«Квартет здоров'я» - нова концепція сучасної профілактичної медицини

1. Визначення концепції «Kвартет здоров'я»
2. Статеві гормони: джерело молодості, краси і енергії
3. Вітамін D: фундамент антивікової метаболічної терапії
4. Омега-3: чому у ескімосів немає інфарктів?
5. Альфа-ліпоєва (тіоктова) кислота: захист від окіслювального стрес

В останнє десятиліття особливо зріс інтерес до антивікової медицині. І це цілком зрозуміло, тому що очікувана тривалість життя населення Землі неухильно зростає і в цілому ряді країн вже перевищує 80 років. Відповідно, неухильно зростає і кількість вік-асоційованих хвороб (так званих хвороб цивілізації), а також бажання людей як можна довше залишатися здоровими, активними і красивими. Міцне здоров'я, висока стійкість до стресів і працездатність, зовнішня привабливість і свіжість - саме заради цих складових біологічної молодості люди витрачають чималі ресурси на боротьбу зі старінням.

Сьогодні людство прийшло до розуміння, що краса і молодість залежать не тільки від косметичних засобів, які ми використовуємо зовнішньо, вчені довели - краса йде зсередини. Регулярна фізична активність, раціональне харчування з високим вмістом харчових волокон і вітамінів, відмова від шкідливих звичок - основа гарного самопочуття і довголіття. Однак в сучасному мінливому світі цього виявляється недостатньо.

Визначення концепції «Kвартет здоров'я»

Грунтуючись на розумінні патогенетичних механізмів клітинного старіння і розвитку основних хвороб цивілізації: ожиріння, атеросклерозу, артеріальної гіпертонії і цукрового діабету 2-го типу, ми сформулювали концепцію «Квартету здоров'я» - комплексної метаболічної терапії. Поняття «метаболічна терапія» має на увазі лікування, спрямоване в першу чергу на підтримку або відновлення клітини як найменшої одиниці живого, її фізіологічних функцій, структури тканин і організму в цілому. Термін «метаболічна» підкреслює характер терапії, спрямованої на відновлення гормонально-біохімічного фону, відповідного 30-35-річного віку пацієнта.

Компонентами «Квартету здоров'я» є:

1) статеві гормони (підтримання їх фізіологічного рівня; замісна гормональна терапія при дефіциті статевих гормонів);
2) вітамін D (підтримання його фізіологічного рівня, прийом препаратів вітаміну D при виявленні його дефіциту);
3) омега-3 поліненасичені жирні кислоти (ПНЖК) (постійний прийом);
4) тиоктовая або альфа-ліпоєва кислота (АЛК) (постійний прийом).

Кожен компонент «Квартету здоров'я» обгрунтований і однаково важливий.

Статеві гормони: джерело молодості, краси і енергії

У сучасній медичній літературі часто можна зустріти невірне традиційне уявлення про статеві гормони, згідно з яким нібито існують тільки «чоловічі» (андрогени) або тільки «жіночі» (естрогени, прогестерон) статеві гормони, застосування яких є недоцільним, неприпустимо і навіть небезпечно у представників протилежної статі . Ми не згодні з такою постановкою питання в принципі! Справа в тому, що всі статеві гормони (а також вітамін D) є представниками одного гормонального сімейства - стероїдних гормонів, які синтезуються, по-перше, з одного біохімічного попередника (7-дігідрохолестерола), по-друге, мають загального гормонального «прародітеля- прогормона »- прогестерон, а по-третє, синтезуються з практично однаковою схемою як у чоловіків, так і у жінок, що об'єднує всі ці гормони в своєрідну гормональну систему статевих стероїдних гормонів. У зв'язку з цим традиційний поділ статевих гормонів на «жіночі» та «чоловічі» потрібно вважати помилковим і некоректним. В організмі і чоловіків, і жінок відбувається природний синтез всіх статевих стероїдних гормонів (прогестерону, андрогенів, естрогенів), які вкрай необхідні для якісного життя в усі періоди.

