MEDISON.RU - Ультразвукова діагностика абсцесу передміхурової залози - А. Максимов

1. УЗД сканер WS80
2. Вступ
3. матеріали та методи
4. Результати дослідження
5. Обговорення
6. Висновок
7. література
8. УЗД сканер WS80

УЗД сканер WS80

Ідеальний інструмент для пренатальних досліджень. Унікальне якість зображення і весь спектр діагностичних програм для експертної оцінки здоров'я жінки.

Вступ

Абсцес передміхурової залози зустрічається у 5% хворих на простатит [4]. Захворювання зазвичай виникає після трансуретральних інструментальних втручань і є результатом неадекватно леченного гострого простатиту [1-4]. При пізній діагностиці абсцесу передміхурової залози прогноз несприятливий. Перебіг захворювання може ускладнитися сепсисом, а також поширенням гною в клетчаточние простору малого таза, мошонку, на передню черевну стінку, промежину і навіть в черевну порожнину з розвитком перитоніту [7, 9]. Летальність при абсцесі передміхурової залози варіює від 3 до 16% [4,5].

Діагностика абсцесу передміхурової залози до недавнього часу базувалася виключно на клінічних проявах і даних пальцевого ректального дослідження, і представляла значні труднощі, обумовлені низкою причин. По-перше, біль в промежині і прямій кишці, дизурія і лихоманка не є патогномонічними симптомами абсцесу передміхурової залози [5]. Вони можуть зустрічатися при різних як урологічних, так і проктологічних захворюваннях. По-друге, широке застосування антибактеріальних засобів призвело до появи клінічно стертих форм захворювання, які не завжди вчасно розпізнаються [6,7]. По-третє, абсцес передміхурової залози може протікати під "масками" гострого простатиту, пієлонефриту і епідидиміту, причому можливо поєднання цих захворювань [3, 6]. По-четверте, при формується абсцес передміхурової залози показання до пальцевому ректальному дослідженню обмежені через різку хворобливості і небезпеки виникнення бактеріотоксіческого шоку [3, 8]. Тому в даний час в діагностиці абсцесу передміхурової залози істотна роль належить променевих методів: ультразвукового, рентгенівської комп'ютерної томографії та магнітно-резонансної томографії [4,10,12]. Провідним з них є ультразвуковий метод [10, 12]. Для діагностики абсцесу передміхурової залози застосовують зовнішнє і трансректальне ультразвукове дослідження (УЗД). Зовнішнє (трансабдоминальное і трансперінеальное) УЗД через недостатню роздільної здатності використовується головним чином для попередньої діагностики (скринінгу) захворювання. Трансректальне УЗД (ТРУЗІ) є основним і, як свідчать численні публікації, по діагностичної цінності не поступається рентгенівської комп'ютерної томографії та навіть магнітно-резонансної томографії. Воно дозволяє не тільки уточнити діагноз, а й здійснити малоінвазивне лікування абсцесу передміхурової залози [1, 4-6, 8,12]. Порівняльна оцінка діагностичних методів при абсцесі передміхурової залози (по R. Bachor і співавт. [5] з доповненнями) приведена в таблиці.

Таблиця. Порівняльна оцінка діагностичних методів при абсцесі передміхурової залози.

У цій роботі ми спробували оцінити можливості ТРУЗІ в діагностиці абсцесу передміхурової залози і виявити характерні ехографічні ознаки захворювання, виходячи з нашого досвіду.

матеріали та методи

За останні 5 років в клініці перебувало на лікуванні 18 пацієнтів у віці від 48 до 74 (середній - 56,5) років з абсцесом передміхурової залози, які виникли після різних трансуретральних інструментальних маніпуляцій і операцій на передміхурову залозу і сечовий міхур. Стандартне обстеження пацієнтів з підозрою на абсцес передміхурової залози включало пальцеве ректальне дослідження передміхурової залози, загальноклінічні лабораторні методи, посів сечі з визначенням чутливості до антибіотиків, УЗД сечостатевої системи. Основним методом діагностики було ТРУЗІ, яке виконувалося з використанням біпланова ректального датчика 5-7,5 МГц на апараті Sonoline-400 (Siemens, Німеччина). Проводилися як поперечні, так і поздовжні ехотомограмми передміхурової залози. ТРУЗІ дозволяло розпізнати абсцес, уточнити розміри гнійної порожнини і взаємовідношення з сечовим міхуром і насіннєвими бульбашками; визначити стадію розвитку абсцесу. Крім того, під візуальним ТРУЗІ-контролем виконувалися промежностная чрескожная пункція і дренування сформованого абсцесу. Після пункції за допомогою ТРУЗІ здійснювався моніторинг передміхурової залози з метою оцінки ефективності проведеного лікування.

Результати дослідження

У наших спостереженнях абсцес передміхурової залози розвивався на 7-14-е (в середньому 10-е) добу після інструментального втручання. Клінічна картина абсцесу передміхурової залози була неспецифічна. Вона включала біль в промежині і прямій кишці, дизурию і симптоми запальної інтоксикації з гіпертермією до 38-39 ° С. При пальцевому ректальному дослідженні виявлялися збільшення і болючість передміхурової залози, додатково у 5 (27,8%) пацієнтів виявлено симптом флуктуації. В аналізах крові відзначалися лейкоцитоз із зсувом формули вліво і збільшення ШОЕ. Вони були виражені лише на початку захворювання. Перебіг захворювання ускладнилося гострою затримкою сечовипускання у 4 (22,2%) пацієнтів. Абсцес передміхурової залози виявлено при ТРУЗІ і верифицирован при промежностной пункції у всіх випадках. Гнійник локалізувався в периферійній зоні передміхурової залози у 14 (77,8%) хворих і в центральній - у 4 (22,2%), причому одиночна локалізація спостерігалася у 12 (66,7%) пацієнтів і множинна - у 6 (33, 3%).

Ехографіческі формування абсцесу передміхурової залози включало дві послідовні стадії - інфільтративну і гнійно-деструктивну. У инфильтративной стадії на тлі збільшення і набряку передміхурової залози абсцес візуалізувався як гіпоехогенний гомогенний вогнище овальної або округлої форми діаметром від 0,5 до 1,5 см (в середньому 0,8 см) з нечіткими контурами і відсутністю реакції оточуючих тканин передміхурової залози (рис . 1). Виявлення фокусів інфільтрації допомагало зіставлення їх з ехогенністю незмінених ділянок передміхурової залози і парапростатіческой клітковини. Клінічні прояви захворювання в цій стадії були найбільш виражені.

Мал. 1. ТРУЗІ хворого Т., 54 роки. Абсцес передміхурової залози після трансуретральної резекції передміхурової залози з приводу доброякісної гіперплазії (початок захворювання). Скарги на біль в промежині, прискорене хворобливе сечовипускання з різзю. Гіпертермія протягом 2 діб до 39 ° С з ознобом. У крові лейкоцитоз до 14x109; ШОЕ 45 мм / год. При пальцевому ректальному дослідженні передміхурова залоза збільшена і різко болюча, флуктуації немає. На поперечної ехограмі в обох часточках передміхурової залози - формуються абсцеси (вказані стрілками). Инфильтративная стадія захворювання.

У гнійно-деструктивну стадії в структурі запального фокусу з'являлися анехогенние порожнини, що відображають альтеративних фазу запалення і надають вогнища деструкції гетерогенний характер. Слід підкреслити, що саме гетерогенність вогнища деструкції, змінюється при щоденному УЗ моніторингу передміхурової залози, була відмітною ознакою формується абсцесу. У міру завершення гнійно-деструктивного процесу ехоструктура гнійника ставала гомогенною. Розміри і набряк передміхурової залози повільно зменшувалися. Остаточно сформувався абсцес характеризувався як анехогенние гомогенне освіту з чітким, як би "рубаним" гіперехогенним краєм (рис. 2). Лише у 5 (27,8%) пацієнтів з клостридиальной і коліформні інфекцією в порожнині сформувався гнійника візуалізувалися дрібні гіперехогенние включення, розцінені нами як бульбашки газу і детрит. Перифокальна реакція при сформованому абсцесі була виражена і разом з гіперехогенним краєм, нерідко кальцифікованими, становила так звану пиогенную капсулу абсцесу (рис. 3). Освіта пиогенной капсули сприяло відмежування гнійника і зменшення резорбції в кров продуктів гнійного запалення. У зв'язку з цим у зазначеній стадії захворювання відзначалося значне поліпшення клінічного стану пацієнта: симптоми запальної інтоксикації були виражені і створювалася ілюзія одужання. Тривалість кожної стадії становила 3-9 (в середньому 5) днів і залежала від ряду факторів: патогенності мікрофлори, иммунореактивности пацієнта, адекватності антибактеріальної лікування та ін.

Мал. 2. ТРУЗІ хворого А., 75 років. Абсцес передміхурової залози після цистоскопії, інсулінозалежний цукровий діабет. Скаржиться на біль в паху, хворобливе прискорене сечовипускання, нетримання сечі. 10-у добу захворювання. Температура 37,5 ° С. У крові лейкоцитоз до 9x109; ШОЕ 53 мм / год. При пальцевому ректальному дослідженні передміхурова залоза збільшена, помірно болюча, в правій частці - вогнище флуктуації. На поперечної ехограмі в правій частці передміхурової залози - великий формується абсцес з детритом (вказано маркерами). Гнійно-деструктивна стадія захворювання.

Мал. 3. ТРУЗІ хворого Б., 50 років. Абсцес передміхурової залози після катетеризації сечового міхура - 2 тижні від початку захворювання. Стан задовільний. Температура 37,2 ° C. Сеча з сечового міхура відводиться за допомогою цистостоми. У крові лейкоцитоз немає, ШОЕ 23 мм / год. При ректальному пальцевому дослідженні передміхурова залоза трохи збільшена і болюча, в лівій долі - вогнище флуктуації. На поперечної ехограмі - множинні абсцеси передміхурової залози (вказані стрілками). У правій частці - два формуються абсцесу (інфільтративна стадія). У лівій долі - сформувався абсцес з гіперехогенной пиогенной капсулою (гнійно-деструктивна стадія).

Обговорення

У наших спостереженнях своєчасна діагностика абсцесу передміхурової залози була утруднена, і це повністю узгоджується з даними літератури [5-8]. Серед 18 пацієнтів з абсцесом передміхурової залози інфільтративна стадія спостерігалася у 6 (33,3%), гнійно-деструктивна - у 12 (66,7%). Тільки у 3 (50%) з 6 пацієнтів з инфильтративной стадією вдалося клінічно запідозрити абсцес передміхурової залози, який в подальшому був підтверджений при ТРУЗІ. Всі пацієнти з гнійно-деструктивну стадією захворювання надійшли в стаціонар вже зі сформованим абсцесом передміхурової залози. У зв'язку з цим ми, як і KC Davidson з співавт. [8], при "незрозумілою" лихоманці і (або) дизурії рекомендуємо поряд з пальцевим ректальним дослідженням виконувати ТРУЗІ з метою виявлення абсцесу передміхурової залози. Це відноситься і до пацієнтів з гострим простатитом, гострим епідидиміту і гострий пієлонефрит, у яких антибактеріальне лікування протягом перших 2 діб виявляється неефектив-лективним. Вважаємо, що дана рекомендація в кінцевому підсумку поліпшить результат захворювання: зменшить кількість пацієнтів з незворотною (гнійно-деструктивну) стадією, що вимагає оперативного лікування.

Ехосеміотіка абсцесу передміхурової залози вперше описана J. Gammelgaard і HH Holm в 1980 [4,10]. Авторами вказані наступні УЗ ознаки захворювання: збільшення передміхурової залози; порушення зональної анатомії передміхурової залози, що особливо чітко виявляється при ТРУЗІ; наявність ан (гіпо) ехогенності вогнища деструкції з окаймляющим гіперехогенним краєм [10]. Виходячи з нашого досвіду, вважаємо за необхідне при описі ехографічною картини абсцесу передміхурової залози вказувати стадії розвитку захворювання. Такий підрозділ, на наш погляд, сприяє не тільки більш повному відображенню патоморфологічних змін, що відбуваються в вогнищі запалення, а й визначає вибір адекватної лікувальної тактики; що безсумнівно важливо з клінічної точки зору. Як показали наші дослідження, інфільтративна стадія абсцесу передміхурової залози є оборотною і потребує консервативного лікування. При адекватної терапії повна регресія як клінічних, так і ультразвукових ознак захворювання спостерігалася нами у 3 (50%) з 6 пацієнтів з инфильтративной стадією в терміни від 7 до 15 (в середньому 9) днів від початку лікування. Гнійно-деструктивна стадія є незворотною і вимагає тільки хірургічного втручання, зокрема, тонкоголкової пункції і дренування гнійника під ТРУЗ-наведенням (рис. 4).

Мал. 4. ТРУЗІ, поздовжня ехограма передміхурової залози. Трансперінеальная чрескожная тонкоигольная пункція абсцесу передміхурової залози під ТРУЗ-наведенням. В просвіті гнійника - кінчик голки (не різко виражений артефакт "хвіст комети").

Диференціальна діагностика абсцесу передміхурової залози проводиться перш за все з такими вогнищевими ураженнями передміхурової залози, як кісти і рак передміхурової залози [2-4,11,12]. Можливо поєднання цих захворювань з абсцесом передміхурової залози [3, 12]. Сформувався абсцес ехографічно може виявляти схожість з простими кістами передміхурової залози. Прості кісти передміхурової залози поділяються на вроджені та набуті.

Вроджені кісти зустрічаються вкрай рідко (приблизно в 8,5% випадків всіх кіст передміхурової залози) і найчастіше є кістами передміхурової маточки і кістами мюллерова протоки [11]. Діагноз встановлюється на підставі типової локалізації і характерною ехографічною картини при ТРУЗІ. Діаметр вроджених кіст варіюють від 0,5 до 1,5-2,5 см. Вони характеризуються поодиноким центральним розташуванням в передміхуровій залозі. На поперечних сканах мають округлу форму, на поздовжніх - грушоподібної або каплевидную з вершиною, зверненої до насіннєвому горбку (рис. 5). Контур кісти тонкий (на відміну від товстої пиогенной капсули при абсцесі). Вміст кіст, так само як і при сформованому абсцесі, гомогенне; акустичні ефекти у вигляді "латеральних тіней" і посилення "дистального луни" виражено добре. Камені і дрібні конкременти кісти Мюллерова протоки добре видно при ТРУЗІ. Конкременти можуть викликати кровотечу в порожнину кісти, що призводить до підвищення ехогенності вмісту кісти. Важливо відзначити, що кісти передміхурової маточки і мюллерова протоки не пов'язані з задньої уретрой, а контур кіст не виходить за основу передміхурової залози [11].

Мал. 5. ТРУЗІ хворого К., 40 років. Вроджена кіста передміхурової залози. Скарг немає. Стан задовільний. На поперечної і поздовжньої ехограма - типова картина кісти передміхурової маточки.

Придбані кісті зустрічаються значний Частіше (у 91,5% віпадків всех кіст передміхурової залоза) и спостерігаються в основному у пацієнтів з доброякісну гіперплазію передміхурової залоза и хронічній простатит [11]. Смороду множінні и Надаються передміхуровій залозі комірчастуструктуру, іноді, нагадує "бджолині соти". Діаметр кіст при хронічному простатіті варіює від 0,2 до 0,5 см и доброякісна гіперплазія передміхурової залоза - від 0,6 до 1,5 см. Акустичні характеристики придбаних кіст аналогічні опис вищє. Відрізнити кісти від абсцесу допомагають анамнез (наявність трансуретральних інструментальних втручань більш характерно для абсцесу передміхурової залози), відсутність клінічних ознак гнійно-запальної інтоксикації (за винятком випадків нагноєння кісти) і, головне, динаміки ехографічною картини при УЗ моніторингу передміхурової залози. У діагностично складних випадках показана тонкоигольная пункція кісти з біопсією передміхурової залози [11]. Біопсія передміхурової залози в таких ситуаціях обов'язкове, так як дозволяє не тільки надійно верифікувати діагноз, а й, головним чином, виключити рідко зустрічається кістозний варіант раку передміхурової залози. Вміст кіст передміхурової маточки і мюллерова протоки, отримане при аспірації, солом'яного кольору; в ньому відсутні сперматозоїди. Значно рідше, на стадії інфільтрації абсцес передміхурової залози може симулювати гіпоехогенние вогнища, що спостерігаються при раку передміхурової залози [4, 5, 12]. Відомо, що на ранніх стадіях рак передміхурової залози в 75% випадків представлений гіпоехогенними фокусами близько 1 см в діаметрі, які в 80% Випадки розташовуються в периферійній зоні передміхурової залози на глибині 0,3-0,4 см від капсули [1, 8, 12] (рис. 6). Труднощі діагностики виникають у пацієнтів зі стертим клінічним перебігом абсцесу. У подібних випадках доцільно здійснювати щоденний УЗ моніторинг передміхурової залози.

Мал. 6. ТРУЗІ хворого П., 56 років. Внутріжелезістая стадія раку передміхурової залози (T2NxMo). Скарг немає. Стан задовільний. При пальцевому ректальному дослідженні в правій частці передміхурової залози - вузол "хрящевидной" щільності. На поперечної ехограмі передміхурової залози в правій частці - підкапсульний гіпоехогенний раковий вогнище 1 см в діаметрі (вказано маркерами).

На відміну від "застиглою" УЗ картини при раку при абсцесі вдається виявити чітку динаміку запального процесу. При цьому можливі два види УЗ зображень. У першому випадку при відсутності антибактеріального лікування або його неефективності вдається відзначити наростання гетерогенності вогнища деструкції з утворенням порожнини з рідинним (гнійним) вмістом, відмежованою гіперехогенной капсулою. У другому випадку при адекватному лікуванні спостерігається абортивний перебіг формується абсцесу передміхурової залози: регресія розмірів вогнища розрідження передміхурової залози аж до повного зникнення його з відновленням нормальної ехоструктури залози. У діагностично спірних ситуаціях найбільш ефективним є застосування пункційної біопсії осередку ураження під ТРУЗ-контролем; при отриманні гною показано дренування гнійника.

У рідкісних випадках Ехографіческая картина розширення простатичного відділу уретри задній у вигляді так званого "предпузиря" (після аденомектоміі передміхурової залози) або "ТУР дефекту" (після трансуретральної резекції передміхурової залози) може симулювати сформірвавшійся абсцес передміхурової залози (рис. 7). При них, як і при абсцесі, на поперечних сонограми в центральних відділах передміхурової залози виявляється гомогенна анехогенних порожнину неправильної форми з чіткими стінками. Останні можуть бути потовщені і ущільнені (внаслідок парауретральной фіброзу), зрідка кальциновані. Однак, як правило, у всіх випадках при поздовжньому скануванні можна виявити повідомлення порожнини "предпузиря" або "ТУР дефекту" з сечовим міхуром. Останнє особливо чітко виявляється під час ТРУЗІ при підвищенні внутріпузирного тиску: при переповненні сечового міхура, пробі Вальсальви або сечовипусканні. Полегшує діагностику вказівку в анамнезі на аденомектомію або трансуретральную резекцію передміхурової залози з приводу доброякісної гіперплазії, а також отсутстствіе клінічних ознак гнійно-запальної інтоксикації, характерних для абсцесу передміхурової залози.

Мал. 7. ТРУЗІ хворого І., 65 років. 1,5 роки тому виконана чреспузирная аденомектомія передміхурової залози з приводу доброякісної гіперплазії. На поперечної і поздовжньої ехограма в центрі передміхурової залози - порожнина "предпузиря", сполучена з сечовим міхуром.

Висновок

ТРУЗІ є основним методом діагностики абсцесу передміхурової залози. Воно дозволяє не тільки надійно розпізнати абсцес, але і здійснити малоінвазивне лікування захворювання - пункцію і дренування гнійника. Ехографіческая картина абсцесу передміхурової залози типова. Її відрізняє швидка динаміка ехоструктури формується абсцесу. Захворювання складається з двох послідовних стадій розвитку інфільтративний і гнійно-деструктивну, кожна з яких вимагає різного лікувального підходу.

література

1. Игнашина Н.С., Мартов А.Г., Морозов А.В., Перельман В.М., Теодорович О.В. Діапевтіка в урології (черезшкірна інструментальна). - М. - 1993. - С. 182-185.
2. Керівництво з урології - М .: 1998. - Т. 2 - С. 396-397, 399-400.
3. Тіктінскій О.Л., Новиков І.Ф., Михайличенко В.В. Захворювання статевих органів у чоловіків. - М. - 1985. - С. 57-60.
4. Angwafo FF, Sosso AM, Muna WF, Edzoa T., Juino AG Prostatic abscesses in SubSaharan Africa: a Hospital-Based Experience from Cameroon // Europ. Urol. - 1996.- Vol. 30. - P. 28-33.
5. Bachor R., Gottfried HW, Hautmann R. Minimal invasive therapy of prostatic abscess by transrectal ultrasound-guided perineal drainage // Europ. Urol. - 1995. - Vol. 28. - P. 320 324.
6. Brawer MK, Stamey TA Prostatic abscess owing to anaerobic bacteria // J. Urol. - 1987. - Vol. 138. - P.1254-1255.
7. Dajani AM, Flynn JD Prostatic abscess // Br. J. Urol.-1968. Наступні - Vol. 40. - P. 736-739.
8. Davidson KC, Garlow WB, Brewer J. Computerized tomography of prostatic and periurethral abscesses: 3 case reports // J. Urol. - 1986. - Vol. 135. - P. 1257-1258.
9. Jacobsen JD, Kvist E. Prostatic abscess // Scand. J. Urol. Nephrol. - 1993. - Vol. 27. - P. 281-284.
10. Gammelgaard J., Holm HH Transurethral and transrectal ultrasonic scanning in urology // J. Urol. - 1980. - Vol. 124. - P. 863-868.
11. Чи Шен-Лі, Лі Руї-Жен, Ліу Мін-Ху і ін. Ультразвукові ознаки кіст передміхурової залози і періпростатіческіх кіст при дослідженні трансректального ультразвуковим датчиком з високою роздільною здатністю // SonoAce International. - 1998. Вип. 2. - С. 27-33.
12. Sugao H., Takiuchi H., Sakurai T. Transrectal longitudinal ultrasonography of prostatic abscess // J. Urol. - 1986. - Vol. 136. P. 1316-1317.

УЗД сканер WS80

Ідеальний інструмент для пренатальних досліджень. Унікальне якість зображення і весь спектр діагностичних програм для експертної оцінки здоров'я жінки.