Передчасне вилиття навколоплідних вод і патогенетичне обгрунтування можливості пролонгації вагітності при зазначеній патології залишаються актуальними до теперішнього моменту. Найбільш частою причиною передчасного вилиття навколоплідних вод і ініціації родової діяльності є розрив навколоплідних оболонок, що має місце від 30% до 60% всіх передчасних пологів [1-3].
Особливу увагу в останні роки приділяється вивченню проблем патогенезу і патогенетичного обгрунтування нових принципів прогнозування передчасного відходження навколоплідних вод в терміни гестації 22-34 тижні, коли ще не завершено формування плоду, його нервової, імунної, ендокринної систем. Дані літератури свідчать про те, що в ряді випадків допологового вилиття навколоплідних вод в зазначені терміни гестації можлива пролонгація вагітності на тлі адекватної комплексної терапії [1, 2].
До теперішнього моменту немає єдиної концепції щодо формування неспроможності навколоплідних оболонок, що призводить до їх передчасного розриву. Як відомо, типові патологічні процеси при різних формах патології вагітності інфекційної і неінфекційної природи супроводжуються часто системними або локальними порушеннями гемодинаміки в матково-плацентарного комплексу, розвитком циркуляторної, гемічної або тканинної гіпоксії. У цих випадках дестабілізація біологічних мембран клітин, міжклітинної речовини, в тому числі навколоплідних оболонок, може з'явитися одним з пускових механізмів індукції освіти цитокінів клітинами моноцитарно-макрофагальної і лімфоїдної систем, а також розвитку цитокін-опосередкованого синдрому системної запальної відповіді [4-7].
Метою цього дослідження було вивчення характеру системних метаболічних розладів при передчасному розриві плодових оболонок (ПРПО), патогенетичне обгрунтування нових об'єктивних критеріїв можливості пролонгування вагітності при зазначеній патології на тлі адекватної комплексної терапії.
Матеріали і методи дослідження
Проведено комплексне клініко-лабораторне обстеження 64 пацієнток, які перебували на лікуванні в ГУОЗ Перинатальний центр Саратовської області в 2012-2014 рр. Критеріями включення пацієнток у дослідження стало ускладнення вагітності передчасним розривом плодових оболонок при термінах гестації 22-34 тижні, відсутність клінічних та лабораторних ознак реалізації висхідної інфекції, зокрема лихоманки, тахікардії, лейкоцитозу з нейтрофільний зсув вліво в периферичної крові.
Критерії виключення: багатоплідна вагітність, важкі форми прееклампсії та екстрагенітальної патології (артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, гломерулонефрит та ін.), Наявність у пацієнтки синдрому затримки росту плода II і III ступеня.
Контрольну групу склали 40 жінок з фізіологічним перебігом вагітності з аналогічними термінами гестації.
Комплексне клініко-лабораторне обстеження включало оцінку загального стану вагітних, 3-годинну термометрію, контроль гемодинамічних параметрів, кількості і характеру підтікає вод, щоденний клінічний аналіз крові, дослідження вагінального мазка на мікрофлору кожні 2-3 дні і бактеріологічне дослідження виділень з цервікального каналу на β -гемолитический стрептокок, флору і чутливість до антибіотиків, а також визначення С-реактивного білка в крові 1 раз в 3 дня.
Для антенатальної діагностики стану плода використовували ультразвукову фетометрію і плацентометрію, щоденну оцінку індексу амніотичної рідини, а також Допплерографічеськоє дослідження кровотоку в артерії пуповини, аорті плода, маткових артеріях і середньої мозкової артерії раз в 2-3 дня. Ультразвукове сканування в реальному масштабі часу і допплерометрию плодового та плацентарного кровотоку проводили на ультразвуковому апараті Voluson e8 Еxpert, кардиотокографию проводили щодня апаратом Sonicaid Team Cape.
Порівняльна оцінка ряду клініко-лабораторних показників проведена під час вступу вагітної з передчасним розривом плодових оболонок в стаціонар (до проведення терапії) і в момент початку родової діяльності.
Для виявлення формування і ступеня вираженості синдрому системної запальної відповіді проводився моніторинг температурної реакції, стану серцево-судинної і дихальної систем, лейкоцитарної формули, білкового спектру крові.
Для реалізації поставленої в роботі мети, виявлення можливості пролонгування вагітності при ПРПО, раннього виявлення ознак системної запальної реакції проведена оцінка вмісту в крові проміжних продуктів ліпопероксидації (дієнових кон'югатів, малонового діальдегіду) загальноприйнятими спектрофотометрическими методами дослідження, а також кількісне визначення перекисів (OxyStat) на иммуноферментном аналізаторі «Alfa Prime» фірми Meredith Diagnostics (реактиви фірми Bender Medsystems). Одночасно вивчені загальний антиоксидантний статус, активність супероксиддисмутази (СОД) і церулоплазміну з використанням відповідно реактивів «Bender Medsystems» (Австрія) і реактиву «Sentinel» (Італія).
Статистичний аналіз даних проводили з використанням пакета прикладних програм StatSoft Statistica 6.1. Статистично значущими відмінності вважали при рівні р ≤ 0,05.
результати
Як показали результати комплексного обстеження вагітних з передчасним розривом плодових оболонок, при надходженні пацієнток в стаціонар (до проведення комплексної терапії) не було виявлено класичних клінічних симптомів розвитку синдрому системної запальної відповіді. Проте були певні системні метаболічні розлади, зокрема, виражена диспротеїнемія за рахунок гіпоальбумінемії і зростання рівня в крові α1-, α2-, β-глобулінових фракцій крові (табл. 1). Тим часом рівень γ-глобулінів в крові не відрізнявся від показника групи контролю, що було інтегративним показником відсутності неспецифічної поликлональной стимуляції В-лімфоцитів при зазначеній формі патології.
У той же час можна говорити про зростання вмісту в крові білків гострої фази, зокрема, С-реактивного білка і фібриногену (табл. 1).
Відповідно до даних літератури, формування неспроможності навколоплідних оболонок може бути обумовлено розвитком запального процесу в системі «мати-плацента-плід», що характеризується типовим звільненням клітинних і гуморальних медіаторів альтерації з подальшими порушеннями мікроциркуляції, регіонарного кровотоку і системної гемодинаміки, розвитком гіпоксичного синдрому.
У свою чергу, еферентних ланкою деструкції мембран клітин, компонентів міжклітинної речовини, освіти модифікованих форм білкових і ліпідних компонентів плазми крові, клітин і тканин є активація вільнорадикального окислення в зв'язку з утворенням активних форм кисню в умовах гіпоксії.
Вищевикладене визначило необхідність порівняльної оцінки чутливості традиційних критеріїв розвитку синдрому системної запальної відповіді з інтеграційними показниками стану процесів ліпопероксидації і антірадікальной захисту клітин при неспроможності навколоплідних оболонок у випадках ускладнення гестації ПРПО.
Результати проведених нами досліджень дозволили виявити нову закономірність системних метаболічних розладів при вагітності, ускладненої дородовим вилиттям навколоплідних вод. Як виявилося, передчасний розрив навколоплідних мембран виникає на тлі системної активації процесів ліпопероксидації, про що свідчило зростання вмісту в крові проміжних продуктів ліпопероксидації (дієнових кон'югатів, малонового діальдегіду) та показника сумарного оксидативного статусу (табл. 2).
Стан антиоксидантної системи крові виявляло паралелізм з активацією вільнорадикального окислення, на що вказувало зростання показника загального антиоксидантного статусу (TAS), активація СОД і підвищення рівня церулоплазміну в сироватці крові (табл. 2).
Таким чином, незважаючи на компенсаторну активацію антирадикальних механізмів захисту, мала місце інтенсифікація утворення продуктів ліпопероксидації, яка свідчить про деградацію ліпідних компонентів мембран клітин і міжклітинної речовини в зв'язку з відносною недостатністю антиоксидантної системи крові. Одночасно мало місце підвищення рівня молекул середньої маси, що свідчить про розвиток вираженої аутоинтоксикации у обстежених пацієнток (табл. 2).
Резюмуючи вищевикладене, слід зробити висновок, що формування неспроможності навколоплідних оболонок у випадках передчасного вилиття навколоплідних вод виникає на тлі системних метаболічних розладів у вигляді розвитку диспротеинемии, підвищення рівня в крові острофазних білків, проміжних продуктів ліпопероксидації, наростання ендогенної інтоксикації на тлі відносної недостатності механізмів антірадікальной захисту біомембран і міжклітинної речовини.
Як зазначалося вище, одним із завдань даного дослідження було патогенетичне обгрунтування можливостей пролонгування недоношеної вагітності при ПРПО на основі моніторингу традиційних клінічних і метаболічних ознак синдрому системної запальної відповіді і використаних нами показників стану процесів ліпопероксидації та антиоксидантної системи крові.
Для забезпечення можливості пролонгування вагітності пацієнток з ПРПО госпіталізували в спеціалізовані палати, обладнані бактерицидними лампами; проводилося дослідження вагінального мазка на мікрофлору кожні 2-3 дні, контроль кількості і характеру підтікає вод, 3-годинна термометрія, оцінка клітинного складу периферичної крові і її білкового спектра.
Всім пацієнткам здійснювалася токолітична терапія протягом 48-72 годин для проведення курсу терапії глюкокортикоїдами з метою профілактики респіраторного дистрес-синдрому плода. Токолітична терапія включала використання β2-адреномиметика - Гініпралу, який вводився внутрішньовенно зі швидкістю 0,075 мкг / хв і з подальшим ентеральним прийомом в дозі 2-3 мг / сут. Одночасно призначали антибіотики для профілактики інфекційно-запальних ускладнень, найбільш часто використовували цефалоспорини III покоління (цефтриаксон в добовій дозі 2 г) протягом 5-7 днів.
Повторне комплексне клініко-лабораторне обстеження вагітних з ПРПО дозволило виявити певну динаміку системних метаболічних розладів в крові, що характеризується подальшим наростанням рівня острофазних білків, аутоинтоксикации, посиленням вільнорадикальної деградації біомембран клітин на тлі відносної недостатності антиоксидантної системи крові. У той же час ще більше знижувався вміст альбумінів в крові при одночасному переважанні α1-, α2-глобулінових фракцій на тлі подальшого зростання рівня β-глобулінів (табл. 1, 2).
Як відомо, наростання рівня острофазних білків при розвитку синдрому системної запальної відповіді забезпечує ряд захисно-пристосувальних реакцій, спрямованих на інактивацію вільних радикалів, інфекційних патогенних агентів і регуляцію коагуляционного потенціалу крові [5].
У той же час зростання рівня острофазних білків в крові, прогресуюча диспротеїнемія свідчили про посилення цітокінопосредованного впливу на функціональну активність гепатоцитів.
У процесі моніторингу комплексу клініко-лабораторних показників було виявлено, що у спостережуваних нами пацієнток з ПРПО через 10-12 днів з моменту початку вилиття вод відзначено прогресування системних метаболічних зрушень, які свідчать про розвиток синдрому системної запальної відповіді. Так, мала місце подальша активація процесів ліпопероксидації, що досягає максимуму в період початку родової діяльності у вагітних з ПРПО, на що вказувало наростання рівня дієнових кон'югатів, малонового діальдегіду та сумарної кількості перекисів в крові вагітних з ПРПО (табл. 2).
Показники загального антиоксидантного статусу, активності СОД і зміст церулоплазміну в крові залишалися вище показників групи контролю, як і в попередній період спостереження (табл. 2).
