Автор: Дмитро Андрощук, тренер Медсанбат
Гематома - посттравматичний скупчення крові всередині людського тіла, яке виникло в результаті розриву судин (наприклад, при ударах). Гематоми бувають незначними і здавлюють м'які тканини і розташовані поруч органи. Можутьлокалізуватися під шкірою, слизовими оболонками, в товщі м'язів, в стінці внутрішніх органів, в головному мозку і т.д. Гематоми невеликого розміру зазвичай розсмоктуються самостійно. Великі гематоми можуть виникати з утворенням сполучної тканини, порушувати функції розташованих поруч органів або нагноюватися. Особливо небезпечні внутрішньочерепні гематоми, які викликають здавлювання головного мозку і можуть стати причиною смерті пацієнта. Лікування гематом зазвичай хірургічне, рідше проводиться консервативна терапія.
Класифікація гематом.
Існує кілька класифікацій гематом:
• По локалізації: підшкірні, підслизові, подфасціальной, міжм'язові гематоми. Крім того, виділяють гематоми, які локалізуються в тканинах внутрішніх органів, а також в порожнині черепа
. • По відношенню до посудини: непульсуюча і пульсуючі гематоми.
• По фізичному стану крові в області травми: свіжі (без згортання), що згорнулися, інфіковані, гематоми з нагноєннями.
• За клінічними ознаками: дифузні, обмежені і осумковані гематоми. В окрему групу слід виділити внутрішньочерепні гематоми (субдуральні, епідуральні, внутрішньошлуночкові, внутрішньомозкові і субарахноїдальні крововиливи), які за клінічними ознаками, особливостями перебігу і можливими наслідками для життя пацієнта відрізняються від всіх інших видів гематом.
Причини і фактори ризику.
У більшості випадків причиною розвитку гематоми стає посттравматичний внутрішня кровотеча, що виникло в результаті удару, вибухової хвилі, здавлювання, обмеження і інших травм. Винятком із загального правила є субарахноїдальний крововилив, яке може виникати не тільки в результаті травми, але і в результаті нетравматичного пошкодження судини. Іноді гематоми (як правило - невеликі) розвиваються при деяких захворюваннях, один із прикладів такої патології - синдром Меллорі-Вейса (тріщини в нижній частині стравоходу або верхньої частини шлунка внаслідок блювоти при прийомі алкоголю або переїданні) До числа факторів, які впливають на частоту розвитку і обсяг гематоми, відноситься порушення проникності судин, підвищена крихкість судинної стінки, а також погіршення згортання крові.Вероятность інфікування і нагноєння гематоми збільшується при зниженні захисних сил організ ма внаслідок виснаження, хронічного захворювання, старечого віку і порушень з боку імунної системи.
підшкірні гематоми
Розрізняють такі стадії:
Легка. Зазвичай гематома з'являється швидко, за 24 год. З моменту травматизму. Для неї характерний слабка або помірна біль в області травми без порушення функції кінцівки. Розсмоктується самостійно.
Середня. Це гематома з'являється вже через 3-5 годин. після отримання травми. Характерні помірний біль і припухлість з частковим порушенням функції кінцівки. Така травма вимагає оцінки травматологом для визначення тактики ведення.
Важка. Ця гематома з'являється вже через 1-2 години після травмування. Характерні сильний біль, значна припухлість і втрата функції кінцівки. Дана травма терміново потребує кваліфікованої травматологічної допомоги.
Якою б не була гематома- вона супроводжується припухлістю і інфільтрацією ділянки травми. Спочатку ділянку над поразкою гіперемуеться, стає червоним, згодом в результаті застою крові набуває ціанотічно- синюшного відтінку. При самовільному прориві гематоми може відбутися інфікування і загноєння, оскільки кров є прекрасним живильним середовищем для розмноження мікроорганізмов.Обично лікування підшкірних гематом проходить консервативно і не вимагає хірургічного втручання. В першу чергу необхідно прикласти холод до місця травми, який згодом змінити на давить повязку.Прі сильному больовому синдромі виправданим буде використання таблетованих анальгетиків і протизапальних з Pill-Pack бійця і гель Троксевазин для змазування місця удару і гематоми.
При великих великих гематомах спочатку дренируют підшкірне простір, потім накладають пов'язку, що давить.
внутрішньом'язові гематоми
Основною відмінністю від підшкірної гематоми є глибина розміщення, і інша симптоматика (особливо - в глибині великих м'язів) локальні ознаки дещо відрізняються: інфільтрація і припухлість знаходяться в більш глибоких шарах, що зменшує ефективність пальпаторной діагностики. Замість локального набряку відзначається збільшення обсягу конечності.Діагностіровать гематому можна зазвичай на підставі зовнішнього вигляду місця ураження і клінічних проявленій.Леченіе незначних гематом полягає у використанні протизапальних і ангиопротекторов (мазь Троксевазин, Лиотон гель). Великі гематоми негайно вимагають фасціотоміі і хірургічного лікування, оскільки вони небезпечні розвитком анаеробної інфекції.
осумковані гематоми
Якщо кров не просочує тканини, а утворює порожнина це називається осумкована гематома.Опасностью даного типу гематоми є те, що при відсутності лікування зазвичай вона не зникає безслідно, а ущільнюється за рахунок накопичення фібрину і солей кальцію, або нагнаивается, особливо при травмах з ушкодженням цілісності шкіри (садна) .Великі і осумковані гематоми потрібно розкривати і дренувати для прискорення одужання, попередження нагноєнь і ускладнень. Доцільність і необхідність розтину гематоми повинен визначати тільки медик, адже іноді нагноєння небезпечна гематома може бути невеликих розмірів і не привернути увагу польового парамедика. Невеликі гематоми можуть бути дреновані і в мед. частини. Великі, великі, глибокі і нагноєння є показанням до госпіталізації. Вскрівать гематоми повинні хірурги, але не нагноєння гематоми можуть бути ліквідовані травматологом. Вся маніпуляція проводиться з використанням місцевого знеболювання. Після інфільтрації анастетика робиться розріз в умовному ділянці центру гематоми, видаляються згустки крові, і промивається порожнина, що утворилася. Добре для промивання підходить хлоргексидин або перекис водню. Що стосується ушивання ран- тут ключовими ознаками є інфікування гематоми. Якщо рана чиста, вона зашивається з встановленням трубчастого дренажу і туго бинтується для попередження післяопераційної гематоми. Шви зазвичай знімають на 7-10 день.Что стосується інфікованих ран- ми ставимося до них, як до будь-яких гнійних ран в польової хірургії (дренування без ушивання, обов'язково антибіотикотерапія).
піднігтьового гематома
Піднігтьового гематома- це травма, яку можна винести окремим пунктом, адже хоч вона і не є критичною в плані погіршення життєвих показників або функцій організму, але викликає значну біль і дискомфорт, а ще вона дуже часто зустрічається у військовослужбовців. . Зазвичай травмований боєць прийде до медику з піднятою вгору кінцівкою, адже так його біль значно знижується. Під поняттям подногтевой гематоми розуміється наявність посттравматичного згустку крові під нігтьової платівкою. Вона може з'явитися в результаті удару, контузіонние хвилі, або навіть носіння незручного взуття, або недошнуровиванія берців. Іноді сильна травма провокує відпадання нігтя. У польових умовах рекомендується промити рану хлоргексидином і покрити стерильною марлею з маззю-антибіотиком. В інших же випадках ми повинні надати бійцю допомогу, оскільки його дієздатність істотно впаде. Дана маніпуляція проводиться тільки медиком. Для виходу гематоми і зниження тиску потрібно зробити отвір в центрі нігтьової пластини (зазвичай саме там накопичується найбільше крові.) Для цієї маніпуляції потрібно скріпка, мультитул і запальничка. Спочатку не забудьте фіксувати бійця і відвернути його увагу чимось. Далі розпеченій до красна «гострої» частиною скріпки точково пропалюємо нігтьову пластину, без надлишкового тиску і провалів. Для успішної маніпуляції пам'ятайте про опору ребра долоні на столі перед опусканням розпеченій скріпки. Дана процедура не є дуже болючою, оскільки в нігтьової платівці немає больових нервових закінчень. Після цього потрібно накласти стерильну вологу пов'язку.
внутрішньочерепні гематоми
За локалізацією внутрішньочерепні гематоми діляться на епідуральні (між твердою мозковою оболонкою і черепом), субарахноїдальні (в субарахноїдальномупросторі), субдуральна (між павутинною і твердою мозковими оболонками), внутрішньошлуночкові (в порожнинах шлуночків мозку) внутрішньомозкові (в тканинах мозку) .Внутрімозговие і внутрішньошлуночкові гематоми зустрічаються досить рідко внаслідок травм, зазвичай - при тяжкій ЧМТ. Напевно, самий достовірної симптоматикою внутрішньочерепної гематоми після травми є втрата свідомості а також типовий «світлий проміжок» (період хорошого самопочуття), «гіпертонічний» головний біль, блювота, психомоторне збудження. Також спостерігається брадикардія, гіпертонія, різниця показань АТ на правій і лівій руках, анізокорія, епіпріступи. Виявляються пірамідні симптоми (патологічні рефлекси, свідчать про поразку центральних нейронів кори) .Вираженность симптоматики безпосередньо залежить від розмірів гематоми і локалізації поразки. Дане пошкодження виникає в 0,4-7,5% випадків черепно-мозкової травми. Це досить небезпечна локалізація гематоми. Смертність при такому пошкодженні досягає 60-70%.
За швидкістю наростання симптоматики розрізняють три типи гематом:
• Гостра. Короткий світлий проміжок (від декількох годин до 1-2 діб).
• Подострая. Симптоматика гематоми з'являється через 3-4 доби.
• Хронічна. Довгий світлий проміжок (від декількох тижнів до декількох місяців).
Зазвичай причиною кровотечі є розрив артерій або вен в області поразки. Симптоми варіюються в залежності від віку пацієнта, важкості ЧМТ та локалізації пораженія.Первоначально з'являються скарги на головний біль, далі на блювоту без полегшення, також можливі епіпріступи, парези, можуть бути дихальні розлади, розлади мови. Іноді ознакою може бути розширення зіниці з ураженої сторони. У важких випадках може розвинутися кома.
Діагноз внутрішньочерепної гематоми ставлять на підставі опитування потерпілого, якщо він без свідомості то опитують одного з супроводжуючих, акцентуючи увагу на обставинах, світлому проміжку, неврологічних симптомах і даних додаткових ісследованій.Всем пораненим з травмами голови виконують рентген черепа у двох проекціях. Однак найбільш достовірним для постановки діагнозу є КТ, МРТ і ехоенцефалографія.
Лікують такі гематоми хірургічно в нейрохірургії. Згустки крові витягають аспіратор, порожнину промивають і усувають джерело кровотеченія.В надалі всіх поранених чекає відновна терапія, тривалість якої залежить як від розміру і локалізації гематоми, так і від часу протягом якого пораненого доставили в стаціонар.Характер неврологічних порушень залежить від тяжкості травми і ступеня ушкодження різних мозкових структур.
