Остеопороз (ОП) - одне з «молодих» захворювань в сучасній клінічній практиці. Однак «молоде» захворювання означає тільки те, що замислюватися про наявність даної хвороби у пацієнтів ми стали лише останнє десятиліття. Однак в медичній літературі початку і середини 20 століття ми зустрічаємо термін «вдовою горб», який передбачає формування кіфосколіотіческой деформації грудного відділу хребта у літніх жінок внаслідок компресійних переломів. А вивчення цієї проблеми стартувало в 19 столітті, коли Charcot і Vulpian представили опис цієї хвороби, а Alwens W. в підручнику внутрішньої медицини представив клінічну картину сенильного остеопорозу.
Більше 120 років вчені та експерти займаються проблемою інволютивних і метаболічних змін в кістковій тканині, проте масштаби епідемії даного захворювання наростають в геометричній прогресії.
Остеопороз - це один з найбільш частих компонентів поліморбідності сучасних пацієнтів. А внаслідок цього кожен дільничний або практикуючий лікар, який спостерігає соматичного пацієнта, повинен проводити активний пошук факторів ризику і симптомів остеопорозу, а також призначати профілактику і лікування.
Можна не сумніватися, що переважаюче число випадків даного захворювання є прерогативою пацієнтів старше 50 років, коли і інші соціально-значимі захворювання (кардіоваскулярна патологія, цукровий діабет (ЦД), хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) та ін.) Стають невід'ємною частиною життя пацієнтів .
Проведені нами дослідження про структуру поліморбідних патології у пацієнтів з втратою мінеральної щільності кістки (МПК) демонструють, що найбільша поширеність ОП та остеопенії відзначається у пацієнтів з поєднанням захворювань.
Так, поширеність ОП у пацієнтів з поєднанням ішемічної хвороби серця (ІХС), стенокардії напруги, артеріальної гіпертензії (АГ) та ЦД 2-го типу склала 39,5%; при ІХС, постінфарктний кардіосклероз, АГ і ЦД 2-го типу - 41,2%; а при наявності в цьому поєднанні ще й перенесеного гострого порушення мозкового кровообігу (ГПМК) - 46,8%.
Найбільша поширеність остеопенії відзначена у пацієнтів з перенесеним ОНМК в анамнезі - 56,9%, а також у пацієнтів з алкогольною полівісцеропатія - 48,8%.
Отже, остеопороз часто зустрічається у хворих з хронічними соматичними захворюваннями. При цьому існує цілий ряд патогенетичних взаємозв'язків (табл. 1), зокрема з серцево-судинними захворюваннями (ССЗ) - найпоширенішими соматичними захворюваннями, де важливу роль відводять ендотеліальної дисфункції. Остання асоційована з дефіцитом оксиду азоту, роль якого не викликає сумнівів в патогенезі кардіоваскулярних захворювань, а в розвитку остеопорозу пов'язана зі зниженням синтезу і диференціювання остеобластів.
В останні 2-3 роки увагу професійного медичного співтовариства прикута до питання ролі кальцію і вітаміну D3 в клінічній практиці. Від побоювань з приводу виникнення сечокам'яної хвороби і кальцифікації атеросклеротичних бляшок і судин до відомостей про зниження смертності у пацієнтів, які отримують препарати кальцію і вітаміну D3, - ось трирічний диспут міжнародних експертів.
Протягом останніх двох років широко обговорюється роль дефіциту вітаміну D3 в розвитку і прогресуванні кардіоваскулярної патології, що з позиції поліморбідності пацієнтів з високим ризиком остеопоротичних переломів вимагає окремого обговорення ролі зазначених препаратів в терапії поліморбідних хворих.
В якості доказової бази ефективності комбінованої терапії кальцієм і вітаміном D3 слід навести дані метааналізу рандомізованих клінічних досліджень (РСІ), що об'єднали відомості про ефективність кальцію і вітаміну D3 у 369 968 пацієнтів [9, 12].
Загальні висновки зазначених метааналізу: застосування кальцію і вітаміну D3 в порівнянні з плацебо дозволило скоротити втрати кісткової маси у пацієнтів - відносний ризик (RR) склав 0,76 (95% довірчий інтервал (ДІ): 0,62-0,91).
При оцінці всіх кінцевих точок (втрата МПК, переломи стегна, внепозвоночних переломи) РСІ у 369 968 пацієнтів був виявлений позитивний ефект прийому препаратів кальцію і вітаміну D3.
Одним з ключових питань залишається дозування кальцію і вітаміну D3. Слід звернути особливу увагу, що більшість рекомендацій (США, Великобританія, Шотландія, Франція, Італія та ін.) Вказують саме комбіновані препарати, що включають кальцій і вітамін D3 [1-6].
Таким чином, рекомендованими більшістю професійних асоціацій і доведеними дозами кальцію є 1000 мг на добу, вітаміну D3 - 800 МО на добу.
З огляду на поліморбідність сучасних пацієнтів, слід зазначити, що кальцій є «універсальним» мікроелементом, що грає ключову роль в більшості біохімічних і фізіологічних реакціях.
Істотні процеси і ефект щодо розвитку деяких патофізіологічних механізмів представлений в табл. 2.
Як видно з наведених фактів, при дефіциті кальцію підвищується ризик захворювань, пов'язаних з атеросклерозом і інсулінорезистентністю, що має певний клінічний сенс в плануванні стратегії фармакотерапії в зазначених випадках.
В останні роки в європейських медичних співтовариствах обговорюється питання зростання ризику серцево-судинних катастроф і пов'язаної з ними смерті пацієнтів, які приймають препарати кальцію.
Найбільш значущим доказовим фактом може з'явитися метааналіз, опублікований MJ Bolland в 2010 р [7]. Метааналіз включав 26 досліджень, із загальним числом 20 072 пацієнта.
З представлених даних практичний лікар робить висновок про деяке зростання серцево-судинної смертності у хворих, які отримують препарати кальцію. Однак слід згадати, що мова йде тільки лише про дослідження, в яких пацієнти не отримували вітамін D3. В даний метааналіз було включено лише одне дослідження [13], в якому кальцій був призначений з вітаміном D3. Це дослідження не демонструвало збільшення ризиків кардіоваскулярних подій і смерті. У даній роботі ризик основних серцево-судинних подій і смерті не відрізнявся від групи плацебо.
Автори роблять особливий акцент в заключних висновках: деяке зростання серцево-судинної смертності при прийомі препаратів кальцію без вітаміну D3.
В іншому аналізі той же професор [8] демонструє, що дози кальцію 1000 мг / сут в дослідженні WHI (загальне число хворих - 36 282) не продемонстрували значного впливу на серцево-судинні події - ризик основних кардіоваскулярних катастроф і смерті був нижче в порівнянні з групою плацебо.
В іншому дослідженні професора В. М. Tang [9] особливо підкреслюється роль призначення саме комбінованого препарату кальцію і вітаміну D3 для профілактики і лікування остеопорозу, оскільки монотерапія тим чи іншим в більшості аналізованих РСІ завжди гірше, ніж комбінація.
Таким чином, при прийнятті рішення про призначення препаратів кальцію необхідно вибирати комбіновані препарати, що містять кальцій і вітамін D3, де добові дози кальцію будуть не менше 1000 мг (максимум з двох таблеток).
Найцікавішою темою для обговорення є роль вітаміну D3 в розвитку цілого ряду соціально-значущих захворювань.
Підсумовуючи відомі літературні та власні дані, слід виділити пріоритетні патології, асоційовані з дефіцитом вітаміну D3:
- м'язова слабкість (саркопенія);
- падіння;
- цукровий діабет;
- онкологічне захворювання;
- порушення імунної системи;
- артеріальна гіпертензія та інші ССЗ;
- висока смертність.
Значна кількість досліджень зарубіжних авторів показує взаємозв'язок дефіциту вітаміну D3 із захворюваннями, безпосередньо не пов'язаними з кістковою тканиною.
Незаперечна зв'язок дефіциту вітаміну D3 з серцево-судинними захворюваннями і артеріальною гіпертензією. Зниження концентрації вітаміну D3 пов'язано зі збільшеним ризиком метаболічного синдрому, включаючи артеріальну гіпертензію. Нормалізація рівня вітаміну D3 може зменшити систолічний артеріальний тиск і таким чином зменшити ризик серцево-судинних захворювань.
Також в дослідженнях продемонстровано, що корекція дефіциту вітаміну D3 запобігає подальшу гіпертрофію кардіоміоцитів у хворих з артеріальною гіпертензією.
Оскільки дефіцит вітаміну D3 впливає на кардіотонічні властивості і судинну модернізацію, артеріальна гіпертензія, можливо, збільшує негативні впливи дефіциту вітаміну D3 на серцево-судинну систему. Крім того, експериментальні та клінічні дані припускають, що дефіцит вітаміну D3 безпосередньо викликає розвиток артеріальної гіпертензії.
Яка ж поширеність дефіциту вітаміну D3 у вітчизняних пацієнтів з соматичною патологією? Для відповіді на це питання нами було зроблено дослідження поширеності недостатності вітаміну D3 у хворих в терапевтичному стаціонарі.
Нами було обстежено 134 пацієнта, з них 44 (32,8%) чоловіки, середній вік 51,6 ± 15,2. Середній індекс маси тіла у хворих склав 28,2 кг / м2.
Серед соматичних захворювань в більшості випадків констатовано серцево-судинні хвороби - 126 (94,02%). Всі пацієнти мали артеріальну гіпертензію, а у 24 (17,9%) в т. Ч. І ІХС, постінфарктний кардіосклероз, хронічну серцеву недостатність II-III функціональних класів.
У 18 (13,4%) пацієнтів відзначався СД 2-го типу в якості фонової патології. Серед інших хвороб відзначені захворювання шлунково-кишкового тракту (хронічний гастрит, виразкова хвороба шлунка або дванадцятипалої кишки, рідше в поєднанні з хронічним холециститом) в 16,4% випадків і ХОЗЛ - у 14,2% хворих.
При аналізі добового споживання кальцію у досліджуваних було виявлено, що всі пацієнти отримують вкрай низьке його кількість - середнє споживання склало 278,4 ± 117,4 мг на добу (рекомендоване споживання кальцію - 1000-1500 мг на добу).
Слід зауважити, що споживання кальцію різнилася у чоловіків і жінок:
- чоловіки - 196,3 ± 148,4 мг / добу;
- жінки - 360,5 ± 86,7 мг / сут.
Об'єктивних причин такого низького споживання кальцію було кілька:
- 47 (35,1%) пацієнтів - не споживають молочних продуктів (включаючи сири);
- 56 (41,8%) - споживають зелень лише в літній час;
- 73 (54,5%) - споживають морську рибу рідше 1 разу на тиждень;
- 68 (50,7%) - рідко вживають горіхи, сухофрукти та т. П.
Однак слід визнати, що низьке споживання кальцію незаперечно вимагає додаткового щоденного призначення препаратів кальцію.
Серед усіх обстежених лише у 4 пацієнтів рівень вітаміну D3 відповідав референсним значенням, відповідно до рекомендацій Міжнародного фонду остеопорозу (2010 р) - більше 75 нмоль / л, склавши в середньому 86,7 нмоль / л. В цілому більше 97% пацієнтів з хронічними соматичними захворюваннями мають низьке значення концентрації вітаміну D3.
Середнє значення рівня 25-гидроксивитамина D (25 (ОН) D) в сироватці крові склало 43,4 ± 7,6 нмоль / л, при цьому серед пацієнтів до 50 років - 47,8 ± 9,2 нмоль / л.
Серед наших пацієнтів 56 осіб були у віці до 50 років, середній вік склав 43,7 ± 4,5 року. Тут 3 (5,4%) пацієнта не мали дефіциту вітаміну D3, в той час як в групі старше 50 років (тут середній вік склав 63,2 ± 5,7 року) лише 1 (1,3%) хворий не мав дефіциту вітаміну D3.
У низки пацієнтів (n = 34) була констатована гіперхолестеринемія, середнє значення загального холестерину крові склало 7,1 ± 0,9 ммоль / л. Нами виявлено достовірна (r = -0,23, р = 0,04) негативна кореляція між рівнем загального холестерину і рівнем вітаміну D3.
Серед хворих на ЦД 2-го типу (n = 18) нами також отримана достовірна (r = -0,34, р = 0,043) негативна кореляція між рівнем глюкози крові і рівнем вітаміну D3.
При аналізі денситометрии (центральна денситометрія, апарат Lunar DPX BRAVO) у пацієнтів в 51 (38,1%) випадку діагностовано остеопороз, а в 62 (46,3%) - остеопенія (тут середнє значення по загальному Т-критерієм в хребті склало - 1,9 SD).
У всіх пацієнтів з діагностованою втратою мінеральної щільності кістки був констатований дефіцит вітаміну D3.
Таким чином, практично всі пацієнти з хронічними соматичними захворюваннями мають дефіцит вітаміну D3. При цьому відзначено значний дефіцит вітаміну D3: середнє значення - 43,4 нмоль / л, при нормі не менше 75 нмоль / л.
Нами виявлені негативні кореляції між рівнем вітаміну D3 і загальним холестерином крові, глюкозою крові. У більшості хворих виявлено втрату мінеральної щільності кістки.
Отже, отримані нами дані свідчать про необхідність корекції дефіциту вітаміну D3 у пацієнтів з соматичною патологією.
Слід припустити, що призначення вітаміну D3 призведе до зниження смертності хворих з соматичною поліморбідних. Про це свідчить один з останніх метааналізу [10], що включив більше 50 РСІ, із загальною чисельністю хворих - 94 148 осіб, в основному це були літні жінки.
Було продемонстровано, що призначення холекальциферола (вітамін D3) дійсно призводить до зниження смертності (ВР = 0,94, 95% ДІ 0,91 до 0,98; 74 789 учасників, 32 випробувань). Даний факт не був підтверджений для альфакальцидола, кальцитріолу і вітаміну D2.
Таким чином, для створення ефективної концентрації вітаміну D3 у пацієнта і досягнення фармакологічних ефектів (в т. Ч. І зниження смертності) необхідно призначення препаратів, що містять холекальциферол.
Однак необхідно уточнити, що більшість контрольованих досліджень демонструє значно більші докази зниження смертності при застосуванні комбінованих препаратів кальцію і вітаміну D3.
Найбільш важливим питанням для практикуючого лікаря є конкретний вибір препарату кальцію і вітаміну D3 з величезного числа подібних ліків, що пропонуються на фармацевтичному ринку.
Перший критерій - аналіз РСІ щодо складу і доз кальцію і вітаміну D3:
- Вищевикладений матеріал продемонстрував, що найбільш доведеним є комбіновані препарати кальцію і вітаміну D3.
- Найбільш доведеними дозами кальцію і вітаміну D3 є 1000 мг / 800 МО на добу відповідно.
Другий критерій - призначення ліків. На жаль, більшість форумів в інтернеті рясніють рекомендаціями щодо призначення препаратів, що містять устричний кальцій і т. П. Більшість з подібних препаратів містять кальцію не більше 100 мг, при цьому рекомендованими дозами є 3-4 таблетки на добу. З огляду на вкрай низьку біодоступність кальцію з запропонованої форми, слід припустити, що його змісту все одно буде мало.
Третій критерій - аналіз фармакокінетичних і структурних особливостей препарату. При виборі зазначеного препарату необхідно чітко уявляти, що вітамін D3 нестійкий до дії світла, легко окислюється. Тому вітамін D3 повинен стабілізуватися жирними інгредієнтами (рослинними оліями) або антиоксидантами. Цим критеріям задовольняє препарат Кальцій-Д3 Нікомед Форте:
- комбінований препарат;
- 2 таблетки препарату на добу - кальцій / вітамін D3 - 1000 мг / 800 МО;
- вітамін D3 знаходиться в твердій інкапсульованою формі, що захищає від взаємодії з іншими компонентами препарату, стабілізовано декількома жирними інгредієнтами і антиоксидантами.
Аналіз РСІ [12] демонструє, що на сьогодні накопичені докази при дослідженні комбінованих препаратів кальцію і вітаміну D3 у 356 724 (!) Пацієнтів. Слід зазначити, що приблизно третини пацієнтів був призначений Кальцій-Д3 Нікомед Форте.
Одне з останніх досліджень, опублікованих Karkkainen et al. (Osteoporos Int. 2010 року; 21: 2047-2055), з трирічним наглядом за ефективністю препарату Кальцій-Д3 Нікомед Форте (було 267 пацієнтів в групі дослідження і 306 в групі контролю), продемонструвало 30% зниження ризику всіх переломів (р = 0,034) .
Торкаючись фармакологічної корекції дефіциту вітаміну D3, з практичної точки зору необхідно дотримання головного критерію вибору препарату - високий вміст D3 в препараті (не менше 400 МО). Оскільки, відповідно до позиції Міжнародного фонду остеопорозу, який в травні 2010 р опублікував експертний консенсус, добова потреба у вітаміні D3 становить 800-1000 МЕ.
Таким чином, опубліковані за Останній рік дослідження и метааналізі демонструють Зростаючий Інтерес до комбінованіх препаратів кальцію и вітаміну D3. Метааналізи, що включають понад 360 000 пацієнтів, підтверджують ефективність препаратів в профілактиці остеопоротичних переломів і задовільний профіль безпеки. Однак монотерапія кальцієм може дещо збільшувати серцево-судинний ризик, але в поєднанні з вітаміном D3 даний факт не підтверджується.
З огляду на патофизиологическую роль дефіциту вітаміну D3 в розвитку іншої соматичної патології, а також високу поширеність дефіциту вітаміну D3 серед пацієнтів з кардіоваскулярних захворювань, слід припускати, що призначення комбінованих препаратів кальцію (в добовій дозі - 1000 мг) і вітаміну D3 (в добовій дозі не менше 800 МО) виявиться корисним не тільки в профілактиці остеопоротичних переломів, але і в стратегічному веденні пацієнтів з соматичною поліморбідних.
література
- National Institute for Health and Clinical Excellence // Technology Appraisal 160. 2008, October (amended January 2010).
- National Institute for Health and Clinical Excellence // Technology Appraisal 161. 2008. October (amended January 2010).
- IMS BPI Data. 2010 September.
- National Osteoporosis Guideline Group. Osteoporosis: clinical guideline for prevention and treatment // Executive Summary. Updated July 2010 року.
- Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of Osteoporosis. A National Clinical Guideline. SIGN 71. June 2003.
- National Osteoporosis Foundation. Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2010 року.
- Bolland MJ, Avenell A., Baron JA, Grey A., MacLennan GS, Gamble GD, Reid IR Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events : meta-analysis // BMJ. 2010 року; 341: c. 3691.
- Bolland MJ, Grey A., Avenell A., Gamble GD, Reid IR Calcium supplements with or without vitamin D and risk of cardiovascular events : reanalysis of the Women's Health Initiative limited access dataset and meta -analysis // BMJ. 2011 року; 342 (apr19): d2040.
За іншим списком літератури звертайтеся до редакції.
А. В. Наумов, доктор медичних наук, професор
ГБОУ ВПО МДМСУ Мінздоровсоцрозвитку Росії, Москва
Контактна інформація про автора для листування: [email protected]
Купити номер з цією статтей в pdf
Яка ж поширеність дефіциту вітаміну D3 у вітчизняних пацієнтів з соматичною патологією?
