- Кілька слів про анатомію
- клінічна картина
- діагностика
- Класифікація переломів щиколоток
- лікування
- іммобілізація
- реабілітація
- Перший етап: іммобілізація і дозоване навантаження (10-14 днів)
- ЛФК
- фізіотерапія
- Другий етап: обмежений руховий режим
- ЛФК
- фізіотерапія
- Не можна
- Третій етап: реабілітація залишкових явищ
- фізіотерапія
- Протипоказання для масажу та фізіотерапії
- Ускладнення перелому кісточки
Перелом щиколотки є одним з найпоширеніших видів пошкоджень в травматології. Він виникає як наслідок рухів надмірної амплітуди або нефізіологіческого напрямки (переразгибание, надмірне згинання всередину, назовні).
Кілька слів про анатомію
Кісточки - це дистальні (нижні) закінчення малогомілкової і великогомілкової кісток.
Виділяють латеральну (нижній край малогомілкової кістки) і медіальну щиколотку (нижній край великогомілкової кістки), разом з таранної кісткою вони є складовими частинами гомілковостопного суглоба.
Окремо дистальні епіфізи малогомілкової і великогомілкової кісток називають лодижечной виделкою. Разом з сухожиллями і таранної кісткою вони утворюють кільце, яке виконує функцію стабілізації гомілковостопного суглоба.
клінічна картина
Перелом щиколотки супроводжується болем в області гомілковостопного суглоба і порушенням його функції.
Під час перелому пацієнт відчуває різкий біль в області гомілковостопного суглоба.
При візуальному огляді суглоб збільшений в об'ємі, деформований, в м'яких тканинах може з'явитися гематома. При відкритому переломі спостерігається пошкодження шкірного покриву. Практично завжди утворюється рана, в якій може бути видна кісткова тканина.
При пальпації з'являється гостра хворобливість, патологічна рухливість, а в певних випадках і крепітація уламків.
діагностика
Діагноз перелому кісточки ставиться з сукупності даних опитування, огляду і діагностики.
Для визначення наявності перелому і його характеру необхідно провести діагностичні дослідження, першим з яких є рентгеноскопія. Рентгенівський знімок виконують у двох проекціях: бічний і передньо-задній.
Додатковими методами дослідження суглоба є сонографія (ультразвукове дослідження), артрографія і артроскопія.
Класифікація переломів щиколоток
- за характером виникнення: супінаціонний і пронаційний;
- ізольований (латеральної - зовнішньої або медіальної - внутрішньої кісточки);
- множинний (двухлодижечний, трехлодижечний - з відривом заднього краю великогомілкової кістки);
- з супутнім пошкодженням зв'язок;
- по пошкодження шкірного покриву: закритий, відкритий;
- по зміщенню кісткових уламків: зі зміщенням, без зміщення;
- щодо порушення цілісності лодижечно кільця, утвореного лодижечной виделкою і зв'язками: стабільний або нестабільний.
Стабільний перелом обмежується переломом однієї щиколотки. Нестабільний перелом - це дво- або трехлодижечний перелом, а також перелом однієї щиколотки з розривом зв'язок. Цей вид пошкодження зазвичай поєднується із зовнішнім підвивихи стопи.
лікування
Основним методом лікування таких переломів є застосування консервативних методик.
Ні в якому разі не варто довіряти вправлення вивиху спини або ручної репозиції уламків непрофесіоналові, це може привести до виникнення безлічі ускладнень.
В першу чергу всім пацієнтам проводиться знеболення, а подальша тактика залежить від характеру перелому.
- При наявності ізольованого перелому або перелому без зміщення уламків пацієнтові проводять іммобілізацію.
- При супутньому перелому вивиху стопи її вправляють з одночасним утриманням кісткових уламків в правильному положенні.
- Ще одним методом консервативного лікування перелому є його витягування з подальшим коригуванням.
- При наявності зміщення кісткових уламків проводиться ручна репозиція або оперативне втручання з фіксацією відламків пластинами або гвинтами.
іммобілізація
При переломах кісточок без зміщення на уражену кінцівку накладається одна з двох гіпсових лонгет:
- U-подібна, що йде від верхньої третини гомілки по її зовнішньо-боковій поверхні до гомілковостопного суглоба, потім - по підошовної частини стопи з переходом на внутрішньо-бічну область гомілки до її верхньої третини. Лонгет фіксується бинтом або гіпсовими кільцями.
- Лонгетно-циркулярна (по типу чобітка) накладається від верхньої третини гомілки до кінчиків пальців і ретельно моделюється по нозі пацієнта.
Після накладення гіпсової пов'язки проводиться контрольне рентгенологічне дослідження. Воно допомагає визначити, чи не відбулося зміщення кісткових уламків під час жорсткої фіксації гомілки.
