Хвороба Іценко-Кушинга
МКБ-10: Е24.0
Загальна інформація
Хвороба Іценко-Кушинга - важке нейроендокринне захворювання, в основі якого лежить порушення регуляторних механізмів, контролюючих гіпоталамо-гіпофізарно-наднирковозалозної систему. Прояви хвороби пов'язані, в першу чергу, з надмірним утворенням гормонів надниркових залоз - кортикостероїдів.
Епідеміологія
Це рідкісне захворювання в 3-8 разів частіше зустрічається у жінок у віці 25-40 років. На 1 млн. Населення реєструється 1-2 нововиявлених хворих за рік.
Етіологія і патогенез
Хвороба Іценко-Кушинга (БІК) розвивається внаслідок послідовних порушень продукції гіпоталамічних катехоламінів, кортиколиберина і його попередника проопиомеланокортина; кортикотропина (АКТГ); гормонів кори надниркових залоз (глюкокортикоїдів - ГК), мінералокортикоїдів (МК) і статевих стероїдів (ПС). Факторами є нейроінфекції, травми головного мозку, дисгормональні періоди (пубертат, вагітність, лактація, клімакс). У процесі постійної стимуляції можливий розвиток АКТГ- продукують аденом гіпофіза і двосторонньої гіперплазії і (або) аденоматозу кори надниркових залоз. При нормальному стані гіпофіза гиперпродукция ГК, МК і ПС за законом зворотного зв'язку блокує продукцію АКТГ, але при БИК чутливість гіпоталамуса до гальмуючого впливу периферичних гормонів порушена і їх гіперпродукція монотонно триває.
Класифікація
Розрізняють хвороба Іценко-Кушинга по формі і течією.
За формою хвороба Іценко-Кушинга може бути легкою, середньої і важкої. При легкій формі симптоми захворювання виражені помірно. Менструальний цикл іноді збережений. Остеопороз може бути відсутнім. Середній ступінь тяжкості характеризується виразністю всіх симптомів захворювання без ускладнень. До групи з тяжкою формою захворювання відносять хворих, у яких, поряд з яскравою картиною захворювання, є ускладнення, а саме: прогресуюча м'язова слабкість, обумовлена атрофією м'язів і гіпокаліємією, патологічні переломи кісток, серцево-легенева недостатність, гіпертонічна нирка, важкі психічні розлади і т.д.
Залежно від перебігу, хвороба Іценко-Кушинга може бути прогресуючої або торпідній. При прогресуючому перебігу симптоми захворювання і ускладнення наростають швидко (протягом декількох місяців). Торпідний перебіг характеризується поступовим розвитком захворювання (протягом декількох років).
діагностика
скарги
Основними клінічними ознаками є:
- ожиріння;
- рожево-пурпурові стрії;
- надмірне оволосіння;
- гірсутизм;
- артеріальна гіпертонія;
- поліурія;
- порушення менструального циклу;
- м'язова слабкість;
- остеопороз (патологічні переломи хребта і кінцівок);
- зниження імунітету;
- нервово-психічні порушення.
БИК супроводжується зниженням резистентності до інфекцій (50% смерті - це інтеркурентних захворювання).
Дані фізикального обстеження
Захворювання починається з ожиріння. Відбувається характерне перерозподіл підшкірного жирового шару: в основному, спостерігається відкладення жиру в області плечового пояса, живота, надключичних просторів, особи, молочних залоз і спини. Особа стає місяцеподібне, круглим, щоки - червоними. Все це створює характерний вигляд обличчя - "матронізм". Ожиріння спостерігається в 95% випадків. Пов'язане воно з гіперсекрецією кортизолу, який посилює глюконеогенез, збільшує утворення глюкози, необхідної для синтезу жирів.
Стрий - своєрідні смуги різного забарвлення (від цианотичной до багряно-червоною, довжиною до 8 см і шириною до 2 см), які з'являються на шкірі живота, пахвовій області, плечового пояса, стегон і сідниць. Їх поява пов'язана з катаболізму білка, в результаті чого шкіра стоншена і легко ранима. Колір стрий обумовлений судинами, розташованими під власне шкірою. Яка спостерігається при цьому захворюванні поліцетемія також впливає на колір стрий. Поряд з цим, наголошується гіперпігментація шкірних покривів, особливо в місцях тертя шкіри (шия, лікті, живіт). Надмірне відкладення меланіну визначається секрецією АКТГ і β- ліпотропін.
Стероїдний остеопороз є найбільш важких проявів захворювання. При БИК страждає як трабекулярная, так і кортикальна кістка, і остеопороз у важких випадках носить генералізований характер.
Спостерігається м'язова слабкість внаслідок гіпокаліємії і катаболічного впливу глюкокортикоїдів. Аменорея при БИК - наслідок пригнічення гонадотропінів, надлишку рівня глюкокортикоїдів і андрогенів. Зниження лібідо у чоловіків і потенції пов'язано зі зниженням рівня тестостерону ФСГ і ЛГ.
Порушення психічної діяльності:
- ейфорія;
- розлад сну;
- депресивний стан;
- емоційна нестійкість;
- психози;
- суїциди.
Ейфорію пов'язують з надлишком ендорфінів!
Спостерігається утворення фосфатних і оксалатних каменів в нирках.
Функція щитовидної залози клінічно зазвичай не порушена. Однак нерідко буває знижене поглинання радіоактивного йоду щитовидною залозою, а також основний обмін нижче норми або на нижній межі норми.
Пірамідний і стовбурової-мозжечковий синдроми
Пірамідний і стовбурової-мозжечковий синдроми зустрічаються рідше і виникають при більшій тривалості захворювання (4-10 років). Розвиток цих синдромів пов'язують зі змінами в мозку внаслідок артеріальної гіпертонії і внутрішньочерепної гіпертензії. Останні розвиваються вдруге на тлі гіперкортицизму. Пірамідний і стовбурової-мозжечковий синдроми незворотні.
Нервово-м'язова система і психіка
Неврологічні порушення можуть бути представлені у вигляді аміотрофічного, больового, пірамідного, стволово-мозочкового і поєднаного синдромів.
Нирки і сечовивідні шляхи
Знижується клубочкова фільтрація і зменшується швидкість ниркового кровотоку. Внаслідок надлишкового продукування глюкокортикоїдів, відбуваються пригнічення імунобіологічних процесів, зниження опірності організму інфекції. В результаті цього, створюються сприятливі умови для розвитку інфекції сечовидільної системи.
Органи дихання і травлення
Нерідко виникають бронхіти, пневмонії, туберкульоз, що пов'язують зі зниженням реактивності.
Серцево-судинна система
Спостерігаються тахікардія, розширення межі серця вліво, систолічний шум у верхівки і акцент II тону над аортою. Відзначаються артеріальна гіпертонія з високим систолічним і діастолічним тиском, підвищений венозний тиск.
Кістки людини
Нерідко виникають деформації і переломи кісток, що супроводжуються болями різної інтенсивності і тривалості. Кісткові зміни зазвичай не відповідають вираженості больової реакції. Іноді болю відсутні навіть при множинних переломах. Такі зміни в кістках - наслідок остеопорозу, який нерідко є провідним симптомом захворювання.
Обов'язкові лабораторні дослідження
У крові нерідко відзначаються гіпергемоглобінемія, еритроцитоз, лейкоцитоз, еозінопенія і лімфоцитопенія. В активній стадії хвороби спостерігаються підвищення концентрації фібриногену, зниження фібринолітичної активності крові з одночасною гипергепаринемии, що є однією з причин розвитку геморагічних ускладнень. Спостерігається порушення вуглеводного обміну. Відзначається гіперглікемія, глюкозурія, у багатьох пацієнтів стероїдний діабет (виявляється у 15-35% хворих). Глікозильованого Нb А1с підвищений у всіх хворих.
Відмітна особливість СД при БИК: резистентність до інсуліну, вкрай рідкісні явища кетоацидозу, які порівняно легко регулюються дієтою і бігуанідами. Рівень інсуліну підвищений.
Електроліти сироватки крові часто в межах норми, за винятком калію, вміст якого в сироватці крові знижений, а у важких випадках спостерігається гіпокаліємічний алкалоз і гіпернатріємія.
На початковому етапі діагностичного пошуку необхідно підтвердити наявність гіперкортицизму. При вираженій клінічній картині останнього, підтвердженого високою секрецією 17-ОКС або вільного кортизолу з сечею і підвищеним рівнем кортизолу в крові, диференційний діагноз проводиться з синдромом Іценко-Кушинга.
Проби з дексаметазоном (велика і мала) не призводять до зміни змісту 17-ОКС і вільного кортизолу в сечі і крові при синдромі Іценко-Кушинга (кортикостерома). При БИК проба з дексаметазоном викликає зниження 17-ОКС чи кортизолу на 50%. При стимуляції наднирників сінактеном (синтетичний АКТГ) в перший день введення препарату виявляється приріст 17-ОКС і кортизолу в 3-5 разів при БИК і відсутність його підвищення при пухлини надниркової залози.
Одним з варіантів гіперкортицизму є пубертатно-юнацький диспитуитаризм. Клінічними ознаками цього захворювання є: рівномірний ожиріння, множинні тонкі рожеві стрії, транзиторна гіпертензія, високорослої, позитивні проби з дексаметазоном і сінактеном. Після закінчення пубертату приблизно у половини пацієнтів ці симптоми зникають.
Обов'язкові інструментальні дослідження
Синдром Іценко-Кушинга за клінічними проявами не відрізняється від БИК, тому в діагностиці цих захворювань вирішальне значення мають топическая діагностика (УЗД, КТ, МРТ, ангіографія) надниркових залоз і головного мозку і функціональні проби (проби з дексаметазоном, сінактеном).
Рентгенологічне обстеження виявляє остеопороз кісток скелета. Збільшення розмірів турецького сідла на рентгенограмах зустрічається відносно рідко. Мікроаденома, наявність якої характерно для хвороби Іценко-Кушинга, виявляється при дослідженні за допомогою комп'ютерної томографії (КТ) або томографії з використанням магнітно-ядерного резонансу (МР-томографія). Мікроаденоми, як правило, виявляються нижче діафрагми турецького сідла, характеризуються помірною щільністю і, за даними різних авторів, їх наявність підтверджується в 50-60% випадків хвороби Іценко-Кушинга.
При кортикостерома при променевої діагностики, як правило, має місце збільшення одного наднирника і атрофія іншого.
Додаткові лабораторні і інструментальні дослідження
При дослідженні секреціїпролактину, у відповідь на стимуляцію тиролиберином і гонадолиберином (болюсно внутрішньовенно вводиться 400 мкг тиролиберина і 100 мкг гонадолиберина), визначається у хворих з хворобою Іценко-Кушинга без наявності аденоми гіпофіза вірогідно підвищена секреція пролактину, в порівнянні з групою хворих, у яких наявність аденоми гіпофіза було підтверджено відповідним дослідженням.
Підтверджує діагноз хвороби Іценко-Кушинга виявлення підвищеної секреції АКТГ і кортикостероїдів. При визначенні АКТГ радиоиммунологическим методом виявляється помірне (до 200-300 пг / мл), а при аденомі гіпофіза - значне (500-800 пг / мл при нормі 20-0, за деякими даними - до 160 пг / мл; використовується для дослідження екстрагована або неекстрагірованная плазма) підвищення рівня АКТГ.
Гіпоглікемія, викликана введенням інсуліну, є стресовою ситуацією, яка призводить до підвищення АКТГ і СТГ в сироватці крові у практично здорових людей, тоді як при хворобі Іценко-Кушинга секреція СТГ залишається пригніченою, а рівень АКТГ - незмінно підвищеним.
Консультації: окуліста, невропатолога, кардіолога, хірурга.
Диференціальна діагностика
Диференціальну діагностику хвороби Іценко-Кушинга необхідно проводити з синдромом Іценко-Кушинга, причиною якого є пухлина надниркової залози або синдром ектопірованного АКТГ. Клінічна картина хвороби у всіх цих випадках ідентична. При пухлинах надниркових залоз рівень АКТГ в плазмі крові знижений, при хворобі Іценко-Кушинга підвищений і досягає помірних цифр, а при синдромі ектопірованного АКТГ (різні, як правило, злоякісні пухлини) - високих цифр. При хворобі Іценко-Кушинга відзначається підвищення секреції АКТГ у відповідь на введення лізин-вазопресину або кортиколиберина або обох препаратів разом. Екскреція 17-ОКС підвищується після проведення (проба) з метопіроном при хворобі Іценко-Кушинга та залишається без змін при пухлинах наднирників і синдромі ектопірованного АКТГ. Великий тест проби з дексаметазоном призводить до зниження рівня кортизолу в плазмі і екскреції 17-ОКС більш ніж на 50% при хворобі Іценко-Кушинга; зниження секреції при пухлинах наднирників і синдромі ектопірованного АКТГ відсутня.
Хвороба Іценко-Кушинга (легкої та середньої тяжкості перебігу) необхідно диференціювати від хворих з ожирінням, при якому спостерігається помірна артеріальна гіпертензія, порушення вуглеводного обміну, а іноді - і помірний гірсутизм. Для цих цілей необхідно вивчення вмісту гормонів в крові і екскреції їх з сечею, включаючи проведення проби з дексаметазоном, метопіроном і ін. Стрий у хворих з ожирінням білого і дуже рідко - рожевого кольору, шкіра не стоншена, відсутня атрофія м'язів. Ожиріння - рівномірний і відсутній перерозподіл підшкірної жирової клітковини. У хворих на ожиріння швидкість утворення кортизолу може бути помірно збільшена, але підвищений вміст його в крові нормалізується після зниження маси тіла хворого. При цьому також зменшується до норми екскреція з сечею кортикостероїдів. Крім того, у хворих з ожирінням збережені добовий ритм секреції кортизолу, нормальний відповідь АКТГ на інсулінову гіпоглікемію, а дексаметазоновая і метопіроновая проби дають такі ж результати, як і у здорових осіб.
Певні труднощі в діагностичному плані становлять хворі з синдромом полікістозних (склерокістозних) яєчників (синдром Штейна-Левенталя). У таких хворих часто зустрічаються ожиріння, гірсутизм, порушення менструального циклу і безпліддя. Відзначається підвищення ЛГ і тестостерону в крові, збільшення екскреції 17-КС. Однак екскреція 17-ОКС не перевищує норму. Добовий ритм секреції кортизолу збережений; секреція кортикостероїдів при проведенні проби з дексаметазоном не відрізняється від такої у практично здорових осіб. Крім того, при синдромі полікістозних (склерокістозних) яєчників відсутні симптоми (витончення шкіри, атрофія м'язів, остеопороз), розвиток яких пов'язаний з катаболизмом білків. Спеціальні методи дослідження (лапароскопія, гістерографія, УЗД) дозволяють виявити зміни яєчників.
Необхідно також проводити диференційну діагностику хвороби Іценко-Кушинга та гіпоталамічного синдрому пубертатного періоду (пубертатно-юнацький базофілізм, диспитуитаризм пубертатно-юнацького періоду), для якого характерні ожиріння, як правило, високий зріст, рожеві стрії, помірна гіпертензія, порушення менструального циклу; значно рідше порушується вуглеводний обмін. У хворих з гіпоталамічним синдромом пубертатного періоду виявляється, як правило, поряд з рівномірним ожирінням, високорослої, відсутні атрофія мускулатури, остеопороз, відзначається деяке прискорення статевого розвитку і окостеніння кістяка. Зміст кортизолу в крові, екскреція його з сечею помірно підвищені приблизно у 50% хворих, але дексаметазоновая і метопіроновая проби не змінені. Дієтотерапія і зниження маси тіла хворих приводять до нормалізації секреції кортикостероїдів, відновленню менструального циклу, побледнению стрий.
Слід зазначити, що у деяких осіб, що зловживають алкоголем, розвивається синдром, не тільки клінічно близький до синдрому Іценко-Кушинга, так званий синдром псевдо-Іценко-Кушинга. Мають місце виражена загальна слабкість, зниження м'язової сили, «луноподобное» особа, «тулубовий» тип ожиріння, стрії на шкірі живота, помірне підвищення кортизолу плазми і збільшення його екскреції з сечею, порушення циркадного добового ритму і зниження відповіді на малий тест дексаметазоновой проби. Однак секреція АКТГ, у відповідь на інсулінову гіпоглікемію, не порушена. Припинення прийому алкоголю вже через 3 тижні веде до зникнення ознак, що нагадують синдром Іценко-Кушинга. Одночасно відбувається нормалізація функції печінки та обміну кортизолу.
лікування
Рівень лікування (ендокринолог в стаціонарі і амбулаторно). Стаціонарне лікування показане при вперше виявленому захворюванні, рецидивах, а також при необхідності хірургічного лікування.
методи лікування
Всі методи лікування хвороби Іценко-Кушинга, Які Використовують в Сейчас годину, можна розділіті на Чотири групи. З них основні види - нейрохірургічне, променево и комбіноване:
- нейрохірургічне - транссфеноїдальна аденомектомія;
- променево - протонотерапія, γ- терапія;
- комбіноване - променева терапія, в поєднанні з односторонньої або двосторонньої адреналектомією.
Медикаментозна терапія застосовується як ДОПОВНЕННЯ до них.
У Сейчас годину в усьому мире перевага віддається транссфеноідального аденомектоміі. Цей метод дозволяє добиться швидкої ремісії захворювання, з відновленням гіпоталамо-гіпофізарніх взаємовідносін у 84-95% Хворов Вже через Шість місяців. Показання до аденомектоміі служити чітко локалізована (на підставі Даних КТ або МРТ) пухлина гіпофіза.
Адреналектомія - тотальна одно- або двостороння - застосовується тільки в комбінації з променевою терапією. При вкрай важкої і прогресуючій формі захворювання здійснюється двостороння адреналектомія, в поєднанні з променевою терапією для профілактики розвитку синдрому Нельсона (прогресування росту аденоми гіпофіза при відсутності наднирників). Після тотальної двосторонньої адреналектоміі пацієнт довічно отримує замісну гормональну терапію. Для замісного лікування доцільно призначення дексаметазону в невисоких дозах (0,125-0,25 мг), в поєднанні з преднізолоном або кортизон. У всіх випадках необхідно застосовувати потужний мінералокортикоїдної препарат 9-альфа-фторкортізол.
Променева терапія, за допомогою якої вдається «придушити» активність гіпофіза
З методів променевої терапії в даний час використовуються протонне опромінення і дистанційна γ-терапія, при цьому перевага віддається протонотерапії. Протонне опромінення найбільш ефективно в зв'язку з тим, що енергія виділяється в області аденоми гіпофіза і при цьому навколишні тканини зачіпаються мінімально. Абсолютним протипоказанням до проведення протонотерапії є пухлина гіпофіза більше 15 мм в діаметрі і супраселлярних її поширення з дефектом полів зору.
γ-терапія як самостійний метод лікування застосовується останнім часом рідко і тільки при неможливості проведення аденомектоміі або протонотерапії. Ефективність дії цього методу слід оцінювати не раніше, ніж через 12-15 і більше місяців після проведення курсу опромінення.
Терапію при хворобі Іценко-Кушинга рекомендується проводити в умовах спеціалізованого ендокринологічного відділення.
Медикаментозна терапія при БИК повинна використовуватися в наступних випадках: підготовка пацієнта до проведення лікування основним методом, полегшення перебігу післяопераційного періоду і скорочення терміну настання ремісії захворювання. Фармакологічні препарати, що застосовуються з цією метою, діляться на кілька груп: похідні аміноглютетіміду (мамоміт - 250 мг, ориметен - 250 мг, середня добова доза - 750 мг / добу, максимальна добова доза -
1000-1500 мг / добу), похідні кетоконазолу (низорал - 200 мг / добу, добова доза - 400-600 мг / добу, максимальна добова доза - 1000 мг / добу) і похідні пара-хлорфеніл (хлодитан, лізодрен, мітотан, початкова доза - 0,5 г / сут, лікувальна доза - 3-5 г / сут). Принципи медикаментозної терапії наступні: після визначення ступеня переносимості лікарського засобу лікування треба починати з більш високих доз. На тлі прийому препарату необхідно здійснювати контроль за вмістом кортизолу в плазмі крові і сечі не рідше, ніж один раз в
10-14 днів. Залежно від рівня зниження кортизолу, в кожному конкретному випадку підбирається підтримуюча доза препарату. Передозування препаратами, що блокують біосинтез стероїдів в надниркових залозах, може призводити до розвитку надниркової недостатності.
З препаратів, що пригнічують дію АКТГ, з цією метою застосовуються антисеротонінові препарати - ципрогептадин і метерголін (вище зазначалося, що серотонинергические нейрони стимулюють секрецію АКТГ). Ципрогептадин є блокатором рецепторів серотоніну і надає інгібуючий вплив на секрецію АКТГ на рівні гіпоталамуса. Прімененяется ципрогептадин в дозі до
24 мг на добу протягом 3-6 місяців. Ефект ципрогептадина тимчасовий і через 1-1,5 міс. після відміни препарату секреція АКТГ знову підвищується до рівня, що спостерігається на початковому рівні. Незважаючи на короткочасний терапевтичний ефект, ципрогептадин з успіхом застосовується для підготовки хворих, які страждають на хворобу Іценко-Кушинга, до операції на гіпофізі або надниркових. Лікування Ципрогептадин показано у вагітних з хворобою Іценко-Кушинга та у дітей з цією патологією при підготовці їх до гіпофізектоміі. Крім того, лікування Ципрогептадин показано і хворим, що страждають синдромом Нельсона. Нещодавно показано, що рітансерін, що є потужним селективним антагоністом серотонінових рецепторів 2-го типу, призводить до нормалізації секреції АКТГ і екскреції вільного кортизолу у хворих, які страждають на хворобу Іценко-Кушинга.
Метерголін (похідне ріжків), що володіє антісеротоніновой і дофаминергической активністю, знижує секрецію АКТГ як у практично здорових осіб, так і у осіб, які страждають на хворобу Аддісона і хворобою Іценко-Кушинга.
Парлодел (бромокриптин, бромергон, Абергін), агоніст дофамінових рецепторів, в дозі 2,5-7,0 мг в день застосовується для лікування хворих з хворобою Іценко-Кушинга, хоча ефективність такої терапії невелика.
Вальпроат натрію викликає клінічну ремісію у хворих з хворобою Іценко-Кушинга. Його дія обумовлена інгібуючим впливом на трансаміназ γ- аміномасляної кислоти, що призводить до підвищення концентрації останнього в гіпоталамусі. Вальпроат натрію призначається в дозі 200 мг 3 рази на день. При цьому спостерігається зниження вмісту АКТГ в плазмі і зменшення екскреції
17-ОКС, вільного кортизолу і 17-КС з сечею. Вважається, що вальпроат натрію, як і ципрогептадин і бромокриптин, більше впливають на аденоми гіпофіза, що розвиваються з його середньої частки.
Корекцію електролітного обміну необхідно проводити як до початку лікування основного захворювання, так і в ранній післяопераційний період. Найбільш доцільне застосування препаратів калію (розчин хлористого калію або таблеток ацетату калію 5,0 г і більше в день), в поєднанні з Спіронолактону, зокрема - верошпироном. Рекомендована доза верошпирона - до 200 мг / добу перорально.
Підходи до лікування артеріальної гіпертонії при гиперкортицизме такі ж, як і при артеріальній гіпертонії без підвищення функції надниркових залоз (інгібітори АПФ, спіронолактон). Треба відзначити, що у більшості пацієнтів з БИК не вдається досягти оптимального АТ без зниження рівня кортизолу.
Патогенетический підхід до терапії цукрового діабету при гиперкортицизме передбачає ефективну дію на основні ланки: інсулінорезистентність периферичних тканин і нездатність інсулярного апарату подолати цю резистентність. Зазвичай перевага віддається сульфаніламідних препаратів другого покоління, так як вони мають більшу активність і меншою гепато- і нефротоксичність.
Починати лікування сульфонілсечовиною препаратами слід з мінімальної дози. При необхідності дозу збільшують, орієнтуючись на результати вимірювань рівня глюкози в крові. Якщо лікування не дає бажаних результатів, слід змінити препарат. Під час лікування будь-якими цукрознижувальними засобами хворий повинен дотримуватися дієти. Якщо лікування максимальними дозами похіднихсульфонілсечовини (ПСМ) виявляється безрезультатним, можна використовувати комбінацію з бігуанідами. Теоретичне обґрунтування необхідності комбінованої терапії грунтується на тому, що препарати цих груп мають різні точки прикладання своєї основної дії. Метформін - 400 мг (cіофор - 500 і 850 мг, Глюкофаж - 500, 850 і 1000 мг) - єдиний на сьогоднішній день препарат бигуанидов, який знижує інсулінорезистентність. Інсулінотерапія показана при БИК в тих випадках, коли не вдається нормалізувати рівень глюкози в крові за допомогою пероральних цукрознижувальних препаратів або збираються робити хірургічне втручання. Застосовується інсулін короткої дії, препарати середньої тривалості і тривалої дії і їх комбінація. Операція повинна плануватися на першу половину дня: перед операцією вводять інсулін короткої дії або середньої тривалості дії п / к. Під час операції проводять інфузію 5% глюкози в / в з додаванням інсуліну короткої дії з розрахунку 5-10 ОД / л, швидкість інфузії - 150 мл / год. Інфузію 5% глюкози з інсуліном короткої дії продовжують і після операції, поки хворий не почне самостійно приймати їжу. Потім пацієнт переводиться на пероральні цукрознижувальні препарати і здійснюється контроль цукру крові.
Лікування стероїдного остеопорозу (СОП), навіть після ліквідації гіперкортицизму, тривалий. Препарати для лікування СОП умовно можна розділити на три групи: засоби, що впливають на процеси кісткової резорбції, препарати, що стимулюють кісткове формування, і препарати багатопланового дії. До препаратів, що знижують резорбцію кісткової тканини, відноситься кальцитонін (миакальцик). Цей препарат використовується в двох лікарських формах: в ампулах і у вигляді назального спрея. Курси тривалістю два місяці слід проводити три рази на рік. Бісфосфонати (фосамакс, ксидифон) відносяться до препаратів, які знижують резорбцію кісткової тканини. При терапії бісфосфонатами рекомендується додатковий прийом солей кальцію (500-1000 мг на добу). Одним з найбільш ефективних препаратів, що стимулюють кісткоутворення і збільшують масу кістки, є солі фтору. Лікування продовжують від шести місяців до одного року.
Вважається, що анаболічні стероїди зменшують кісткову резорбцію та індукують позитивний кальцієвий баланс завдяки збільшенню абсорбції кальцію з кишечника і реабсорбції кальцію нирками. Крім того, за деякими даними, вони стимулюють активність остеобластів і збільшення м'язової маси. Вони призначаються, в основному, парентеральний, переривчастими курсами по 25-50 мг один-два рази на місяць, протягом двох місяців, три рази на рік.
Препарати активного метаболіту вітаміну Д (оксидевит, альфа Д3-Тева) широко застосовуються при БИК. При СОП вони використовуються в дозі 0,5-1,0 мкг / д як ізольовано, так і в комбінації з іншими препаратами (Д3 + кальцитонін, Д3 + солі фтору, Д3 + бісфосфонати). При комплексному лікуванні БИК і СОП також можливе застосування препарату остеопан, що містить кальцій, вітамін Д3, магній і цинк, призначаючи по дві таблетки три рази на день.
Симптоматичне лікування СОП включає в себе знеболюючу терапію: анальгетики, призначення нестероїдних протизапальних засобів, а також центральних міорелаксантів, так як на генез болю при СОП впливає і спазм параспінальних м'язів. Солі кальцію самостійного значення при лікуванні стероїдного ОП не мають, але є обов'язковим компонентом комплексної терапії. У клінічній практиці перевагу, в даний час, віддається швидкорозчинним солям кальцію. Кальцій форте містить в одній розчинної таблетці 500 мг кальцію-елемента.
Препарати кальцію слід призначати в один прийом, на ніч. При лікуванні СОП кальцій треба застосовувати щодня в добовій дозі 500-1000 мг, в комбінації з препаратами патогенетичної терапії ОП. Абсолютним показанням для призначення корсета при СОП є болі в спині і наявність компресійних переломів тіл хребців.
Прогноз БИК залежить від тривалості, тяжкості захворювання та віку хворого. При невеликій тривалості захворювання, легкій формі і віці до 30 років прогноз сприятливий. Після адекватного лікування спостерігається одужання. При середньотяжкій формі захворювання і при тривалому його перебігу у хворих після нормалізації функції гіпофіза і надниркових залоз часто залишаються незворотні зміни з боку серцево-судинної та кісткової системи, які вимагають додаткового лікування. Внаслідок двосторонньої адреналектоміі, у пацієнтів розвивається хронічна надниркова недостатність. При стабільній надниркової недостатності та відсутності тенденції до зростання аденоми гіпофіза, прогноз сприятливий, хоча працездатність хворих обмежена.
