Порушення ритму серця (аритмії серця) - аномалії частоти, регулярності або місця виникнення збудження, а також порушення проведення імпульсів, включаючи зміну нормальної послідовності активації передсердь і шлуночків.
причини
Аритмії серця стають результатом не тільки поразок серця, а й екстракардіальних патологій функціонального і органічного характеру. Причиною можуть бути:
- генетично обумовлений дефект іонних каналів
- органічні хвороби серця, наприклад, ІХС, міокардити
- некардіальной патологія, наприклад, жовчнокам'яна хвороба
- вроджена аномалія проведення імпульсу при синдромі Ленегра
- фізичний і хімічний вплив (наприклад, гіпотермія, вплив симпатоміметиків, алкоголю)
- порушення водно-електролітного балансу, гуморальної регуляції, кислотно-лужного балансу, ендокринні порушення
Не дивлячись на сучасні методи діагностики, у 10 пацієнтів з 100 медики не знаходять фактор порушення ритму серця. Тоді говорять про ідіопатичною аритмії.
патогенез
При комбінованих механізмах порушень ритму існує ектопічний центр, який генерує власний ритм, який захищений так званої блокадою входу. Блокада входу на увазі ділянку порушень провідності, який перешкоджає розрядці ектопічного вогнища і пригнічує його синусовим імпульсами.
Порушення провідності можуть передаватися у спадок. Це пов'язано з мутаціями генів, відповідальних за функціонування натрієвих, калієвих,, кальцієвих і інших трансмембранних каналів. У ряді випадків зниження функції натрієвих каналів призводить до поступової деградації волокон провідної системи і порушення проведення імпульсу. Мутації в вигляді різних амінокислотних послідовностей в одному і тому ж гені можуть викликати різну клінічну картину.
діагностика
Клінічні прояви порушень серцевих ритмів можуть бути різними. Симптомів може не бути, таке типово для більшості випадків. Симптоми, пов'язані з аритмією:
- стомлюваність, слабкість в тілі
- серцебиття
- почуття «повітряної ями»
- потемніння в очах
- задишка
- дискомфортні відчуття в грудній клітці
- синкопальні / пресінкопальние стану
- задишка
При серцебитті медики визначають його регулярність. Неправильний ритм типовий для фібриляції передсердь, екстрасистолії та багатофокусній передсердної тахікардії. Якщо епізоди аритмії повторюються, а початок і кінець їх раптові, діагностують пароксизмальную форму тахікардії. Синусова тахікардія має поступовий початок і такий же кінець. Випадки пароксизмального серцебиття з правильним ритмом типові для АВ-реципрокною тахікардії (якщо є додаткові шляхи проведення).
При суправентрикулярних тахиаритмиях можуть виявити полиурию. Це прояви, однак, може не мати зв'язку з порушеннями ритму серця. Поліурія типова для частини випадків панічних атак. При шлуночкових аритміях можуть бути непритомність і переднепритомні стану. Таке можливо й при суправентрикулярних тахиаритмиях. Для анамнезу важливо визначити кількість епізодів аритмії, їх тривалість, частоту, характер появи і ймовірні спонукають фактори, а також лікування, яке було з цього приводу зроблено до даного відвідування лікаря. Аритмію можна дізнатися по аритмічним тонам серця і нерегулярному пульсі на великих артеріях.
Серед інструментальних досліджень в діагностиці порушень ритму серця важливу роль має ЕКГ - електрокардіографія. ЕКГ потрібно проводити в дванадцяти відведеннях під час порушень серцевого ритму. Припускають АВРТ, якщо виявлені ознаки предвозбужденія шлуночків на ЕКГ в спокої у осіб з пароксизмами правильного серцебиття в анамнезі. За допомогою ЕКГ можна знайти ознаки електролітних розладів і органічного ураження серця:
- патологічного зубця
- гіпертрофії шлуночків
- блокади ніжок пучка Гіса
Для більш чіткого виділення передсердного зубця Р обов'язково потрібно провести реєстрацію черезстравохідної ЕКГ. Через ніс в стравохід вводиться спеціальний електрод, який потім встановлюється на рівні лівого передсердя. Електрограму з цього електрода реєструють одночасно з поверхневою електрокардіографією. Також для діагностики порушень ритму серця застосовують холтерівське і стаціонарне моніторування.