Так, естрогени у обох статей є основними регуляторами кісткового метаболізму, забезпечуючи міцність кісткової тканини і захист від остеопенії / остеопорозу. Крім того, естрогени у обох статей є активними гормонами, які відповідають за пізнання, пам'ять, когнітивної та інші функції центральної нервової системи. У чоловіків переважна більшість естрогенів утворюється з тестостерону за рахунок ароматизації, і без цього біохімічного процесу тестостерон не робить повноцінні фізіологічні ефекти в організмі чоловіка. Естрогени у чоловіків моделюють лібідо і поведінку, за які теж відповідає тестостерон. Часто можна чути фразу, що тестостерон - король гормонів і гормон королів! Це так, але у кожного короля повинна бути віддана свита, яка підтримає у важку хвилину, забезпечить безпеку короля і не дасть королю зробити щось неналежне. Так ось саме естрогени є такою своєрідною свитою для короля-тестостерону. Крім того, як і у жінок, естрогени у чоловіків відповідають за процеси гідратації і підтримання тургору шкіри, регулюють утворення шкірного колагену (еластичність шкіри), ріст волосся, процеси сперматогенезу і т. Д. [1, 2].

Відомо, що з віком рівень статевих гормонів (естрогенів, андрогенів, прогестерону) знижується, проявляючись в кінцевому підсумку станом менопаузи у жінок і вікового дефіциту тестостерону (андропаузи) у чоловіків (рис. 1). Приблизно з 30 років і далі до кінця життя щорічно чоловік в середньому втрачає близько 1,5-2,0% вільного найбільш активного тестостерону. Вважається, що чоловіки, які мають спочатку більш високим рівнем тестостерону в молодості, мають більше шансів якомога довше не випробувати проявів вікового андрогенного дефіциту (ВАД) (рис. 2). Таким чином, на відміну від жінок, у переважної більшості яких менопауза виникає в досить вузькому часовому інтервалі (45-55 років), у чоловіків такого тимчасового обмеження з фізіологічної точки зору немає, тому ми говоримо про індивідуальні для кожного чоловіка потенційних терміни настання ВАД [ 3-5].

Зниження рівня статевих гормонів є одним з ключових моментів запуску і розвитку процесів старіння і вік-асоційованих захворювань. Сучасні лікарі знають, що діагностувати дефіцит статевих гормонів потрібно якомога раніше, не чекаючи основних проявів менопаузи або андропаузи. Так, першими ознаками дефіциту естрогенів і прогестерону у жінок є стоншення і сухість шкіри і слизових, поява зморшок, погіршення росту і якості волосся і нігтів, «припливи», набір ваги, дратівливість, епізоди депресивного настрою, поява загальної слабкості і апатії, больовий синдром . Першими ознаками дефіциту андрогенів і у чоловіків, і у жінок є зниження статевого потягу, погіршення статевої функції, м'язова слабкість, порушення сечовипускання.

Замісна терапія статевими гормонами сьогодні добре вивчена. Зазвичай терапію симптомів менопаузи у жінок починають з комбінованих (естрогени в поєднанні з прогестероном) препаратів замісної терапії. Дуже важливо підібрати правильний препарат і його дозу. Має значення не тільки кількість естрогенів, а й кількість і форма препарату прогестерону, який повинен бути максимально метаболічно нейтральним і не чинити інших, крім прогестагенних, ефектів [5]. На сьогоднішній день найбільш безпечною формою препаратів менопаузальних гормональної терапії є комбіновані препарати, що містять 17-β-естрадіол (біоідентічних натуральному естрадіолу) і дидрогестерон (найбільш метаболічно нейтральний гестаген).

Для корекції андрогенного дефіциту використовуються препарати тестостерону. Вчора у всьому світі ліцензовано велика кількість лікарських форм тестостерону для внутрішньом'язового, субдермальних (підшкірного), трансдермального (нашкірному), перорального і буккального застосування, які є однаково безпечними і ефективними (рівень 1b, ступінь А) [4].

Правильно підібрана замісна терапія статевими гормонами повинна бути частиною загальної стратегії підтримки здоров'я чоловіків з ВАД і жінок в пери-та постменопаузі, що включає також рекомендації щодо способу життя, дієти, фізичних вправ, відмови від куріння, когнітивної тренування і безпечних рівнів споживання алкоголю [4, 5].

Вітамін D: фундамент антивікової метаболічної терапії

Традиційні уявлення про вітамін D пов'язані перш за все з його ключовою роллю в кальцієво-фосфорному обміні і вплив на мінеральну щільність кісткової тканини [6]. Останнім часом відбулося збагачення існуючих уявлень, і сьогодні відомо, що вітамін D є по суті стероїдних гормоном, що володіє цілим рядом важливих ефектів на різні органи і тканини, які вкрай необхідні для забезпечення широкого спектру фізіологічних процесів і оптимального стану здоров'я людини.

В останні десятиліття було підтверджено участь вітаміну D і асоційованих з ним механізмів в профілактиці розвитку ракових трансформацій в різних органах, аутоімунних станів та інфекційних захворювань [7, 8]. Накопичений значний матеріал про взаємозв'язок дефіциту вітаміну D з ожирінням, інсулінорезистентністю, несприятливим впливом на толерантність до глюкози і розвитком цукрового діабету [9, 10].

По суті, достатній рівень вітаміну D необхідний людині протягом усього життя: від періоду новонародженості до найглибшої старості, оскільки він регулює активність вкрай важливих генів (понад 1000 генів, локалізованих в різних хромосомах, що становить близько 3% всього геному людини), порушення функції яких закономірно супроводжується низькою тривалістю і якістю життя і прискореним старінням людини [11].

Вітамін D синтезується в організмі людини самостійно з 7-дегідрохолестерол (похідного холестерину, 7-DHT) під дією ультрафіолетових В-променів (УФ-В) сонячного світла або надходить в організм з деякими продуктами харчування, такими як риб'ячий жир, масло, яйця, молоко. Вітамін D, що отримується з продуктів харчування і в вигляді харчових добавок, а також утворюється при перебуванні на сонці, біологічно інертний. Для активації і перетворення в активну форму D-гормону [1,25 (ОН) 2D] в організмі повинні пройти два процеси гідроксилювання. Таким чином, під терміном «вітамін D» ми розуміємо цілу групу біологічно активних речовин, куди входять інертний вітамін D, що отримується з їжі і синтезований в шкірі, проміжна (транспортна або депо) форма і активний метаболіт вітаміну D (табл. 1).

За даними різних досліджень, від 50% до 75% населення Землі страждає від нестачі вітаміну D різного ступеня вираженості [12]. Більш того, з віком відбувається зниження рівня вітаміну D навіть у людей, які проживають в регіонах з достатнім рівнем інсоляції. Тому проблема дефіциту вітаміну D в організмі людини носить глобальний характер і приковує до себе увагу величезної кількості фахівців різних напрямків.

У групі ризику по розвитку дефіциту вітаміну D знаходяться немовлята, люди похилого віку, люди з обмеженим перебуванням на сонці (менше двох годин на день), темношкірі, люди з ожирінням, з захворюваннями, що супроводжуються порушенням всмоктування жирів, а також населення країн, розташованих на північ від 35-й паралелі в північній півкулі (т. е. вся територія Росії) [13, 14].

Як показали дослідження останніх років, для збереження здоров'я необхідно підтримувати в крові рівень вітаміну D (у вигляді транспортної 25 (ОН) D3 форми) не менше 40 нг / мл. Тільки досягнення такої концентрації 25 (OH) D3 дозволяє в кілька разів знизити ризик розвитку вік-асоційованих захворювань, таких як остеопороз, цукровий діабет (ЦД) 2-го типу, різні види онкологічних і аутоімунних захворювань, і збільшити тривалість життя в порівнянні з тими , у кого рівень 25 (OH) D3 в крові становить 25 нг / мл і нижче [15, 16].

Для лікування недостатності і дефіциту вітаміну D традиційно використовуються препарати холекальциферолу (вітаміну D3). Схема підбору дози препарату вітаміну D3 в залежності від вихідної концентрації 25 (OH) D3 приведена на рис. 3. Слід зазначити, що застосування препаратів вітаміну D3 є абсолютно безпечним, так як дана форма вітаміну D є неактивною і піддається подальшому метаболізму в організмі до гормону D в залежності від індивідуальної потреби.

Омега-3: чому у ескімосів немає інфарктів?

У 1956 році професор Х'ю Сінклер, що зацікавився, чому у гренландських ескімосів практично не буває серцево-судинних захворювань, доповів в Оксфорді дані проведених ним досліджень і спостережень, які свідчать про те, що причиною настільки дивного феномена є раціон ескімосів, який складався виключно з риби і тюленячого жиру - натуральних джерел омега-3 ПНЖК. Роботи Х. Сінклера не отримали належного визнання свого часу, однак проведені в подальшому дослідження підтвердили існування «ескімоської легенди» і виявили причину, яка зумовлює її існування.