Через кілька днів після накладення пов'язки до гіпсу прикріплюється стремено або каблук, які допомагають правильно перерозподіляти навантаження на уражену кінцівку і розвантажувати область перелому.
Терміни іммобілізації:
- одна кісточка без зміщення уламків: 1 місяць;
- одна кісточка зі зміщенням уламків: 6 тижнів;
- двухлодижечний перелом: 2 місяці;
- двухлодижечний перелом з підвивихи стопи: 12 тижнів;
- трехлодижечний перелом: 10 тижнів;
- трехлодижечний перелом з розривом зв'язок: 12 тижнів.
Пацієнт є непрацездатним на термін від двох до чотирьох місяців.
реабілітація
Під час перебування пацієнта в лежачому положенні необхідно забезпечувати ураженої кінцівки піднесену позицію для поліпшення відтоку крові і лімфи.
Сучасні підходи до реабілітації зводяться до максимально раннього її початку (безпосередньо після травми) і закінчення після повного відновлення функції кінцівки. При дотриманні цих умов пацієнт може досить швидко почати звичайну для нього побутову і трудове життя.
Необхідно пам'ятати про те, що мультидисциплінарний всебічний підхід до лікування дозволяє скоротити терміни реабілітації і раніше повернутися до звичного ритму існування. Поєднання медикаментозного лікування, фізіотерапії, спеціальної фізкультури і масажу знімуть запальні явища, поліпшать кровообіг, прискорять розсмоктування набряку, збільшать м'язову силу, прискорять відновлення тканин, зміцнять суглоб і допоможуть уникнути можливих ускладнень.
Відновлення після переломів кісточок здійснюється в 3 етапи.
Перший етап: іммобілізація і дозоване навантаження (10-14 днів)
Завдання на цьому етапі полягає в профілактиці можливих ускладнень, поліпшення кровообігу в області перелому і зниженні інтенсивності больового синдрому.
- При ізольованому переломі однієї з кісточок без зміщення кісткових уламків дозоване навантаження дозволяють через 1 тиждень.
- При ізольованому переломі однієї з кісточок зі зміщенням кісткових уламків дозоване навантаження дозволяють через 2 тижні.
- При лікуванні перелому хірургічним методом з фіксацією кісткових уламків металоконструкціями навантаження можлива через 3 тижні.
- При трехлодижечном переломі дозоване навантаження дозволяють через 6-8 тижнів.
ЛФК
Можливі пасивні руху безпосередньо після операції / іммобілізації.
Через 1-3 дні після остеосинтезу можна виконувати активні рухи кінцівкою і починати ходити з допомогою милиць без задіяння травмованої ноги.
У терміни, зазначені вище, можна починати частково навантажувати уражену кінцівку.
У будь-якому випадку питання про час розширення рухового режиму вирішується колегіально хірургом, реабілітологом, фізіотерапевтом, лікарем ЛФК та, при необхідності, іншими фахівцями.
фізіотерапія
Фізіотерапію призначають з першого дня після перелому (операції).
Через суху гіпсову пов'язку можна проводити лікування електричним полем УВЧ, магнитотерапией , Лазеротерапией і ультрафіолетовим опроміненням. Причому лазеротерапію проводять як в червоному спектрі (при цьому в гіпсі вирізаються віконця за розміром випромінювача), так і в інфрачервоному діапазоні (Контактно через пов'язку).
Раніше протипоказанням до УВЧ-терапії була наявність металоконструкцій в області проведення процедури, сьогодні є досвід, що дозволяє проводити лікування і при наявних металевих деталях з умовою, що силові лінії проходять уздовж них (тангенціальне розташування випромінювачів). При використанні апарата зовнішньої фіксації випромінювачі встановлюються між зовнішніми опорами і шкірним покривом. Існують наукові роботи, які доводять, що програв металоконструкцій не відбувається.
Другий етап: обмежений руховий режим
Пацієнт пересувається за допомогою милиць, потім без них.
Завданням даного етапу реабілітації є поліпшення харчування тканин, прискорення процесів регенерації і утворення кісткової мозолі.
ЛФК
На цьому часовому проміжку реабілітації необхідно відновлювати функції малорухливого гомілковостопного суглоба. Для цих цілей крім комплексу вправ слід використовувати додаткове обладнання і механотерапію: працювати з опорою стопи на гойдалку, перекочувати палицю, пляшку, м'яч, циліндри, займатися на велотренажері і ножний швейній машинці, використовувати інші методики. Обґрунтовано вправи в басейні: вода, зменшуючи вагу, допомагає виконувати руху в більшому обсязі, зміцнювати м'язовий корсет і судинну систему.
Необхідно відновлювати правильний стереотип того, що крокує, для цих цілей застосовується тренажер роботизованою ходьби.
Для правильного розподілу навантаження при пересуваннях рекомендується носіння індивідуальних супінаторів, які підбере ортопед.
На цьому етапі повинна відновитися повна амплітуда рухів в гомілковостопному суглобі.
фізіотерапія
Для поліпшення трофіки тканин і прискорення процесу консолідації перелому призначається магнітолазерна терапія, магнітотерапія, інфрачервоне опромінення і масаж , При наявності апарату зовнішньої фіксації - сегментарний масаж.
Після внутрішнього остеосинтезу при відсутності протипоказань доцільно призначати водолікування (Перлинні, кисневі ванни, підводний масаж) і теплові процедури (парафін, озокерит ).
Варто зауважити, що побоювання травматологів щодо можливого перегріву металоконструкцій при проведенні процедур теплової терапії парафіном , Озокеритом і грязями не обгрунтовані. Доведено, що існує система терморегуляції організму, яка дозволить перерозподілити тепло по тканинах, а не накопичуватися в області металевих деталей.
Крім цього, застосовується електричне поле УВЧ в імпульсному режимі, високоінтенсивних магнітотерапія (магнітостімуляція), електростимуляція.
При наявності у пацієнта больового синдрому можна призначати електротерапію (ДДТ, СМТ, електрофорез ).
Не можна
При металлоостеосинтез протипоказано призначення ультразвукової терапії та індуктотермії, т. К. Ультразвукові коливання створюють ефект кавітації на кордоні середовищ кістка-метал з формуванням нестабільності. До того ж змінне магнітне поле високої частоти (індуктотермія) може викликати перегрів металоконструкцій і резорбцію (поглинання) в кістковій тканині з формуванням нестабільності в області прилягання металу до кістки.
Третій етап: реабілітація залишкових явищ
Коли перелом консолідований, можна розширювати руховий режим: займатися на біговій доріжці в режимі швидкої ходьби, в тренування додавати підскіки і вести звичну побутову активність. Гомілковостопний суглоб при цьому необхідно фіксувати еластичним бинтом або використовувати спеціалізовані ортези для розвантаження і утримання суглоба в фізіологічному положенні. У взуття рекомендується покласти устілку-супінатор для профілактики розвитку плоскостопості.
фізіотерапія
На цьому періоді призначається за показаннями: теплові процедури (парафін, озокерит, грязі), КУФ, дарсонвалізація, ультразвукова терапія, лазеротерапія , Електротерапія (в тому числі стимуляція), ванни (включаючи підводний масаж), лікувальний масаж.
Повне навантаження на кінцівку дозволяється в середньому через 10 тижнів залежно від виду перелому, наявності ускладнень і супутніх патологій.
Якщо у пацієнта встановлений апарат зовнішньої фіксації, то після його зняття навантаження на кінцівку слід знизити на 1/3 з подальшим поступовим її збільшенням протягом 2-3 тижнів. Це забезпечить плавну адаптацію травмованої ноги до звичної до травми навантаженні без ризику виникнення можливих ускладнень.
У разі повільного зрощення перелому можливе застосування екстракорпоральної ударно-хвильової терапії.
Протипоказання для масажу та фізіотерапії
При наявності у пацієнта таких станів призначати фізіотерапію не варто, оскільки можливий ризик розвитку ускладнень:
- загальний важкий стан пацієнта;
- нестабільний перелом;
- кровотечі і схильність до них;
- наявність новоутворень;
- декомпенсація хронічних захворювань;
- гострі патології;
- психічні захворювання, що утрудняють контакт з пацієнтом;
- патології крові;
- гнійний процес без відтоку вмісту;
- відносне протипоказання: вагітність.
Ускладнення перелому кісточки
На різних стадіях перелому можливий розвиток ускладнень, уважне ставлення до пацієнта (або до себе самого) дозволить попередити посилення стану або купірувати на ранніх стадіях:
- нагноєння післяопераційної рани;
- травмування під час операції судин, м'яких тканин;
- формування артрозу;
- післяопераційні кровотечі;
- некроз шкіри;
- емболія;
- уповільнена консолідація;
- неправильне зрощення перелому;
- формування помилкового суглоба;
- підвивих стопи;
- посттравматична дистрофія стопи;
- тромбоемболія.
Ускладнення при правильному лікуванні зустрічаються нечасто, багато що залежить від самого пацієнта: від точного виконання отриманих від лікарів інструкцій, правильно вибудуваного реабілітаційного процесу і рухового режиму.
Отже, на кожному етапі комплекс реабілітаційних заходів за умови його правильного формування може призвести до більш швидкого і ефективного одужання пацієнта з переломом щиколотки.
Лікувальна гімнастика після перелому кісточки:
