Злоякісні пухлини печінки

1. Найбільш часті хірургічні захворювання печінки
2. Як розпізнати злоякісну пухлину печінки?
3. Необхідні роз'яснення та діагностичні можливості
4. Як лікуються злоякісні пухлини печінки?
5. Що відбувається після лікування?
6. На що слід звернути увагу в майбутньому?

Найбільш часті хірургічні захворювання печінки

Найбільш частим захворюванням печінки є інфекції - гепатити. Відомі різні віруси, які атакують клітини печінки, розмножуються в них і призводять до їх руйнування. Наприклад, вірус гепатиту A, B, C або E. Лікування проводиться фахівцями терапевтами, гастроентеролога, гепатології. Часто зустрічаються вроджені вади розвитку печінки, такі як кісти або гемангіоми (докладніше про це в нашій інформації для пацієнтів «Доброякісні пухлини печінки»). У більшості випадків вони не виявляються і не підлягають лікуванню.

Справжні новоутворення (пухлини) тканини печінки повинні бути оцінені в міру необхідності, так як серед них є і доброякісні, і злоякісні.

Є велика різниця між первинними і вторинними злоякісними пухлинами (метастазами). Первинні злоякісні пухлини складаються з клітин печінки або з клітин, що лежать в тканини печінки жовчних ходів. Вторинні пухлини, що називаються метастазами, розсіяні клітини злоякісної пухлини, розташованої в іншому органі, наприклад, в товстому кишечнику, прямій кишці або нирках. Про походження найпоширенішою первинної пухлини печінки гепатоцелюлярної карциноми (часто скорочується як «HCC») відомо тільки те, що в її освіті мають значення багато факторів: віруси (гепатит), гормони, хімікати (розчинники, пестициди), алкоголь і інші патогенні чинники. Гепатоцеллюлярная карцинома може рости як окремим вузлом, так і множинними вузлами або дифузно. Набагато рідше зустрічається холангіокарцинома (часто скорочується як «CCC» cholangio cellular carcinoma), що проростає з епітеліальних клітин жовчних проток. Причини її виникнення невідомі. Досить часто у цих пацієнтів зустрічаються жовчні камені, що дає привід для припущення наявності зв'язку між хронічним запаленням через каміння і розвитком пухлини. Поява цієї пухлини в печінці характеризується утворенням окремих вузлів, які мають великий відсоток сполучної тканини, про що свідчать центральні рубці. Іноді в печінці виявляються міксформи обох пухлин (HCC + CCC).

У порівнянні з первинними пухлинами печінки вторинні злоякісні пухлини (печінкові метастази) зустрічаються значно частіше (Рис. 2a, 2b, 3a і 3b).

Як розпізнати злоякісну пухлину печінки?

Часто пацієнти з гепатоцелюлярної карциномою не мають специфічних симптомів. Часто виявляються зміни печінки, особливо на ранніх стадіях, є випадковою знахідкою. Тому пацієнтам з гепатитом періодично має проводитися УЗД або КТ. Також важливий регулярний контроль показників печінки. На жаль, больовий синдром з'являється пізно, лише тоді, коли м'які тканини печінки розростуться на стільки, що почнуть розтягувати капсулу печінки. Закупорка жовчних ходів при холангіокарціноми і втрата великої кількості функціонуючих клітин при гепатоцелюлярної карциноми призводить до желтушности шкірного покриву і є одним з перших симптомів пухлини.

Необхідні роз'яснення та діагностичні можливості

Для початку лікар повинен зібрати повний анамнез і провести повний огляд. Необхідно розпитати чим хворіла пацієнт, дізнатися про його звички харчування, чи були операції і переливання крові (гепатит), втрата ваги, наявність болю. При обстеженні особлива увага приділяється розміру печінки і її консистенції (Рис. 4).

Потім оцінюється колір шкірного покриву, уточнюється наявність свербіння. Крім того, з огляду на численні функції печінки, оцінюються певні показники крові: картина крові, коагулограма, печінкові ферменти, глюкоза крові, загальний білок і пухлинні маркери. УЗД дозволяє лікарю швидко зорієнтуватися при наявності захворювання, після чого необхідна установать, є пухлина доброякісної або злоякісної, первинна вона або вторинна (метастази). Потім проводяться інші показання методи дослідження, такі як КТ, МРТ (з контрастом), ангіографія або ПЕТ (позитронно-емісійна томографія) (Рис.5).

Зразок тканини береться тільки у виняткових випадках, так як сушествует ризик поширення пухлинних клітин і кровотечі. Якщо за результатами досліджень виявляється злоякісна пухлина, то вибирається відповідне лікування. Якщо показано хірургічне лікування, то необхідно з'ясувати два основних питання:

1. Чи дозволяє вік і стан поціент провести таке велике втручання? Для вирішення цього питання необхідно провести додаткові дослідження серця (ехокардіографія) і легких (функціональні тести).