Дійсно, у гренландських ескімосів статистика фіксувала небувало низьку захворюваність на інфаркт міокарда - 2: 100 000 населення (для порівняння, в Каліфорнії на сьогоднішній день цей показник складає 280: 100 000!), Дуже рідкісні випадки виникнення бронхіальної астми і практично повна відсутність захворюваності на цукровий діабет 2-го типу! Проведений мультифакторний аналіз отриманих за чверть століття даних показав, що причина парадоксу полягає у високому вмісті в харчовому раціоні омега-3 поліненасичених жирних кислот, а саме ейкозапентаеновой кислоти (ЕПК) і докозагексаєнової кислоти (ДГК) [17, 18].

Так почалася ера накопичення даних про незамінних омега-3 ПНЖК (ЕПК і ДГК) як основі раціональної терапії, спрямованої перш за все на профілактику серцево-судинних захворювань, а в цілому - на профілактику і лікування вік-асоційованих захворювань.

На сьогоднішній день існує необхідна доказова база, достатня для затвердження, що кожна людина, що проживає в регіоні зі збідненим вмістом омега-3 ПНЖК в раціоні (вся територія Росії), повинен додатково до їжі приймати препарати, що містять ЕПК і ДГК для профілактики вік-асоційованих захворювань, неінфекційних хронічних захворювань, збільшення тривалості та якості життя в цілому [19].

Актуальною дозою для дорослого росіянина є додатковий до їжі постійний щоденний прийом від 2000 міліграма омега-3 ПНЖК в розрахунку на суму ЕПК і ДГК. Діапазон оптимальних доз для досягнення терапевтичних цілей знаходиться від 3 до 4 г / сут. Максимальної терапевтичної дозою є 8 г / сут.

Як можна охарактеризувати показання до призначення препаратів омега-3 ПНЖК? По суті, показанням необхідно вважати весь життєвий цикл людини. Дійсно, всі незамінні компоненти ми повинні отримувати або з їжею, або у вигляді лікарських препаратів. Іншої альтернативи немає.

Будучи субстратом для виробництва цитокінів, деяких гормонів, омега-3 ПНЖК служать сигнальними регуляторними молекулами, які беруть участь в побудові мієлінових оболонок, клітинних мембран, забезпеченні їх функціональності, регуляції проникності, плинності, еластичності, є активаторами нормального розподілу стовбурових клітин, активаторами синтезу регуляторних білків, відповідають за когнітивні функції і ще десятки різноманітних інших.

Показанням для призначення омега-3 ПНЖК є [19]:

• всі серцево-судинні захворювання, включаючи ішемічну хворобу серця, серцеву недостатність, порушення ритму, артеріальну гіпертонію, порушення ритму серця, профілактику раптової коронарної смерті;
• ожиріння, інсулінорезистентність, цукровий діабет 1-го і 2-го типу;
• невропатія будь-якого генезу, хвороба Альцгеймера, деменція, розсіяний склероз;
• аутоімунні захворювання (ревматоїдний артрит, склеродермія, ювенільний артрит);
• бронхіальна астма;
• артрози, артрити, остеопороз;
• алопеція, атопічний дерматити, псоріаз та ін.

З огляду на, що ЕПК і ДГК відносяться до незамінних жирних кислот і період напіввиведення становить близько 8 годин, ми рекомендуємо щоденний прийом добової дози протягом дня.

Важливими критеріями вибору конкретного препарату для призначення і прийому є, крім вартості лікування, кількість ЕПК і ДПК в капсулі, концентрація цих кислот в капсулі. Згідно з нашими спостереженнями і теоретичним обгрунтуванням доцільно використовувати препарати, концентрація ЕПК + ДГК в яких становить не менше 50%.

Альфа-ліпоєва (тіоктова) кислота: захист від окіслювального стрес

Окіслювальній стрес - це неспроможність антиоксидантної системи організму, при Якій Клітини піддаються впліву надмірніх темпів або молекулярного кисня або его активних форм (АФК) - вільніх радікалів. Вільні радикали - нестабільні атоми і сполуки, що діють як агресивні окислювачі і в результаті ушкоджують життєво важливі структури організму. Вільні радикали утворюються при впливі несприятливих факторів навколишнього середовища (погана екологія, куріння, хронічна інтоксикація, УФ-опромінення). Крім того, вироблення вільних радикалів може збільшуватися при цукровому діабеті та інсулінорезистентності, ожирінні, артеріальної гіпертонії, віковому зниженні статевих гормонів як у чоловіків, так і у жінок. Також вироблення вільних радикалів є невід'ємною складовою частиною процесу старіння [20, 21].