Таким чином, проведений нами моніторинг традиційних показників синдрому системної запальної відповіді і рекомендованих нами критеріїв вільнорадикальної дестабілізації біосистем дозволив дати об'єктивну оцінку общесоматического статусу матері та плоду, що свідчить про необхідність завершення пролонгації вагітності.
На тлі зазначеної терапії вагітність у пацієнток основної групи вдалося пролонгувати в середньому на 10 днів (10,8 ± 2,4 дня), що призвело до спонтанного розвитку родової діяльності, яка завершилася передчасними пологами через природні родові шляхи. Дві вагітних (3,2%) у зв'язку з наявністю рубця на матці при вступі в пологи були розроджені шляхом операції кесаревого розтину.
Антенатальної і ранньої неонатальної смертності у дітей обстежених нами пацієнток не було, післяпологовий період у спостережуваних пацієнток протікав без ускладнень.
висновки
- Адекватна комплексна терапія вагітних з передчасним розривом плодових оболонок, створення необхідних умов для профілактики інфікування матері та плоду, а також постійний моніторинг показників общесоматического статусу, традиційних критеріїв синдрому системної запальної відповіді і рекомендованих нами показників стану процесів ліпопероксидації, аутоинтоксикации і антиоксидантної системи крові дозволили пролонгувати вагітність у пацієнток з ПРПО на 10-12 днів без розвитку ускладнень у матері і плоду. Останнє сприяло підвищенню морфофункциональной зрілості недоношених дітей.
- Одним з патогенетичних факторів неспроможності навколоплідних оболонок і передчасного вилиття вод є вільнорадикальних дестабілізація мембран клітин і міжклітинної речовини, як об'єктивних критеріїв якої може бути використана оцінка вмісту в крові проміжних продуктів ліпопероксидації (дієнових кон'югатів і малонового діальдегіду) та активності антиоксидантної системи крові.
- Патогенетично обгрунтованими критеріями припинення пролонгації вагітності у даного контингенту пацієнток з'явилися зростання інтенсивності вільнорадикальної дестабілізації мембран клітин, посилення процесів аутоинтоксикации на тлі відносної недостатності механізмів антірадікальной захисту клітин і міжклітинної речовини, прогресуюча диспротеїнемія.
література
- Сидельникова В. М. Звична втрата вагітності. М .: Тріада-Х, 2005. 304 с.
- Максимович О. Н. Дородовое відійшли навколоплідних вод: причини, діагностика, ведення вагітності та пологів // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. Іркутськ, 2006. № 3 (49). С. 207-212.
- Клінічні лекції з акушерства та гінекології / Під ред. проф. А. Н. Стрижакова, А. І. Давидова, Л. Д. Белоцерковцевой. М .: Медицина, 2000. 379 с.
- Активація ліпопероксидації як провідний патогенетичний фактор розвитку типових патологічних процесів та захворювань / За ред. В. М. Попкова, Н. П. Чеснокова, М. Ю. Ледванова. Саратов: Изд-во СГМУ, 2012. 366 с.
- Зайчик А.Ш., Чурилов Л. П. Основи загальної патології. Ч. 1. СПб: ЕЛБІ, 1999. 618 с.
- Кетлінський С. А., Сімбірцев А. С. Цитокіни. СПб: Изд-во Фоліант, 2008. 552 с.
- Інфекційний процес / За ред. Н. П. Чеснокова, А. В. Михайлова. М .: Академія природознавства, 2006. 434 с.
Л. І. Дятлова *, 1, кандидат медичних наук
Н. П. Чеснокова **, доктор медичних наук, професор
І. Е. Рогожина **, доктор медичних наук, професор
Т. Н. Глухова **, доктор медичних наук, професор
* ГУОЗ Перинатальний центр СО, Саратов
** ГБОУ ВПО СГМУ ім. В. І. Розумовського МОЗ РФ, Саратов
1 Контактна інформація: [email protected]
Купити номер з цією статтею в pdf
