваннями (ЦВЗ, n = 784), потім хвороби серця і судин (ССЗ, n = 309), хронічна алкогольна інтоксикація (ХАІ, n = 267). У 164 ВП була ускладненням хронічними обструктивними захворюваннями легень (ХОЗЛ, n = 164) і онкопатологією (n = 128) (рис. 1).

На другому етапі проведено вибірковий ретроспективний аналіз 120 історій хвороби, в тому числі 20 з ВП, що стала основною причиною смерті (1-я група) і 100 (2-я група) - з ВП, що послужила ускладненням основного захворювання, розділених на 5 підгруп по 20 спостережень в кожній, відповідно з ХОЗЛ, ЦВБ, ССЗ, ХАІ та онкопатологією.

Серед усіх 120 померлих від ВП переважали чоловіки - 70 (58,3%), молодше 45 років було 9 (7,5%), у віці від 45 до 59 років - 31 (25,8%), від 60 до 74 - 35 (29,1%), від 75 до 90 - 41 (34,1%) і старше 90 - 4 (3,5%). В соціальному плані робочих було 13 (15,6%), службовців - 8 (6,6%), пенсіонерів - 45 (37,5%) і непрацюючих - 54 (45%). Серед непрацюючих було 15 - без певного місця проживання.

Таким чином, переважна більшість померлих (114 з 120) склали хворі з низькими матеріальними доходами (пенсіонери, непрацюючі, особи без певного місця проживання або особи з невизначеним соціальним статусом), що в цілому відповідає даним, отриманим в дослідженнях P. Pastor (1998) , R. Dagan (2000).

Одним з критеріїв якості надання медичної допомоги є досуточной летальність (А. Л. Верткін і співавт., 2008). У нашому дослідженні 38 (31,6%) хворих померли в стаціонарі в перші 24 години, решта - на 3-ю добу - 40 (33,3%), на 10-е - 26 (21,8%) і більше 10 - 16 (13,3%).

За локалізацією переважали двосторонні ВП - 75 (62,5%), серед односторонньої локалізації - справа наліво ВП діагностовано в 28 (23,3%) випадках, лівосторонні - у 17 (14,2%). Найчастіше зустрічалися пневмонії з ураженням нижніх часток - 79 випадків (65,8%), у 58 (48,3%) - запальний процес був полісегментарне. За характером ураження переважали деструктивні форми - очагово-зливні у 56 (46,6%) і абсцедуючі - у 26 (21,8%). При оцінці тяжкості пневмонії за шкалою CURB-65 були виключені 5 випадків - у зв'язку з короткочасністю перебування. Слід звернути увагу, що в 102 випадках (88,6%) сума балів склала 3-4 і більше, що відповідало важкого стану і вимагало госпіталізації у ВРІТ, тільки у 13 (11,4%) хворих ВП була легкою (рис. 2 ).

Справедливості заради слід зазначити, що шкала CURB-65 не враховує декомпенсацию супутньої патології внаслідок впливу соціальних чинників, її ефективність недостатня при використанні у пацієнтів похилого віку (знижується значимість двох основних критеріїв - порушення свідомості і азотемії). При аналізі за шкалою PORT виключені 39 випадків, в тому числі 5 - у зв'язку з короткочасним перебуванням, а в 34 випадках - через відсутність параметрів pH, pO2.

З решти 81 випадку - 47 ставилися до V класу і, відповідно, до потребуючих госпіталізації у ВРІТ (рис. 3). Необхідно відзначити, що на практиці використання шкали PORT також має свої обмеження в зв'язку з неможливістю оцінити ряд лабораторних параметрів, що залежать від оснащеності ОРИТ, а також не дозволяє визначити місце лікування хворого (домашні умови, госпіталізація, ОРИТ), переоцінюється роль віку хворого і недооцінюється супутня патологія (наприклад, ХОЗЛ).

Всім госпіталізованим в перші години перебування в стаціонарі хворим з ВП проводилося комплексне лабораторно-інструментальне обстеження та консультації фахівців. У клінічному аналізі крові в досліджуваній групі хворих відзначений лейкоцитоз 12,5-28,2 × 109 / л у 98 осіб (81,6%), у 7 (5,8%) кількість лейкоцитів було в межах норми, у 18 (15 %) - відмічена лейкопенія. При цьому нейтрофільоз з палочкоядерним зрушенням від 15% до 42% відзначався практично у всіх хворих. У 31 (25,8%) хворих відзначалося зниження еритроцитів до 3,9-3,5 × 1012 / л і гемоглобіну - 112-90 г / л, що, можливо, пов'язано з перерозподілом заліза з клітин еритроїдного паростка в клітини ретикулогистиоцитарной і лімфоідоплазмоцітарной систем при їх активації у хворих з ВП [3].

Та все це свідчить про формування синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ) у хворих з ВП [6]. Рентгенологічне дослідження проводилося в 1-у добу у 94 (78,3%) хворих, при цьому у 28 пацієнтів був отриманий помилково негативні результати. У 26 (21,7%) спостереженнях це дослідження не проводилося через технічні причини або через короткочасність перебування.

У 1-й групі ВП виявлялася переважно у чоловіків - в 75% випадків (15 хворих). Найчастіше захворювання зустрічалося у хворих у віці 45-59 років, що склало 55%, рідше в діапазоні 60-74, 75-90 і менше 45 років, відповідно в 25%, 10% і 10%. При цьому у більшості померлих - 11 пацієнтів (55%) - ураження легень було двостороннім, частіше виявлялося в нижніх частках - 12 (60%), носило білобарний або вогнищево-зливний характер відповідно в 3 (15%) і 10 (50%) спостережень. Всі пацієнти також мали коморбідних патології (табл. 4).

Тільки 11 пацієнтів були госпіталізовані у ВРІТ, минаючи приймальне відділення, ще 7 - у ВРІТ через приймальне відділення, а 2 - в ОРИТ були переведені з терапевтичного відділення.

У 17 випадках пацієнти госпіталізовані на 7-10 добу від початку захворювання, причому всі вони зверталися за амбулаторною медичною допомогою, викликаючи лікаря додому, або відвідували поліклініку. Тільки троє були госпіталізовані лікарем поліклініки. Оцінка надання медичної допомоги на амбулаторному етапі через відсутність інформації на етапі поліклініки або швидкої допомоги була неможлива.

При оцінці тяжкості пневмонії за шкалою CURB-65 був виключений 1 випадок в зв'язку з короткочасністю перебування - менше 30 хв. У 16 випадках сума балів склала 3-4 і більше, що вимагало госпіталізації у ВРІТ, у 3 - ВП була легкою (рис. 4).

При аналізі за шкалою PORT виключені 6 випадків, в тому числі 1 - у зв'язку з короткочасним перебуванням, а 5 - через відсутність показників pH, pO2. З 14 залишилися у 8 був V клас за шкалою, що свідчило про тяжкості ВП і необхідності госпіталізації у ВРІТ (рис. 3).

У всіх випадках АБТ була розпочата негайно і переважно парентерально. При цьому монотерапія у половини з використанням ампіциліну (5 спостережень), цефалоспоринів - у 3, пефлоксацина - у 1, левофлоксацину - у 1, комбінована терапія проведена у 10 хворих, в тому числі у 4 в поєднанні з ципрофлоксацином, в 4 - з метронідазолом , в 2 - амоксицилін / клавуланова кислота з ципрофлоксацином. Зміна АБТ здійснювалася на 3-5 добу, в основному, на меропенем.

Крім АМП при лікуванні хворих застосовувалася оксигенотерапія - у 15 хворих, небулайзерної терапія - у 12 і 7 - перебували на штучній вентиляції легень (ШВЛ). Таким чином, ВП як основне захворювання, що призвело до смерті, переважно зустрічається у чоловіків працездатного віку, що мають коморбідних патології. Аналіз ВП у пацієнтів 2-ї групи: пневмонія як ускладнення у хворих з ХОЗЛ (1-я підгрупа). У 1-й підгрупі ВП виявлялася переважно у чоловіків - 13 пацієнтів (65%). Найчастіше захворювання зустрічалося у хворих у віці 60-74 років, що склало 55%, рідше в діапазоні 75-90, 45-69 і менше 45 років, відповідно в 30%, 10% і 5%. При цьому у більшості померлих - 13 (65%) ураження легень було двостороннім, частіше виявлялося в нижніх частках - 12 (60%), носило білобарний або вогнищево-зливний характер відповідно в 4 (20%) і 10 (50%) спостережень. Всі пацієнти також мали коморбідних патології (табл. 5).

Тільки 10 пацієнтів були госпіталізовані у ВРІТ, минаючи приймальне відділення, ще 7 хворих - в ОРИТ через приймальне відділення, а 1 - був переведений в ВРІТ з терапевтичного відділення, 2 пацієнти померли під профільному відділенні.

У 17 випадках пацієнти госпіталізовані на 7-10 добу від початку захворювання, причому всі вони зверталися за амбулаторною медичною допомогою, викликаючи лікаря додому, або відвідували поліклініку. Тільки шість хворих були госпіталізовані лікарем поліклініки. Оцінка надання медичної допомоги на амбулаторному етапі через відсутність інформації на етапі поліклініки або швидкої допомоги була неможлива.

При оцінці тяжкості пневмонії за шкалою CURB-65 був виключений 1 випадок, в зв'язку з короткочасністю перебування. У 17 випадках сума балів склала 3-4 і більше, що вимагало госпіталізації у ВРІТ, у 2 пацієнтів ВП була легкою (рис. 5).

При аналізі за шкалою PORT виключені 4 випадки смертей через відсутність показників pH, pO2. З 16 залишилися у 8 був V клас за шкалою, що свідчило про тяжкості ВП і необхідності госпіталізації у ВРІТ.

У всіх випадках АБТ була розпочата негайно і переважно парентерально. При цьому терапія одним антибіотиком проводилася в 4 випадках (ампіцилін - 2 пацієнта, цефазолін - 1, пефлоксацин - 1), а комбінована терапія була проведена у 14 хворих (ампіцилін + ципрофлоксацин - 4,

цефазолін + метронідазол - 2, амоксицилін + клавулоновою кислота + ципрофлоксацин - 4, цефазолін + левофлоксацин - 2, ципрофлоксацин + меронем - 2).

Крім АМП при лікуванні хворих застосовувалася оксигенотерапія - у 16 ​​хворих, небулайзерної терапія - у 14 і 5 - перебували на ШВЛ. Слід зазначити, що частіше пневмонією при ХОЗЛ хворіють чоловіки - 13 (65%), у віці від 60 років - 17 (85%), що мають коморбідних патології. Пневмонія при ХОЗЛ характеризується більш важким перебігом, а ведення пацієнтів цієї групи більше відповідає клінічним рекомендаціям.

Аналіз ВП у пацієнтів 2-ї групи: пневмонія як ускладнення при цереброваскулярних захворюваннях (ЦВЗ) (2-я підгрупа).

У структурі ЦВЗ мали місце інфаркти головного мозку - 10 (50%), кісти головного мозку 8 (40%), наслідки гострого порушення мозкового кровообігу (ГПМК) - 4 (20%), дисциркуляторна енцефалопатія - 1 (5%), крововилив - 1 (5%).

У 2-й підгрупі ВП виявлялася переважно у жінок - в 14 (70%). Найчастіше захворювання зустрічалося у хворих у віці 75-90 років, що склало 45%, рідше в діапазоні 60-74, 45-60, менше 45 років, старше 90, відповідно в 35%, 10%, 5% і 5%. При цьому у більшості померлих - 13 (65%) ураження легень було двостороннім, частіше виявлялося в нижніх частках - 13 (65%), носило білобарний або вогнищево-зливний характер, відповідно в 3 (15%) і 9 (45%) спостережень .

Всі пацієнти також мали коморбідних патології (табл. 6).

Тільки 14 пацієнтів були госпіталізовані у ВРІТ, минаючи приймальне відділення, ще 4 - в ОРИТ через приймальне відділення, а 1 - в ОРИТ був переведений з терапевтичного відділення, 1 помер у профільному відділенні. У 17 випадках пацієнти госпіталізовані на 3-5 добу від початку захворювання, причому 1/3 зверталася за амбулаторною медичною допомогою - викликали лікаря додому або відвідували поліклініку. Тільки четверо з них були госпіталізовані лікарем поліклініки. Оцінка надання медичної допомоги на амбулаторному етапі через відсутність інформації на етапі поліклініки або швидкої допомоги була неможлива.

При оцінці тяжкості пневмонії за шкалою CURB-65 був виключений 1 випадок, в зв'язку з короткочасністю перебування. У 18 випадках сума балів склала 3-4 і більше, що вимагало госпіталізації у ВРІТ, у 2 - ВП була легкою (рис. 6).

При аналізі за шкалою PORT виключені 12 випадків смертей через відсутність показників pH, pO2. З 8 залишилися у 5 був V клас за шкалою, що свідчило про тяжкості ВП і необхідності госпіталізації у ВРІТ (рис. 7).

У всіх випадках АБТ була розпочата негайно і переважно парентерально. При цьому монотерапія в 4 випадках, з них у половини з використанням ампіциліну, цефалоспоринів - у 2, комбінована терапія проведена у 16 ​​хворих, в тому числі у 8 в поєднанні з ципрофлоксацином, у 5 - з метронідазолом, у 2 - амоксицилін / клавуланова кислота , меронем - 1. зміна АБТ на 3-5 добу переважно на цефабол, тільки 1 випадку - зміна на меропенем. В 1 випадку необґрунтований перерву в АБТ (ампіцилін) на 7 днів, з подальшим повторним призначенням ципрофлоксацину і метронідазолу.

Закінчення статті читайте в наступному номері

література

1. Навашин С. М., Чучалин А. Г., Бєлоусов Ю. Б. Антибактеріальна терапія пневмоній у дорослих // Клин. фармакол. терапія. 1999; 8 (1): 41-50.
2. Чучалин А. Г., Синопальников А. І., Яковлєв С. В. позалікарняна пневмонія у дорослих: практичні рекомендації з діагностики, лікування та профілактики // Посібник для лікарів. Смоленськ, 2003. 53 с.
3. Ніконов В. В., Нудьга А. Н. Особливості патогенезу і лікування тяжкого перебігу пневмоній // Український терапевтичний журнал. 1999. 1 (1). С. 61-67.
4. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community - acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention // Am J Respir Crit Care Med. 2001; 163: 1730-1754.
5. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM A prediction rule to identify low-risk patient with community-acquired pneumonia // N Engl J Med. 1997; 336: 243-250.
6. Авдєєв С. Н., Чучалин А. Г. Важка позалікарняна пневмонія // Російський медичний журнал. 2001. Т. 9. № 5. С. 177-181.
7. Авдєєв С. Н., Чучалин А. Г. Застосування шкал оцінки тяжкості в інтенсивної терапії та пульмонології // Пульмонологія. 2001. № 1. С. 77-86.
8. Fein A., Grossman R., Ost D., Farber B. Daignosis and management of pneumonia and other respiratory infections // Professional Communications, Inc. 1999: 288 p.
9. British Thoracic Society. Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults - 2004 update.

А. Л. Верткін, доктор медичних наук, професор
Ж. М. Оралбекова, кандидат медичних наук
А. С. Скотніков1, кандидат медичних наук

ГБОУ ВПО МДМСУ ім. А. І. Євдокимова МОЗ РФ, Москва

1 Контактна інформація: [email protected]

Купити номер з цією статтею в pdf