1 Кадирова І.А. 1, 2 Міндубаева Ф.А. 2 Абдрахманова М.Г. 3, 2 Мазурчак М.Д. 3 Бєляєв Р.А. 3, 2
1 Міський Центр первинної медико-санітарної допомоги
2 Карагандинський Державний Медичний Університет
3 КГП «Обласний медичний центр» УЗ КО
У сучасному світі одне з провідних місць серед причин смертності та інвалідизації населення належить мозковим інсультів. Інсульт є багатофакторне захворювання. Одні фактори ризику визначають схильність, а інші запускають механізм її розвитку. У статті наведено матеріал щодо практичної реалізації скринінгового методу профілактики інсульту. Даний метод заснований на математичній моделі ймовірності виникнення інсульту в залежності від досліджених параметрів. Модель розроблялася методом логістичної регресії. Отримані рівняння дозволили визначати ймовірність настання інсульту. В результаті застосування отриманої скрининговой методики будуть досягнуті наступні ефекти: зниження захворюваності на мозковий інсульт, зменшення смертності та інвалідизації внаслідок гострого порушення мозкового кровообігу, збільшення тривалості життя населення, скорочення витрат на лікування і госпіталізацію хворих шляхом своєчасного запобігання інсульту.
ймовірність
рівняння регресії
скрінігових методика
фактори ризику
інсульт
1. Гланц С. Медико-біологічна статистика навч. для вузів. - М .: Практика, 1998. - 459 с.
2. Гусєв Є.І. Проблема інсульту в Росії // Журнал неврології і психіатрії ім. С.С. Корсакова (ІНСУЛЬТ додаток до журналу). - 2003. - № 9. С. 3-7.
3. Кадирова І.А. Математична модель ймовірності події «інсульт - фактори ризику» // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2013. - № 1
4. Касте М. Як поліпшити якість медичної допомоги хворим з інсультом в загальнонаціональному масштабі? Досвід Фінляндії // Журнал неврології і психіатрії ім.С.С.Корсакова (ІНСУЛЬТ додаток до журналу). - 20033. - № 9. - С. 65-68.
5. Офіційне періодичне видання: Всесвітня організація охорони здоров'я: Десять провідних причин смерті // Інформаційний бюлетень. - 2011. - № 310. URL: http://www.who.int/governance/eb/who_constitution_ru.pdf
6. Семак А.Е., Карнацевич Ю.С., Борисов А.В. Проблема мозкових інсультів та шляхи її вирішення // Медичні новини. - 2002. - № 1. - C. 3-7
7. «Скринінгове клініко-епідеміологічне дослідження проблеми ішемічного інсульту мозку у населення Карагандинської області з подальшою розробкою комплексу первинних профілактичних заходів № 20-55 / 372».
8. Федін А.І. Профілактика інсульту // Неврологічний вісник. - 2005. - Вип. 1-2. - С. 93-104.
9. Howard G., Howard V. The prevention of stroke // J.Stroke. - 2002. - № 1. - Р. 1-10.
10. Michiel SalaMicrostructural Brain Tissue Damage in Metabolic Syndrome // Diabetes Care October 2, 2013, doi: 10.2337 / dc13-1160.
У сучасному світі одне з провідних місць серед причин смертності та інвалідизації населення належить інсультів. Виходячи з цього, своєчасна профілактика інсультів є не тільки медичною, а й соціальною проблемою.
У Казахстані прийнята і реалізується Державна програма розвитку охорони здоров'я на 2011-2015 рр. «Саламатти Казахстан». В рамках цієї програми проводяться масштабні скринінгові обстеження населення щодо виявлення різних захворювань, зокрема серцево-судинних.
Серцево-судинні захворювання (ССЗ) - це група хвороб серця і кровоносних судин, до якої відносяться: гіпертонія, ішемічна хвороба серця, захворювання периферичних судин, серцева недостатність. Одна з найбільш вагомих патологій, що відносяться до ССЗ, - це порушення мозкового кровообігу (інсульт) [5].
Загальна смертність при інсультах в Росії становить 1,28 на 1000 населення. Загальна летальність у хворих з інсультом становить 40,3%. Інвалідність з втратою працездатності, за різними даними, варіює від 40 до 80% [8]. Вивчення динаміки захворюваності за останні десятиліття вказує на існування стійкої тенденції до зростання, який становить 0,5-1% на рік [2]. У Фінляндії щорічно випробовують порушення мозкового кровообігу 0,2% населення [3]. У США реєструється збільшення виникнення гострого порушення мозкового кровообігу, незважаючи на популяризацію здорового способу життя та розвинену систему охорони здоров'я [9].
В даний час захворюваність інсультами в Карагандинській області досягає 10,02% [6]. Інсульт є багатофакторним захворюванням. Одні фактори ризику визначають схильність, а інші запускають механізм її розвитку. Комбінації факторів ризику в кожному випадку індивідуальні [6].
У Казахстані тисячі пацієнтів хворі на цукровий діабет, атеросклероз, артеріальну гіпертензію, тому значиму роль зіграє профілактична стратегія високого ризику. Вона має на увазі під собою відбір групи осіб, які мають високий ризик виникнення інсульту. Однак для її ефективного застосування необхідні знання факторів ризику і наявність системи прогнозування, яка дозволяла б не тільки виділити осіб, які мають високий ризик виникнення гострого порушення мозкового кровообігу, а й визначити для них найбільш раціональний і контрольований шлях його попередження.
Перспективним і економічно вигідним рішенням проблеми інсульту є розробка скрининговой методики, що прогнозує ймовірність виникнення інсульту, і його своєчасна профілактика. Скринінгова методика повинна застосовуватися лікарями загальної практики, дільничними лікарями, в центрах профілактики інсульту, так як до невропатологів пацієнти потрапляють вже з виразною симптоматикою порушення мозкового кровообігу.
У Карагандинській області функціонують центри профілактики інсульту, в яких проводяться інформування населення про чинники ризику гострого порушення мозкового кровообігу, навчання коректного поводження при гострій неврологічної симптоматики, формування здорового способу життя. Впровадження скринінгової методики в центри профілактики інсульту є важливим завданням. В цьому випадку в центрах буде реалізовуватися не тільки первинна профілактика, а й вторинна, яка має на увазі пошук пацієнтів з високим рівнем імовірності інсульту.
На даний момент в поліклініках Казахстану почалося впровадження електронних карт пацієнта. У зв'язку з цим найбільш зручним способом використання скрининговой методики є розробка на її основі комп'ютерної програми і створення комплексу «електронна карта - прогностична програма». Це дозволить визначати ризик виникнення інсульту пацієнта при проходженні обстежень і контролювати його показники протягом часу. При цьому необхідні більш глибокі дослідження для осіб з метаболічним синдромом як для групи, що поєднує в собі багато чинників ризику ССЗ і, за даними MichielSala і співавторів, має безсимптомний пошкодження головного мозку [10].
Метою дослідження було створення скрининговой методики дозволяє виявляти пацієнтів з високою ймовірністю виникнення інсульту.
Матеріали і методи дослідження. На першому етапі дослідження була розроблена методика прогнозування інсульту. Для цього в дослідження були включені 156 учасників віком від 40 до 83 років з рівною кількістю чоловіків і жінок [8]. Перша група - 32 пацієнта з гострим порушенням мозкового кровообігу за ішемічним типом. До групи хворих з цукровим діабетом включені 94 пацієнта, що мають цукровий діабет в компенсаторною стадії, інсульт за поточний рік у 9 осіб. Контрольну групу склали 30 практично здорових людей, порівнянних за віком і статтю. Критеріями включення в контрольну групу були вік від 40 до 80 років, нормальний артеріальний тиск, ІМТ в межах 18,5-25,0, показники біохімічного аналізу крові та апаратних методів діагностики, відповідні відносної нормі.
Проводилось анкетування всіх учасників дослідження. В анкеті представлені питання на виявлення факторів ризику.
Були проведені наступні вимірювання: індекс маси тіла (ІМТ), систолічний артеріальний тиск (САТ) і діастолічний артеріальний тиск (ДАТ), частота дихальних рухів (ЧДД) і частота серцевих скорочень (ЧСС), визначення рівня глюкози крові (в цьому і інших аналізах ) вранці натщесерце в стандартних умовах. Глікозильований гемоглобін визначався імунологічних методом за допомогою реагентів Vital і спектрофотометра DR 2800 з довжиною хвилі 443 нм. Дослідження системи згортання крові (ПТІ, кількість фібриногену, агрегація тромбоцитів, АПТВ) проводилися на одноканальному аналізаторі параметрів гемостазу Clot-1. Для визначення біохімічних показників крові (холестерину, тригліцеридів, АлАТ, АСАТ, загального білірубіну, прямого білірубіну, сечовини, креатиніну, загального білка) використовувалися реагенти фірми Vital з біохімічним аналізатором BioSystemA-15. ЕКГ дослідження проводилося в 12 відведеннях на електрокардіограф BTL-088D, Великобританія 2011 року, а КДК б / ц стовбура проводилося сканером MEDISON SONOACE X8. Лінійний датчик 5-12 мГц.
Наступним етапом стала статистична обробка вимірювань, яку проводили відповідно до загальноприйнятих методів в програмі Statistica 6.1. Для отримання коефіцієнтів кореляції була створена квадратна кореляційна матриця. Розподілу параметрів підпорядковувалися нормальному закону розподілу.
Дослідження включало як якісні, так і кількісні ознаки, тому з'явилася необхідність створення матриці з закодованими значеннями. Визначався максимум і мінімум досліджуваного фактора, отриманий інтервал розбивався на необхідну кількість пронумерованих інтервалів (кількість і розмір інтервалів визначалися дослідником відповідно до нормальних значень показників, а також частоту появи значень в інтервалі).
Подія (інсульт) в матриці - залежна змінна і кодувалося 1 і 0. Решта ж фактори ризику з'явилися незалежними змінними і кодувалися в залежності від кількості інтервалів у даного чинника.
Для КДК виділили наступні найбільш часто зустрічаються критерії у учасників дослідження: атеросклероз сонної артерії, підвищення периферичного опору в сонних артеріях, деформація хребетних артерій, компресія хребетних артерій, прискорення кровотоку в басейні хребетних артерій, норма. Для ЕКГ критеріями виступили наступні дані: аритмія, тахікардія, екстрасистолія, порушення провідності, порушення реполяризації, норма. При наявності ознаки осередку присвоювалося значення 1, при відсутності - 2.
На другому етапі для перевірки гіпотези про безсимптомному пошкодженні головного мозку у пацієнтів з МС були відібрані 39 пацієнта з МС і 80 пацієнтів з ішемічним інсультом. У них визначалися нейроспецифічні маркери: нейронспецифічна енолаза (НСЕ), гліальних фібрилярний протеїн (GFAP) і матриксних металлопротеінази (MMP-9). Маркери були включені як найбільш вивчені в діагностичному і прогностичному відношенні, з метою характеристики пошкодження церебральної тканини і дисфункції ГЕБ у учасників дослідження.
Забір проб крові на лабораторні аналізи проводився у всіх хворих з ліктьової вени натще в стандартних умовах. Біохімічні дослідження крові проводилися в лабораторії Центру Первинною Медико-санітарної допомоги № 2 з обов'язковим зовнішнім і внутрішнім контролем. Аналіз крові проводився на біохімічному аналізаторі BioSystemA-15 з використанням реагентів фірми Vital. Визначення маркерів НСЕ, GFAP і ММР-9 проводилося в Лабораторії Колективного Користування (ЛКП) Карагандинського Державного Університету. Кров збиралася вакуумними системами Vacutainer з гелем для відділення сироватки. Після забору кров в першу годину Центрифуговані і транспортувалася в ЛКП для подальшого дослідження. Лизировать зразки виключалися з дослідження. Для визначення маркерів використовувалися наступні набори реагентів: NSE ELISA (Fujirebio), Human GFAP ELISA (BioVendor), Human MMP-9 ELISA (BenderMedSystems). Імуноферментний аналіз проводився на роботі TecanEvolizer 100. Результати оцінювалися: для НСЕ в мкг / л, для GFAPі ММР-9 в нг / мл.
Результати та обговорення. Для першого етапу дослідження аналіз кореляційних зв'язків проводився для двох груп:
1) учасники з тим, що сталося інсультом і учасники контрольної групи;
2) пацієнти з СД з відносно нормальними показниками для позначення мінімальної ймовірності виникнення інсульту і пацієнти з СД з тим, що сталося інсультом.
У першій групі ми спостерігаємо тісний залежність інсульту від таких факторів, як: підвищений індекс маси тіла, тривалість АГ, підвищення САТ, ДАТ, ЧСС, зміна показників сечовини і креатиніну. Самим тісно корелюється ознакою з усіх розглянутих є кількість фібриногену. Тривалість АГ тісно корелює з глікозильованим гемоглобіном.
У другій групі значуща тіснота кореляції присутній між подією інсульту і тривалістю АГ і СД. Між факторами «тривалість захворювання СД» і «тривалість АГ» існує значний коефіцієнт кореляції. Настільки велика різниця в кількості корелюється факторів в різних групах обумовлена різними шляхами розвитку порушення мозкового кровообігу у хворих на ЦД і пацієнтами, які не мають даної патології. Коефіцієнти кореляції і регресії наведені в раніше опублікованій роботі [3].
Математичний аналіз грунтувався на методі логістичної регресії.
Математична модель дозволяє визначити ймовірність виникнення інсульту у пацієнта або тенденцію до виникнення інсульту в соціальних групах, вивчити характер зміни ймовірності появи інсульту при зміні діючих факторів, оцінити ступінь впливу досліджених факторів на величину ймовірності, прогнозувати виникнення інсульту для заданих рівнів факторів, визначити оптимальні рівні факторів для позначення бажаних або необхідних значень показників.
Ця модель має вигляд:
y = exp (b0 + b1 * x1 + ... + bi * xi) / {1 + exp (b0 + b1 * x1 + ... + bi * xi)};
0 <y <1,
Де: y - ймовірність виникнення інсульту;
b0 - вільний член;
b1 ... .bi - коефіцієнти регресії факторів х1 ... хi
В результаті обробки отримали коефіцієнти регресії зведені в таблицю.
Як приклад наведемо рівняння регресії для пацієнтів першої групи:
Y = EXP A / 1+ EXP A,
Рівняння (1)
Де А = (0,394929 - 2,45497 + 10,56 + 2,7 + 5,056959 + 1,9506 + 1,127639 + 3,57748 - 5,67782 - 4,47648 - 11,1834 + 3, 56 - 3,07065 + 2,31037 - 0,756821 - 1,28629 - 8,35471 + 1,99058 - 2,20222 + 6 - 7,56844 + 1,38996 - 5,99556 - 1,58150 - 2, 31824 + 6,2482 - 11,0942 + 1,149431 - 0,581736 - 4,18548 + 0,658318 - 4,66957 + 9,98 - 1,63149 - 7,53494 + 1,785463) х (Х1 + ... + Х35).
Для визначення ймовірності настання інсульту необхідно замість Х1 ... Х35 підставити код інтервалу, якому належать показники. Також ми визначили, що шанси розвитку інсульту в групі з СД в 2,08 рази вище, ніж у учасників без СД.
Критерії значимості становили р = 0,02038 при хі 2 = 54,174 для другої групи, а для першої групи р = 0,03683, при 
= 51,352. Дані критерії значимості підтверджують працездатність моделі [1].
Висунута авторами гіпотеза про безсимптомному пошкодженні головного мозку у пацієнтів з МС підтвердилася на другому етапі дослідження. Отримані результати зараз перевіряються на відтворюваність.
Проведені дослідження довели перспективність даного напрямку.
Порядок застосування скрининговой методики у пацієнтів наведено в блок-схемі (рис. 1).
Мал. 1. Порядок застосування скрининговой методики у пацієнтів
Обробка результатів другого етапу дослідження з маркерами змінить пропоновану блок-схему. Очевидно, що знадобляться виділення групи з МС і проведення додаткових досліджень.
висновок
В результаті застосування отриманої скрининговой методики будуть досягнуті наступні ефекти.
1. Зменшення смертності та інвалідизації внаслідок гострого порушення мозкового кровообігу і збільшення тривалості життя населення.
2. Скорочення витрат на лікування і госпіталізацію хворих шляхом своєчасного запобігання інсульту.
3. Зниження захворюваності на мозковий інсульт.
Передбачається, що скринінгова програма повинна бути обов'язковою процедурою для населення і її результати повинні відображатися в електронній карті пацієнта.
рецензенти:
Оспанова К.Б., д.м.н., професор КДМУ, перший заступник голови «НурОтан» в Карагандинській області, м Караганда;
Глотов Б.М., д.т.н., декан дистанційного і заочного освіти КрГТУ, м.Караганда.
бібліографічна посилання
Кадирова І.А., Абдрахманова М.Г., Бєляєв Р.А., Кадирова І.А., Міндубаева Ф.А., Абдрахманова М.Г., Мазурчак М.Д., Бєляєв Р.А. Скринінговим методом ПРОФІЛАКТИКИ ІНСУЛЬТУ (НА ПРИКЛАДІ Карагандинської області, РЕСПУБЛІКА КАЗАХСТАН) // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2015. - № 4 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=20787 (дата звернення: 11.07.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Як поліпшити якість медичної допомоги хворим з інсультом в загальнонаціональному масштабі?Ru/ru/article/view?