2. Друге питання, яке ставить собі хірург - концепція операції: В якій частині печінки розташовується пухлина? Це одиночний вузол або їх кілька? Якими судинами кров'ю пухлину? Які жовчні шляхи тут проходять? Який відсоток здорової тканини печінки залишиться після видалення пухлини? Чи достатньо цього для життя пацієнта? Йдеться про первинної пухлини або метастази?

Перед операцією крім усього іншого потрібно провести діагностику функції печінки. Це дослідження дає інформацію про те, чи достатньо діючих тканин залишилося в печінці. Операція на печінки вимагає високоспеціалізованого анестезіологічного забезпечення. До нього відносяться передопераційне обстеження, визначення судинного доступу, замовлення донорської крові та післяопераційний догляд у відділенні інтенсивної терапії.
Якщо станом пацієнта або розташуванню пухлини операція протипоказана, то мультидисциплинарная команда з хірургів і онкологів розглядає інші методи лікування, такі як хіміотерапія або локальне універсальне лікування високою або низькою температурою або радіохвильове опромінення.
Дуже рідко зустрічаються нейроендокринні пухлини, які є в більшості випадків метастазами з підшлункової залози (Рис. 6). Вони ростуть як злоякісні пухлини, хоча іноді досить повільно і огранічесвается ураженим органом. Тому в даній ситуації показана комбінована операція на печінці та підшлунковій залозі. Після операції призначається протипухлинна терапія.

Як лікуються злоякісні пухлини печінки?

Видалення частини печінки показано при різних захворюваннях, таких як доброякісні та злоякісні пухлини, метастази, паразитарне ураження тканин або пухлини жовчного міхура та жовчних шляхів. Залежно від захворювання, розміру, масштабу і найголовніше від розташування пухлини залежить, яку ділянку печінки віддаляється. Приклад: Видалення правої частки печінки (правобічна гемігепатектомія) включає в себе видалення розташованих праворуч сегментів V, VI, VII і VIII. При необхідності розширення видаляється і IV сегмент, розташований зліва біля жовчного міхура. Основне правило і одночасно бажання хірурга - видалити тканин так багато, наскільки необхідно і так мало, наскільки можна. На жаль, через складну анатомію печінки часто це становить труднощі для фахівців. До того ж резекція повинна здійснюватися на певній відстані від пухлини. Різні методи резекції частини печінки схожі з вищезазначеним описом правобічної гемігепатектоміі.

Під час операції пацієнт лежить на спині. Розріз робиться уздовж лівого і правого краєм реберної дуги і при необхідності триває у напрямку до грудини (Рис. 7).
Після розтину черевної стінки хірург впершу чергу пальпує печінку (оцінка пухлини і тканин), а потім і сусідні органи. Після цього проводиться мобілізація печінки, під час якої відокремлюються певні зв'язки печінки з іншими органами і діафрагмою. Нарешті проводиться інтраопераційне УЗД для підтвердження місця розташування пухлини, визначення можливостей резекції і виключення інших пухлин. У зависимостиот того, збіглися результати перед- і інтраопераційного обстеження чи ні, хірург або діє згідно з планом операції, або становить новий. Зараз існує два різних технічних підходу, які можуть бути використані для видалення тканини печінки:

Всі основні приводять і відводять судини, а також жовчні шляхи перев'язуються. Тільки після цього проводиться власне відділення печінкової тканини за різними методиками. Поділ тканин пальцем «finger fracture technique» або за допомогою спеціальних приладів, які полегшують гемостаз (наприклад, ультразвуковий диссектор або Habib Sealer) (Рис. 8a і 8b).

Потім під контролем кровотечі відділяється печінкова тканина і перев'язуються судини.

Вибір методу залежить від хірурга і ситуації. Якщо хірург слід першим варіантом, то він, як правило, прагне оголити ворота печінки, так як там проходять великі, що прямують до печінки, артеріальні і венозні судини і жовчні протоки, розташовані в товстій гепатодуаденальной зв'язці. Вона препарується, поки не здасться жовчний міхур і його судини. Видалення жовчного міхура роблять з наступних причин: Хірург отримує кращий вигляд на ворота печінки, які важливі для нього (Рис. 9) і уникає можливих післяопераційних ускладнень в області жовчного міхура, таких як запалення. Потім оглядаються, видаляються і відправляються на патологічне дослідження лімфовузли воріт печінки. Товста зв'язка тимчасово пережимається гумовим шлангом для зниження ризику інтраопераційного масивної кровотечі (маневр Прінгл). Тяж акуратно препарують, оголюючи праву артерію, портальну вену і жовчний протік.

Судини і жовчний протік в воротах печінки праворуч затискаються і перев'язуються або закриваються спеціальним Дужковий шовним приладом і відразу перетинаються. Велика відводить вена у верхній частині печінки ретельно отпрепаровивают і відділяється (Рис. 10 і 11).

Таким чином, перекривається венозний і артеріальний кровотік в резецируемой частини печінки. Цей вже не постачається кров'ю ділянку печінкової тканини забарвлюється і проявляється кордон з нормально кров'ю тканини (Рис. 12).

Потім проводять подальшу мобілізацію правої частки печінки для того, щоб візуалізувати розташовані за печінкою кровоносні судини, що відводять кров до нижньої порожнистої вени. Після цього відокремлюють печінкову тканину. Зараз існує безліч різноманітних методик для ніжної резекції печінки. Серед них такі, як накладення скоб, діатермія або прошивання. Дифузні кровотечі з великої поверхні можуть бути зупинені газової коагуляцией аргоном, малі - електричної діатермією. Після відділення резецируемой ділянку, що містить пухлина, відправляється на гістологічне дослідження. При цій операції важливо, щоб була достатня відстань від площини резекції до краю пухлини.
Головне завдання хірурга - акуратно накласти гемостаз. Площина резекції «висушується» газової коагуляцией аргоном, проводиться контроль лігувати судин. Особлива увага приділяється решти жовчної протоки, так як тут не повинно бути витоку в післяопераційному періоді. Часто в операційній області встановлюється дренаж. Після цього пошарово зашивають черевну стінку.
Залежно від основного захворювання, наприклад при метастазах, для повного знищення пухлини може знадобитися комбінація хірургічного лікування з локальної хіміотерапії або з теплотерапії (Рис. 13 і 14), холодової терапією (Рис. 15 і 16) і лазерною терапією.

Багато операцій на печінці слідують вищеописаним принципам, причому часто хірург після місцевого огляду змушений вибирати атипові варіанти, завжди маючи на увазі, що залишається печінкова тканина повинна бути забезпечена хорошим венозних і артеріальним кровотоком. Небезпечним може стати видалення тканин печінки, коли весь орган хворий і печінку змінена фіброзом або цирозом (Рис. 17).

Цироз - перетворення гладкою тканини печінки в менші або більші за розміром вузли, що веде до втрати функції печінки. Видалення тканини під час операції веде до ще більшого зниження функції. Після хіміотерапії при наявності жирового гепатозу, а на більш пізніх стадіях - фіброзу або цирозу є ризик сильної кровотечі з поверхні резекції.
У даній ситуації велику роль відіграють такі прилади для зупинки кровотечі, як Habib Sealer і аргоновий промінь, а також інші методи зупинки кровотечі, наприклад застосування фібринового клею.

Якщо первинна пухлина або метастази занадто великі для видалення, то перед операцією застосовуються різноманітні методики зменшення пухлини. Всі ці методи спрямовані на максимальне збереження здорової тканини і зменшення пухлинної. Наприклад, для метастазів в печінці з товстого кишечника використовують хіміотерапію для зменшення пухлини і руйнування невидимих ​​маленьких метастазів. Якщо після операції тканину печінки сильно зменшилася, то можна з допомогою перекриття гілок портальної вени в лівій або правій частині печінки знизити венозний кровотік в меншій частині і збільшити в протилежному. Це можна зробити за допомогою методів інвазивної радіології через невеликий розріз в паху з просуванням по венах спеціального катетера до досягнення портальної вени. За допомогою обтурації гілки портальної вени створюється комплекс «гіпертрофія (збільшення) - атрофія (зменшення)». Цей метод ґрунтується на створенні умов для компенсаторного збільшення залишилася тканини печінки. При наявності фіброзу або цирозу залишилися тканини не можуть досить збільшитися.

На малюнках 18, 19 і 20 представлені різні інтраопераційні знахідки.

Що відбувається після лікування?

Після будь-якої великої операції на печінці перші один-два дня пацієнт проводить у відділенні інтенсивної терапії. Тут в першу чергу проводиться адекватне знеболювання і збалансована інфузійна терапія. Крім того постійно проводиться ретельний моніторинг функцій печінки, що дозволяє вчасно виявити такі ускладнення, як наприклад післяопераційний кровотеча. У соматичному відділенні починається харчування пацієнта і його активізація. Шви видаляються на 10 день після операції. Залежно від захворювання хірурги спільно з онкологами розглядають варіанти додаткового лікування у вигляді внутрішньовенної хіміотерапії і обговорюють це з пацієнтом.

На що слід звернути увагу в майбутньому?

Всі пацієнти зі злоякісними пухлинами печінки знаходяться на спеціальному постійному спостереженні у сімейного лікаря і гастроентеролога, онколога і хірурга. Воно включає в себе лабораторний контроль пухлинних маркерів і ферментів печінки, УЗД і / або КТ або МРТ дослідження органів черевної порожнини для оцінки регенерації решти печінки, а також своєчасного виявлення повторної пухлини.

Повернутися на початок сторінки