Такий метод як стаціонарне моніторування ЕКГ проводиться за допомогою телеметричних систем у хворих, клінічний стан яких загрожує розвитком аритмій з важкими гемодинамічними наслідками. Холтерівське моніторування ЕКГ дозволяє пацієнтові вільно пересуватися. Цей метод потрібен, щоб визначити характер аритмії, її частоту і складність, зв'язок з фізичним або емоційним напруженням. Холтерівське моніторування ефективно для хворих, у яких зареєстровані епізоди втрати свідомості.
Циклічна запис ЕКГ актуальна для складних випадків, коли синкопе виникають рідко і медикам очевидно, що вони мають зв'язок з аритмією, але традиційні методи не довели цей зв'язок. Варіабельність серцевого ритму визначають при комп'ютерному аналізі добового моніторування ЕКГ. Для діагностики лікар може призначити:
- оцінку чутливості барорефлекса
- тест з фізичним навантаженням
- функціональні проби
- пасивну тривалу ортостатическую пробу
- клінічне злектрофізіологіческое дослідження
- инвазивное електрофізіологічне дослідження серця
лікування
Як вже було зазначено, порушення ритму серця можуть бути симптомом, а не самостійним захворюванням. Тому потрібно лікувати хворобу, яка викликала аритмію, перш за все. І коригувати фактори, які впливають на електричну стабільність міокарда.
Антиаритмічні методи лікування включають:
- прийом антиаритмічних ліків
- електроімпульсну терапію
- електричну кардиостимуляцию
- імплантацію портативних кардіовертерів-дефібриляторів
- радіочастотна катетерних абляцию
- хірургічні методи
Вище названі методи спрямовані на запобігання життєво небезпечних аритмій, усунення симптомів, пов'язаних з аритмією, і поліпшення якості життя людини. Антиаритмічні препарати збільшують поріг ПД, збільшують ПД клітин міокарда в фазі 0 нахилу, збільшують тривалість реполяризації і т.д.
Класифікація Е. Воган-Вільямса, розроблена в 1970 році і змінена Б. Сінгхом і Д. Харрісоном в 1984 році, пропонує виділяти чотири класи антиаритмічних ліків:
- I - мембраностабілізірующіе кошти
- II - р-адреноблокатори
- III - препарати, переважно блокуючі калієві канали і подовжують фазу реполяризації
- IV - препарати, переважно блокуючі повільні кальцієві канали
Основні представники блокаторів натрієвих каналів:
Ефективні р-адреноблокатори для лікування порушень ритму серця:
Преперати, що подовжують реполяризацию:
- соталол
- аміодарон
- Дофетилід * 7
- дронедарон
Блокатори повільних кальцієвих каналів:
Багато дослідників і практикуючі медики вважають, що це неповне поділ. У ній немає таких антиаритмічнихпрепаратів як дігоксин, аденозин і атропін. Також в класифікацію Е. Воган-Вільямса не ввійшов препарат під назвою івабрадін, який застосовується для лікування при синусової тахікардії. Внаслідок прийому антиаритмічних препаратів (ААП) можуть виникнути побічні ефекти, які ділять на екстракардіальні і кардіальні. До перших відносять пов'язані з передозуванням або уповільненням метаболізму препарату і мають Ідіосінкразіческім характер. Прикладом другої групи може бути серцева недостатність.
Немедикаментозне лікування аритмій
Актуальними такі методи немедикаментозної терапії порушень серцевого ритму:
- тимчасова і постійна електрокардіостимуляція;
- електроімпульсна терапія;
- імплантація кардіовертерів-дефібриляторів;
- радіочастотна катетерних абляція;
- хірургічна корекція порушень ритму серця.
Електроімпульсна терапія усуває пароксизмальні форми тахіаритмій і відновлювати синусовий ритм. Показаннями до застосування даного методу є напади шлуночкової і надшлуночкової пароксизмальної тахікардії, при яких відбуваються виражені порушення кровообігу; пароксизми тріпотіння і фібриляції передсердь і фібриляція і тріпотіння шлуночків.
Електрокардіостимуляція - метод, який полягає в застосуванні штучного водія серцевого ритму. Він виробляє імпульси певної форми, сили, частоти і тривалості. Найчастіше цей метод вибирають при синусової брадикардії менш 40 у хвилину, АВ-блокаді II і III ступеня і т.д. Електростимуляція серця може бути постійною або тимчасовою. При постійній імплантують ЕКС з електродами.
Катетерная абляция з використанням енергії радіочастотного струму - метод, суть якого полягає спочатку у визначенні уразливого ланки аритмії, потім в підводці до нього через трансвазального катетер зонда-електрода, на який за допомогою зовнішнього електричного генератора подають радіочастотний струм. Виробляється енергія призводить до точкового нагрівання і руйнування певних структур серця.
