- Загальні відомості
- Причини і механізм розвитку синдрому Іценко-Кушинга
- Симптоми синдрому Іценко-Кушинга
- Ускладнення синдрому Іценко-Кушинга
- Діагностика синдрому Іценко-Кушинга
- Лікування синдрому Іценко-Кушинга
- Прогноз синдрому Іценко-Кушинга
Синдром Іценко-Кушинга - патологічний симптомокомплекс, що виникає внаслідок гіперкортицизму, т. Е. Підвищеного виділення корою наднирників гормону кортизолу або тривалого лікування глюкокортикоїдами. Слід відрізняти синдром Іценко-Кушинга від хвороби Іценко-Кушинга, під якою розуміють вторинний гиперкортицизм, що розвивається при патології гіпоталамо-гіпофізарної системи. Діагностика синдрому Іценко-Кушинга включає дослідження рівня кортизолу та гіпофізарних гормонів, дексаметазоновую пробу, МРТ, КТ та сцинтиграфію наднирників. Лікування синдрому Іценко-Кушинга залежить від його причини і може полягати у скасуванні глюкокортикоидной терапії, призначення інгібіторів стероїдогенезу, оперативне видалення пухлини надниркових залоз.
Загальні відомості
Синдром Іценко-Кушинга - патологічний симптомокомплекс, що виникає внаслідок гіперкортицизму, т. Е. Підвищеного виділення корою наднирників гормону кортизолу або тривалого лікування глюкокортикоїдами. Глюкокортикоїдних гормони беруть участь у регуляції всіх видів обміну речовин і багатьох фізіологічних функцій. Роботу надниркових регулює гіпофіз шляхом секреції АКТГ - адренокортикотропного гормону, активізує синтез кортизолу і кортикостерону. Діяльністю гіпофіза управляють гормони гіпоталамуса - статини і ліберіни.
Така багатоступенева регуляція необхідна для забезпечення злагодженості функцій організму і обмінних процесів. Порушення одного з ланок цього ланцюга може викликати гиперсекрецию глюкокортикоїдних гормонів корою наднирників і привести до розвитку синдрому Іценко-Кушинга. У жінок синдром Іценко-Кушинга зустрічається в 10 разів частіше, ніж у чоловіків, розвиваючись, переважно, у віці 25-40 років.
Розрізняють синдром і хвороба Іценко-Кушинга : Остання клінічно проявляється тієї ж симптоматикою, але в її основі лежить первинне ураження гіпоталамо-гіпофізарної системи, а гіперфункція кори надниркових залоз розвивається вдруге. У пацієнтів, які страждають алкоголізмом або важкими депресивними розладами, іноді розвивається псевдо-синдром Іценко-Кушинга.
Синдром Іценко-Кушинга (гіперкортицизм)
Причини і механізм розвитку синдрому Іценко-Кушинга
Синдром Іценко-Кушинга - широке поняття, яке включає комплекс різних станів, що характеризуються гиперкортицизмом. Відповідно до сучасних дослідження в області ендокринології більше 80% випадків розвитку синдрому Іценко-Кушинга пов'язано з підвищеною секрецією АКТГ мікроаденомой гіпофіза (Хвороба Іценко-Кушинга). Мікроаденома гіпофіза представляє невелику (не більше 2 см), частіше доброякісну, железистую пухлина, яка продукує адренокортикотропний гормон.
У 14-18% пацієнтів причиною синдрому Іценко-Кушинга є первинне ураження кори надниркових залоз в результаті гиперпластических пухлинних утворень кори надниркових залоз - аденоми, аденоматозу, аденокарциноми.
1-2% захворювання викликається АКТГ- ектопірованного або кортиколиберин-ектопірованного синдромом - пухлиною, секретирующие кортикотропного гормон (кортікотропінома). АКТГ-ектопірованного синдром може викликатися пухлинами різних органів: легких , Яєчок, яєчників, тимуса, околощитовідних, щитовидної , підшлункової , передміхурової залози . Частота розвитку лікарського синдром Іценко-Кушинга залежить від правильності застосування глюкокортикоїдів в лікуванні пацієнтів з системними захворюваннями .
Гиперсекреция кортизолу при синдромі Іценко-Кушинга викликає катаболический ефект - розпад білкових структур кісток, м'язів (в тому числі і серцевої), шкіри, внутрішніх органів і т. Д., З часом призводячи до дистрофії і атрофії тканин. Посилення глюкогенеза і всмоктування в кишечнику глюкози викликає розвиток стероїдної форми діабету. Порушення жирового обміну при синдромі Іценко-Кушинга характеризується надмірним відкладенням жиру на одних ділянках тіла і атрофією на інших з огляду на їх різної чутливості до глюкокортикоїдів. Вплив надлишкового рівня кортизолу на нирки проявляється електролітними розладами - гіпокаліємією і гіпернатріємією і, як наслідок, підвищенням артеріального тиску і збільшенням дистрофічних процесів в м'язовій тканині.
Найбільшою мірою від гіперкортицизму страждає серцевий м'яз, що проявляється в розвитку кардіоміопатії , серцевої недостатності і аритмій . Кортизол пригнічує дію на імунітет, викликаючи у пацієнтів з синдромом Іценко-Кушинга схильність до інфекцій. Перебіг синдрому Іценко-Кушинга може бути легкою, середньої і важкої форми; прогресуючим (з розвитком всього симптомокомплексу за 6-12 місяців) або поступовим (з наростанням протягом 2-10 років).
Симптоми синдрому Іценко-Кушинга
Найхарактернішою ознакою синдрому Іценко-Кушинга служить ожиріння , Що виявляється у пацієнтів більш ніж в 90% випадків. Перерозподіл жиру носить нерівномірний характер, по кушингоїдного типу. жирові відкладення спостерігаються на обличчі, шиї, грудях, животі, спині при відносно худих кінцівках ( «колос на глиняних ногах»). Особа стає місяцеподібне, червоно-багряного кольору з ціанотичним відтінком ( «матронізм»). Відкладення жиру в області VII шийного хребця створює, так званий, «клімактеричний» або «бизоний» горб. При синдромі Іценко-Кушинга ожиріння відрізняє истонченная, майже прозора шкіра на тильних сторонах долонь.
З боку м'язової системи спостерігається атрофія м'язів, зниження тонусу і сили м'язів, що проявляється м'язовою слабкістю ( міопатією ). Типовими ознаками, які супроводжують синдром Іценко-Кушинга, є «скошені сідниці» (зменшення обсягу стегнових і сідничних м'язів), «жаб'ячий живіт» (гіпотрофія м'язів живота), грижі білої лінії живота .
Шкіра у пацієнтів з синдромом Іценко-Кушинга має характерний «мармуровий» відтінок з добре помітним судинним малюнком, схильна до лущення, сухості , Перемежовується з ділянками пітливості. На шкірі плечового пояса, молочних залоз, живота, сідниць і стегон утворюються смуги розтягування шкіри - Стрий багряної або цианотичной забарвлення, довжиною від декількох міліметрів до 8 см і шириною до 2 см. Спостерігаються шкірні висипання ( акне ), Підшкірні крововиливи, судинні зірочки , гіперпігментація окремих ділянок шкіри.
При гиперкортицизме нерідко розвивається витончення і пошкодження кісткової тканини - остеопороз , Що веде до сильним хворобливих відчуттів, деформації і переломів кісток, кіфосколіози і сколіозу, більш виражених в поперековому і грудному відділах хребта. За рахунок компресії хребців пацієнти стають сутулими і менше зростанням. У дітей з синдромом Іценко-Кушинга спостерігається відставання в рості, викликане уповільненням розвитку епіфізарних хрящів.
Порушення з боку серцевого м'яза проявляються в розвитку кардіоміопатії, що супроводжується аритміями (ФП, екстрасистолією ), артеріальною гіпертензією і симптомами серцевої недостатності. Ці грізні ускладнення здатні привести до загибелі пацієнтів. При синдромі Іценко-Кушинга страждає нервова система, що виражається в її нестабільної роботи: загальмованості, депресіях, ейфорії, стероїдних психозах, суїцидальних спробах.
У 10-20% випадків в ході захворювання розвивається стероїдний цукровий діабет , Не пов'язаний з ураженнями підшлункової залози. Протікає такий діабет досить легко, з тривалим нормальним рівнем інсуліну в крові, швидко компенсується індивідуальної дієтою і цукрознижувальними препаратами. Іноді розвиваються полі- і ніктурія, периферичні набряки.
Гиперандрогения у жінок, що супроводжує синдром Іценко-Кушинга, викликає розвиток вірилізації, гірсутизму , гипертрихоза , Порушень менструального циклу, аменореї , безпліддя . У пацієнтів-чоловіків спостерігаються ознаки фемінізації, атрофія яєчок , Зниження потенції і лібідо , гінекомастія .
Ускладнення синдрому Іценко-Кушинга
Хронічне, прогресуючий перебіг синдрому Іценко-Кушинга з наростаючою симптоматикою може призводити до загибелі пацієнтів в результаті ускладнень, несумісних з життям: декомпенсації серцевої діяльності, інсультів , сепсису , важкого пієлонефриту , хронічної ниркової недостатності , Остеопорозу з множинними переломами хребта і ребер.
Невідкладним станом при синдромі Іценко-Кушинга є адреналовий (надниркових) криз, що проявляється порушенням свідомості , Артеріальноюгіпотензією, блювотою, болями в животі, гіпоглікемією, гіпонатріємією, гіперкаліємією і метаболічний ацидоз.
В результаті зниження резистентності до інфекцій у пацієнтів з синдромом Іценко-Кушинга нерідко розвиваються фурункульоз , Флегмони, нагноїтельниє і грибкові захворювання шкіри . розвиток сечокам'яної хвороби пов'язане з остеопорозом кісток і виділенням з сечею надлишку кальцію і фосфатів, що призводять до утворення оксалатних і фосфатних каменів в нирках. Вагітність у жінок з гиперкортицизмом часто закінчується викиднем або ускладненими пологами.
Діагностика синдрому Іценко-Кушинга
При підозрі у пацієнта синдрому Іценко-Кушинга на підставі амнестических і фізикальних даних і виключення екзогенного джерела надходження глюкокортикоїдів (в т. Ч. Інгаляційного і внутрішньосуглобового), в першу чергу з'ясовується причина гіперкортицизму. Для цього використовується скринінгові тести:
- визначення екскреції кортизолу в добовій сечі: підвищення кортизолу в 3-4 рази і більше свідчить про достовірність діагнозу синдрому або хвороби Іценко-Кушинга.
- малу дексаметазоновую пробу: в нормі прийом дексаметазону знижує рівень кортизолу більш ніж в половину, а при синдромі Іценко-Кушинга зниження не відбувається.
Диференціальну діагностику між хворобою і синдромом Іценко-Кушинга дозволяє провести велика дексаметазоновая проба. При хворобі Іценко-Кушинга прийом дексаметазону призводить до зменшення концентрації кортизолу більш ніж в 2 рази від початкового; при синдромі зниження кортизолу не відбувається.
У сечі підвищений вміст 11-ОКС (11-оксикетостероїди) і знижено 17-КС. У крові гіпокаліємія, збільшення кількості гемоглобіну, еритроцитів і холестерину. Щоб з'ясувати причину порушення гіперкортицизму (двостороння гіперплазія надниркових залоз, аденома гіпофіза, кортикостерома) проводиться МРТ або КТ надниркових залоз і гіпофіза, сцинтиграфія наднирників . З метою діагностики ускладнень синдрому Іценко-Кушинга (остеопорозу, компресійних переломів хребців, перелому ребер і т. д.) проводиться рентгенографія і КТ хребта , грудної клітини . Біохімічне дослідження показників крові діагностує електролітні порушення, стероїдний цукровий діабет і ін.
Лікування синдрому Іценко-Кушинга
При ятрогенної (лікарської) природі синдрому Іценко-Кушинга необхідна поступова відміна глюкокортикоїдів і заміна їх на інші імунодепресанти. При ендогенної природі гіперкортицизму призначаються препарати, що пригнічують стероїдогенез (аминоглютетимид, мітотан).
При наявності пухлинного ураження надниркових залоз, гіпофіза, легких проводиться хірургічне видалення новоутворень, а при неможливості - одно- або двостороння адреналектомія ( видалення надниркової залози ) або променева терапія гіпоталамо-гіпофізарної області. Променеву терапію часто проводять в комбінації з хірургічним або медикаментозним лікуванням для посилення і закріплення ефекту.
Симптоматичне лікування при синдромі Іценко-Кушинга включає застосування гіпотензивних, сечогінних, цукрознижувальних препаратів, серцевих глікозидів, біостимуляторів і імуномодуляторів, антидепресантів або седативних засобів, вітамінотерапію, лікарську терапію остеопорозу. Проводиться компенсація білкового, мінерального і вуглеводного обміну. Післяопераційне лікування пацієнтів з хронічною надниркової недостатністю, які перенесли адреналектомію, полягає в постійній замісної гормональної терапії.
Прогноз синдрому Іценко-Кушинга
При ігноруванні лікування синдрому Іценко-Кушинга розвиваються незворотні зміни, що призводять до летального результату у 40-50% пацієнтів. Якщо причиною синдрому з'явилася доброякісна кортикостерома , Прогноз задовільний, хоча функції здорового надниркової залози відновлюються тільки у 80% пацієнтів. При діагностиці злоякісних кортикостером прогноз п'ятирічної виживаності - 20-25% (в середньому 14 місяців). При хронічної надниркової недостатності показана довічна замісна терапія минерало- і глюкокортикоїдами.
В цілому прогноз синдрому Іценко-Кушинга визначається своєчасністю діагностики і лікування, причинами, наявністю і ступенем вираженості ускладнень, можливістю і ефективністю оперативного втручання. Пацієнти з синдромом Іценко-Кушинга знаходяться на динамічному спостереженні у ендокринолога , Їм не рекомендуються важкі фізичні навантаження, нічні зміни на виробництві.