Альфа-ліпоєва кислота (АЛК) і проміжний продукт її обміну - дигідроліпоєва кислота - є одними з найефективніших ендогенних антиоксидантів [22]. АЛК була вперше виділена в 1951 році LJ Reed і його співробітниками з бичачої печінки і спочатку носила назву «вітамін N», що підкреслювало її незамінність і важливість для функції нервової тканини (вітаміни - незамінні речовини, що надходять з їжею, N - «неврит») . Однак вітаміном вона не є за хімічною структурою, до того ж в невеликій кількості утворюється в організмі, що не дозволяє віднести її до абсолютно незамінних жирних кислот. Проте, варто відзначити вкрай низька її вміст у продуктах харчування, в той час як в умовах окисного стресу відзначається підвищена витрата АЛК, і її добова потреба для дорослої людини досягає близько 300 мг на добу [23].

На жаль, її терапевтична цінність недооцінена, а показання до призначення необгрунтовано звужено. Тим часом, виходячи з уявлень про біохімічні властивості АЛК (табл. 2), історії її вивчення і доведеної ефективності в лікуванні, в тому числі невропатії будь-якої етіології, показання до її застосування повинні бути значно розширені [24]. Крім того, АЛК є не тільки універсальним антиоксидантом, але і підвищує ефективність будь-якої іншої терапії.

Альфа-ліпоєва кислота - унікальний повноцінний компонент «Квартету здоров'я», вкрай необхідний при наявності проявів окисного стресу. У відсутності виражених проявів окисного стресу альфа-ліпоєва кислота також необхідна кожній людині, починаючи з 35-40-річного віку, оскільки приблизно з цього віку природна антиоксидантний захист організму починає слабшати. Середня добова терапевтична доза АЛК, на наш погляд, повинна становити 300-600 мг. У терапевтичній практиці традиційно використовуються таблетовані препарати АЛК, капсули з АЛК і в / в ін'єкції.

Необхідність застосування «Квартету здоров'я» в якості основи профілактичної і антивікової терапії не викликає сумнівів, і основне його завдання - не тільки профілактика і лікування вік-асоційованих захворювань, але і збільшення тривалості та якості життя.

література

1. Тюзіков І. А., Калинченко С. Ю., Ворслов Л. О., Тишова Ю. А. Роль естрогенів у чоловічому організмі. Частина 1. Загальна та вікова ендокринологія, фізіологія і патофізіологія естрогенів у чоловіків // Андрология і генітальна хірургія. 2014; 4: 8-12.
2. Тюзіков І. А., Калинченко С. Ю., Ворслов Л. О., Тишова Ю. А. Роль естрогенів у чоловічому організмі. Частина 2. Приватна клінічна ендокринологія та патофізіологія естрогенів у чоловіків // Андрология і генітальна хірургія. 2015; 1: 23-30.
3. Lunenfeld B., Mskhalaya G., Zitzmann M., Arver S., Kalinchenko S., Tishova Y., Morgentaler A. Recommendations on the diagnosis, treatment and monitoring of hypogonadism in men // Aging Male. 2015. Vol. 18, № 1. P. 5-15.
4. Калинченко С. Ю., Тюзіков І. А. Практична андрологія. М .: Практична медицина, 2009. 400 с.
5. De Villiers TJ, de Gass MLS, Haines CJ, Hall JE, Lobo RA, Pierroz DD, Rees M. Global Consensus Statement on Menopausal Hormone Therapy // Climacteric. 2013. № 16. Р. 203-204.
6. Шварц Г. Я. Вітамін D і D-гормон. М .: Анахарсіс, 2005. 152 с.
7. Gandini S., Boniol M., Haukka J. et al. Meta-analysis of observational studies of serum 25-hydroxyvitamin D levels and colorectal, breast and prostate cancer and colorectal adenoma // Int J Cancer. 2011 року; 128 (6): 1414-1424.
8. Bikle D. Nonclassic actions of vitamin D // J Clin Endocrinol Metab. 2009 року; 94: 26-34.
9. Forouhi NG, Ye Z. Circulating 25-hydroxyvitamin D concentration and the risk of type 2 diabetes: results from the European Prospective Investigation into Cancer (EPIC) -Norfolk cohort and updated meta-analysis of prospective studies // Diabetologia. 2012; 55 (8): 2173-2182.
10. Ju SY, Jeong HS, Kim do H. Blood vitamin D status and metabolic syndrome in the general adult population : a dose-response meta-analysis // J Clin Endocrinol Metab. 2014; 99 (3): 1053-1063.
11. Jurutka PW, Whitfield GK, Hsieh JC, Thompson PD, Haussler CA, Haussler MR Molecular nature of the vitamin D receptor and its role in regulation of gene expression // Rev Endocr Metab Disord. 2001; 2 (2): 203-216.
12. Mithal A. Treatment of vitamin D deficiency. Endocrine case management ICE / ENDO 2014 Meet-the professor, Endocrine society. 2014; p. 37-39.
13. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA et al. Endocrine Society. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline // J Clin Endocrinol Metab. 2011 року; 96 (7): 1911-1930.
14. Chen TC, Chimeh F., Lu Z., Mathieu J., Person KS, Zhang A., Kohn N., Martinello S., Berkowitz R., Holick MF Factors that influence the cutaneous synthesis and dietary sources of vitamin D // Arch Biochem Biophys. 2007; 460 (2): 213-217.
15. Pludowski P., Holick MF, Pilz S., Wagner CL, Hollis BW, Grant WB, Shoenfeld Y., Lerchbaum E., Llewellyn DJ, Kienreich K., Soni M. Vitamin D effects on musculoskeletal health, immunity, autoimmunity, cardiovascular disease, cancer, fertility, pregnancy, dementia and mortality-a review of recent evidence // Autoimmun Rev. 2013; 12 (10): 976-989.
16. The Vitamin D Society. URL. http://www.vitamindsociety.org/benefits.php .
17. Djousse L., Pankow JS, Eckfeldt JH et al. Relation between dietary linolenic acid and coronary artery disease in the National Heart, Lung and Blood Institute Family Heart Study // Am. J. Clin. Nutr. 2001; 74: 612-619.
18. Lee KW, Lip GYH The role of omega-3 fatty acids in the secondary prevention of cardiovascular disease // QJ Med. 2003; 96: 465-480.
19. Kotwal S., Jun M., Sullivan D., Perkovic V., Neal B. Omega 3 Fatty acids and cardiovascular outcomes: systematic review and meta-analysis // Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012; 5 (6): 808-818.
20. Rattan SI Theories of biological aging: genes, proteins, and free radicals // Free Radic Res. 2006. Vol. 40, № 12. P. 1230-1238.
21. Kaneto H., Katakami N., Matsuhisa M., Matsuoka TA Role of reactive oxygen species in the progression of type 2 diabetes and atherosclerosis // Mediators Inflamm. 2010. Vol. 2010. P. 453 892.
22. Maitra I., Serbinova E., Trischler H. et al. α-Lipoic acid prevents buthionine sulfoximine-induced cataract formation in newborn rats // Free Rad Biol Med. 1995. Vol. 18, № 4. P. 823-829.
23. Hermann R., Niebch G. Human pharmacokinetics of a-lipoic acid. Lipoic acid in health and disease / Ed. by J. Fuchs, L. Packer, G. Zimmer. NY, 1997. P. 337-359.
24. Ворслов Л. О., Калинченко С. Ю., Гадзіева І. В. «Квартет здоров'я» проти «смертельного квартету». Частина перша: метаболічна невропатія - легко діагностувати, важко лікувати. Ефективна фармакотерапія // Урологія і нефрологія. 2013. № 1. С. 32-37.

Л. О. Ворслов *, 1, кандидат медичних наук
І. А. Тюзіков **, кандидат медичних наук, професор РАЕ
С. Ю. Калинченко *, доктор медичних наук, професор
Д. А. Гусакова ***
Ю. А. Тишова *, кандидат медичних наук

* ФГБОУ ВПО РУДН, Москва
** Клініка професора Калинченко, Москва
*** ФГБУ НМІРЦ МОЗ РФ, Москва

1 Контактна інформація: [email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf