Значення РС-вірусної інфекції в епідеміології та етіології ГРВІ у дітей молодшого віку

1. Матеріали і методи дослідження
2. Результати та обговорення

Респіраторно-синцитіальних вірусна інфекція (РСВІ) за рівнем поширення серед населення і серйозності медичних наслідків для здоров'я людини є однією з найбільш актуальних гострих респіраторних інфекцій. РС-вірусу належить лідируюча роль у розвитку інфекції нижніх дихальних шляхів у дітей молодшого віку. Він вражає до 65% дітей першого року життя, а до дворічного віку всі діти переносять РСВІ [1]. Доведено, що РСВІ - і в першу чергу бронхіоліти РС-вірусної природи - найчастіша причина госпіталізації дітей першого року життя [2-4].

Недоношені діти, діти з хронічними захворюваннями легенів найбільш уразливі для цієї інфекції. У них інфекція протікає не тільки в дуже важкій формі [5], а й призводить до смертельних наслідків [6, 7]. Фактором ризику тяжкого перебігу РСВІ є також патологія серцево-судинної системи, в першу чергу, гемодинамічно значущі вроджені вади серця. За даними різних авторів, летальність серед дітей з РСВІ, що мають таку патологію, коливається від 2,0% до 5,3% [8-11], а в деяких країнах, що розвиваються досягає 37% [12].

Другий віковою групою з підвищеною вразливістю для РСВІ є особи старше 65 років. На прикладі дев'яти епідемічних сезонів було показано, що летальність від РСВІ у людей старше 65 років з супутньою патологією дихальної та серцево-судинної системи поступається тільки летальності від грипу, що викликається вірусами субтипу A (H3N2), але вище летальності від грипу, викликаного вірусами грипу B або A (H1N1) [13].

У дітей 0-12 міс смертельні випадки від РСВІ реєструються також частіше, ніж від грипу, - 8,4 і 6,7 на 100 000 населення відповідно [14]. У віці 1-4 роки смертність від РСВІ і грипу реєструються майже з однаковою частотою, відповідно 0,9 і 0,8, і тільки у дітей старше 4 років грип як причина смерті переважає [14].

В цілому з грипом асоціюється більше смертей, але серед дітей першого року життя РСВІ превалює [13].

Ряд особливостей РС-вірусу - здатність вислизати від імунної відповіді, реплицироваться в клітинах імунної системи, проявляючи імуносупресивні та імуномодулюючі властивості, - наводить як до повторних РСВІ, так і до розвитку імунопатологічних процесів. РСВІ, перенесена в дитинстві, асоційована з ризиком розвитку рецидивуючих обструктивних бронхітів, а в подальшому і з розвитком бронхіальної астми [15].

Значення РСВІ в захворюваності дітей молодшого віку, недоношених дітей і дітей з супутньою патологією відображено в багатьох зарубіжних публікаціях і оглядах [12, 16], але в Росії є лише обмежені спостереження, виконані в окремих регіонах і медичних установах [17-19].

Мета цього дослідження полягала в оцінці епідеміологічного та етіологічного значення РСВІ у дітей молодшого віку, які проживають на території Російської Федерації.

Матеріали і методи дослідження

Аналізу підлягали статистичні дані Федерального центру з грипу (ФЦГ), який функціонує на базі ФГБУ «НДІ грипу» МОЗ Росії, по захворюваності населення 49 міст Російської Федерації з 2009 по 2013 рр. Всі дані по захворюваності та лабораторної діагностики випадків РСВІ надходили в ФЦГ щотижня в режимі online. Збір, зберігання і статистична обробка інформації здійснювалися на основі сучасних комп'ютерних технологій із застосуванням створеного в НДІ грипу програмного комплексу [20]. Опорні бази - Територіальні управління Росспоживнагляду - представляли щотижня в ФЦГ дані про кількість діагностованих випадків грипу А різних підтипів, грипу В, парагрипу, аденовірусної та РСВІ. Діагностика проводилася методами імунофлуоресценції (ІФ) і полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) [20]. В рамках традиційного нагляду за грипом та ГРВІ щорічно лабораторного обстеження методом ІФ підлягало 33-54 тис. Як амбулаторних, так і стаціонарних хворих, методом ПЛР - 39-85 тис.

При розрахунку показників захворюваності РСВІ використовували відсоток лабораторного підтвердження РСВІ від числа обстежених хворих на грип і ГРВІ. Отриманий відсоток лабораторного підтвердження екстраполювали на всіх хворих на грип і ГРВІ, потім на відповідні вікові групи населення.

Розрахунок проводили за формулою:

X = a × c / b × d

Де Х - захворюваність РСВІ на 100 чоловік, а - число лабораторно підтвердженої РСВІ, в - число обстежених хворих на грип і ГРВІ, з - кількість хворих на грип і ГРВІ, d - чисельність населення.

Були також проаналізовані клініко-лабораторні дані, отримані в період з 52-го тижня 2012 р 52-у тижні 2013 р дитячих стаціонарів 9 міст Росії. За цей період в базу даних надійшла інформація про 4263 дітей 0-2 років (59,1% 0-12 міс і 40,9% 1-2 років), госпіталізованих з ГРВІ; у 4076 дітей була проведена ПЛР-діагностика гострих РСВІ. Збирався анамнез дитини, відомості про перебіг вагітності і пологів у матері. Клінічна тяжкість захворювання оцінювалася по вираженості температурної реакції, кашлю, задишки, ціанозу, а також наявності пневмонії, бронхіту і бронхіоліту.

Для лабораторної діагностики використовували назофарингеального мазки та змиви від хворих дітей, взяті в день надходження в стаціонар. Діагностика збудників ГРВІ у госпіталізованих дітей проводилася c допомогою методу ПЛР з використанням тест-системи: «АмпліСенс® ГРВІ-скрін-FL», набір реагентів для виявлення збудників ГРВІ: респіраторно-синцитіальним вірусу, метапневмовірус, вірусів парагрипу 1-го, 2-го , 3-го типів, коронавірусів, риновірусів, а також аденовірусів груп B, C і E і бокавіруса в клінічному матеріалі з гібридизаційним-флуоресцентною детекцією, фірми «ІнтерЛабсервіс». Для діагностики грипу застосовувалися тест-системи: «АмпліСенс® Influenza virus A / B-FL», «АмпліСенс® Influenza virus A-тип-FL» [20].

Для статистичної обробки даних використовувалася програма Statistica, version 10, розділи «основи статистики і таблиці», «непараметрическая статистика», критерій χ2, а також точний критерій Фішера з урахуванням поправки на множинність за методом Шідака із застосуванням авторської програми SANCT (кафедра медичної інформатики Спбгму ім. акад. І. П. Павлова).

Результати та обговорення

Основні підйоми захворюваності в спостережуваний період як дорослого, так і дитячого населення були пов'язані з епідеміями грипу. На період епідемій доводилося 17,9% річної захворюваності всього населення, при цьому питома вага епідемічної захворюваності був найбільшим у дітей 7-14 років і найменшим у дітей 0-2 років, що свідчить про різну роль вірусів грипу і вірусів негріппозние природи в етіології гострих респіраторних захворювань у дітей шкільного та молодшого віку.

У літній сезон у дітей 7-14 років, в порівнянні з іншими віковими групами, була найнижча захворюваність, і, навпаки, відносно високі показники захворюваності реєструвалися у дітей 0-2 років: 16,7% проти 6,2% у дітей 7 -14 років, проти 11,7% у дітей 3-6 років і проти 11,2% у осіб старше 15 років.

Оцінка показників захворюваності РСВІ була проведена на підставі відсотка підтвердження етіології методом ІФ. За цими даними, рівень захворюваності РСВІ в 2009-2013 рр. коливався серед дорослих (15 років і старше) від 0,23% до 0,4%; серед дітей 7-14 років - від 1,9% до 3,1%; дітей 3-6 років - від 5,4% до 9,9% і серед дітей 0-2 років - від 7,7% до 14,5% (табл. 1).

В етіологічній структурі гострих респіраторних захворювань за все населення, за даними ІФ-діагностики, основне місце займали віруси парагрипу. На другому місці були аденовіруси та / або віруси грипу в залежності від епідеміологічної активності останніх. РСВІ становила 2,7-5,0% від усіх випадків захворювань, при цьому її частка збільшувалася зі зменшенням віку обстежених: від 1,8% у осіб 15 років і старше до 8,1% у дітей 0-2 років. Аналогічні дані були отримані і з використанням методу ПЛР-діагностики. Відсоток РСВІ в етіології ГРВІ серед цих вікових груп становив відповідно 1,5%, 3,0%, 6,3% і 12,1%. Серед ГРВІ зі встановленою етіологією на частку РСВІ у дітей 0-2 років доводилося 31% захворювань, у дітей 3-6 років - 17%, 7-4 років - 9%, в групі 15 років і старше - 4%. При цьому серед дітей 0-2 років частка РСВІ в структурі ГРВІ зі встановленою етіологією була вище, ніж частка грипу, викликаного вірусами A (H1N1) pdm, А (H3N2) і В сумарно.

РСВІ носила виражений сезонний характер, підйоми реєструвалися в зимовий період і ранньою весною (рис. 1, 2). Найбільше число випадків РСВІ серед всього населення реєстрували в зимовий період - 38,5%. Восени, навесні і влітку частка РСВІ була менше: 34,8%, 18,3% і 8,4% відповідно. Виражена зимова сезонність цієї інфекції виявлялася серед всіх вікових контингентів (рис. 3).

Протягом сезону 2012-2013 р додатково було обстежено методом ПЛР 4076 госпіталізованих дітей 0-2 років. При цьому РСВІ була встановлена ​​у 21,2% госпіталізованих, в тому числі у 24,8% дітей 0-12 міс і у 15,9% дітей 1-2 років (p <0,001).

В обох вікових групах дітей 0-1 і 1-2 років РСВІ як причина захворювання, який вимагав госпіталізації, була вище, ніж інших найбільш значущих збудників ГРВІ та грипу. Навіть в змішану епідемію грипу, обумовлену вірусами А (H1N1) pdm09, A (H3N2) і типу В, яка була зареєстрована в Росії у період з 3-го по 17-й тиждень 2013 року, частота діагностування РСВІ у госпіталізованих дітей у віці 0-2 років досягала 30% підтверджених випадків ГРВІ та була достовірно вище сумарної частоти діагностування грипу - 18% (р <0,001) (рис. 4). У дітей до року ПЛР-підтверджені випадки РСВІ виявлялися в 38%, тоді як частота діагностування грипозної інфекції сумарно становила 12% (р <0,0001), в тому числі грипу A (H1N1) pdm09 - 7%, грипу A (H3N2) - 3%, грипу типу В - 2% від числа всіх підтверджених випадків ГРВІ. У дітей у віці 1-2 років РСВІ діагностували рідше (18%), ніж грип в цілому (27%), але частіше, ніж випадки грипу по кожному епідемічно значимого вірусу грипу в окремо (p <0,01).

Якщо виключити ГРВІ з невстановленою етіологією, то частка РСВІ, як етіологічного агента в період епідемії грипу, становила від 32% у дітей 1-2 років до 63% випадків у дітей першого року життя. Безумовно, це слід враховувати, так як однакова сезонність РСВІ з грипом і схожі симптоми, особливо на початку захворювання, часто є причиною помилкового діагнозу і, відповідно, тактики лікування.

З наведених даних очевидно, що діти першого року життя частіше підлягали госпіталізації з приводу РСВІ, ніж діти другого року життя. Другим фактором ризику розвитку РСВІ, яка вимагала госпіталізації, крім віку, був недостатній вага при народженні (табл. 2).

Серед госпіталізованих дітей 0-2 років з недоліком ваги при народженні (до 2,5 кг) частота РСВІ досягала 28,4%. У дітей без нестачі ваги РС-вірусна причина ГРВІ була підтверджена в 21,0% випадків, т. Е. Діти до року з недостатньою вагою при народженні в 1,3 рази частіше мали РСВІ, ніж діти з вагою ≥ 2,5 (p <0,0001). Ця тенденція простежувалася як на першому, так і на другому році життя. Низький вага новонародженого часто корелює з недоношеністю плода і, за численними спостереженнями, саме недоношеність є фактором ризику тяжкого перебігу РСВІ [16, 17].

Такий параметр як «патологія вагітності та пологів» в спостережуваної нами категорії дітей суттєво не впливав на частоту РСВІ. Так, у матерів дітей 0-2 років з РСВІ патологія в пологах була виявлена ​​в 194 випадках (22,4%), не виявлено - в 660 випадках - 21% (p> 0,05), у дітей до року це співвідношення було 26,9% і 24,2% (p> 0,05).

З супутньої патології у госпіталізованих дітей з РСВІ і на першому, і на другому році життя достовірно частіше реєстрували хронічні захворювання легенів (табл. 3).

Реєструвалися також істотні відмінності частоти РСВІ серед дітей з імунодефіцитом і без нього: 20,5 проти 13% (p <0,0001). Супутня патологія центральної нервової системи (ЦНС) була визначена у 366 госпіталізованих дітей. З них діти з РСВІ склали 15%, тоді як серед дітей без патології ЦНС частка дітей з РСВІ становила 21,9% (р = 0,0004).

Істотних відмінностей в частоті супутніх хвороб серця і ЛОР-органів серед госпіталізованих дітей з РСВІ в цьому спостереженні не було виявлено, хоча, згідно з рядом публікацій, саме серцево-судинна патологія (гемодинамічно значущі вроджені вади серця) поряд з бронхолегеневої дисплазією є одним з факторів ризику важкої РСВІ у дітей [10, 18].

У дітей у віці 0-12 міс симптоми, які вказують на підвищену тяжкість перебігу захворювання, визначалися значно частіше, ніж у дітей 1-2 років (табл. 4).

Ціаноз був виявлений у 121 дитини (14,1%) з підтвердженою РС-вірусної етіологією ГРВІ. Значно частіше - в 103 випадках (17,2%) він був виражений у дітей 0-12 міс, ніж у дітей 1-2 років - в 18 випадках (6,9%). У дітей першого року життя також частіше реєструвалася задишка. Температурна реакція була більш виражена у дітей другого року життя. У значної частки дітей у віці 0-12 міс (32,9%) РСВІ протікала з температурою нижче 37 ° C, тоді як у дітей другого року життя температура нижче 37 ° C відзначалася тільки у 8,5%.

Найбільш частими діагнозами при госпіталізації були бронхіти: 55,9% у дітей першого року життя і 56,4% у дітей другого року. Пневмонія була діагностована відповідно у 22,5% і 12,7% (p <0,0001) дітей. Бронхиолит було зафіксовано тільки в 40 (4,7%) дітей з підтвердженою РСВІ. Разом з тим, згідно з клінічними спостереженнями вітчизняних і зарубіжних дослідників, саме бронхіоліт є найбільш частим проявом РСВІ у дітей молодшого віку [17, 21]. Мала кількість діагностованого бронхіоліту в цьому спостереженні вказує, найімовірніше, на низький рівень діагностики в регіонах. Цей діагноз частіше ставили в Санкт-Петербурзі і вкрай рідко в інших містах, звідки надходила інформація в ФЦГ.

Додаткові критерії, що вказують на особливу тяжкість перебігу ГРВІ (киснева, приміщення у відділенні реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ), штучна вентиляція легенів), також частіше виявлялися у дітей з РСВІ у віці 0-12 міс. Всього проведення кисневої терапії знадобилося 147 (3,8%) дітям 0-2 років. З них у 49 (33,3%) була діагностована РС-вірусна етіологія захворювання, при цьому частота діагностування РС-вірусу була значно вище у дітей 0-12 міс: 40,0 проти 19,1%.

У ОРИТ було поміщено 149 (3,7%) госпіталізованих дітей 0-2 років, з них у 33 (22,1%) було виявлено РС-вірус. Серед дітей 0-12 міс, які потребували і не потребували приміщенні в ВРІТ, частота РС-вірусної інфекції була практично однакова, тоді як серед дітей 1-2 років, поміщених в ВРІТ, частка РСВІ була в 1,6 рази менше, ніж серед дітей, які не перебували у ВРІТ.

Штучна вентиляція легенів знадобилася 25 (0,6%) дітям, у тому числі 6 з 25 (24,0%) дітям з підтвердженою РС-вірусної етіологією захворювання. При цьому 5 дітей мали вік до 1 року.

Таким чином, проведений аналіз показав, що РСВІ становить істотну частину респіраторних інфекцій у дітей молодшого віку і має зимово-весняну сезонність. Серед дев'яти найбільш значущих збудників респіраторних інфекцій на її частку у дітей першого року життя доводиться до 63%. Навіть в період епідемії грипу частота РСВІ у госпіталізованих дітей 0-2 років перевищує частоту грипу. Факторами ризику важкої РСВІ, яка вимагала госпіталізації, були вік 0-12 міс, низька вага при народженні, супутні хронічні захворювання легенів, імунодефіцит. У дітей першого року життя інфекція протікала найбільш важко: з задишкою, ціанозом, як правило, на тлі нормальної або субфебрильної температури, їм частіше була потрібна киснева і штучна вентиляція легенів, у порівнянні з більш старшими дітьми.

література

1. Glezen WP, Taber LH, Frank AL et al. Risk of primery infection and reinfection with respiratory syncytial virus // Am. J. Dis. Child. 1986. Vol. 140, p. 543-546.
2. Leader S., Kohlhase K. Recent trends in severe respiratory syncytial virus (RSV).
3. McLaurin K, Leader S. Growing impact of RSV hospitalizations among infants in the US , 1997-2002 // Pediatric Academic Societies 'Meeting. 2005, May 14-17; Washington, DC.
4. Iwane MK, Edwards KM, Szilagyi PG et al. Population-based surveillance for hospitalizations associated with respiratory syncytial virus, influenza virus, and parainfluenza viruses among young children // Pediatrics. 2004; 113: 1758-1764.
5. Respiratory syncytial virus. In: Pickering LK ed. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases. 29 th edn. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics 2009: Додати 560-569.
6. Thorburn K. Pre-existing disease is associated with a significantly higher risk of death in severe respiratory syncytial virus infection // Arch Dis Child. 2009 року; 94: 99-103.
7. Buckingham SC, Quasney MW, Bush AJ et al. Respiratory syncytial virus infections in the pediatric intensive care unit: clinical characteristics and risk factors for adverse outcomes // Pediatr Crit Care Med. 2001; 2: 318-323.
8. Lee JT, Chang LY, Wang LC et al. Epidemiology of respiratory syncytial virus infection in northern Taiwan, 2001-2005 - seasonality, clinical characteristics, and disease burden // J Microbiol Immunol Infect. 2007; 40: 293-301.
9. Moler FW, Khan AS, Meliones JN et al. Respiratory syncytial virus morbidity and mortality estimates in congenital heart disease patients: a recent experience // Crit Care Med. 1992; 20: 1406-1413.
10. Navas L., Wang E., de Carvalho V. et al. Improved outcome of respiratory syncytial virus infection in a high-risk hospitalized population of Canadian children. Pediatric Investigators Collaborative Network on Infections in Canada // J Pediatr. 1992; 121: 348-354.
11. Wang EE, Law BJ, Stephens D. Pediatric Investigators Collaborative Network on Infections in Canada (PICNIC) prospective study of risk factors and outcomes in patients hospitalized with respiratory syncytial viral lower respiratory tract infection // J Pediatr. 1995; 126: 212-219.
12. Welliver RC Sr., Checchia PA, Bauman JH, Fernandes AW, Mahadevia PJ, Hall CB Fatality rates in published reports of RSV hospitalizations among high -risk and otherwise healthy children // Curr Med Res Opin. 2010 Sep; 26 (9): 2175-2181.
13. Thompson WW, Shay DK, Weintraub E., Brammer L., Cox N., Anderson LJ, Fukuda K. Mortality associated with influenza and respiratory syncytial virus in the United States // JAMA. 2003 Jan 8; 289 (2): 179-186.
14. Fleming DM, Pannell RS, Cross KW Mortality in children from influenza and respiratory syncytial virus // J Epidemiol Community Health. 2005 Jul; 59 (7): 586-590.
15. Wright M., Piedimonte G. Respiratory syncytial virus prevention and therapy: past, present, and future // Pediatr. Pulmonol. 2011. Vol. 46, № 4. Р. 324-347.
16. Resch B., Kurath S., Manzony P. Epidemiology of Respiratory Syncytial Virus Infection in Preterm Infants // The open Microbiology Journal. 2011, 5 (Suppi 2-M3), 135-143.
17. Баранов А. А., Намазова-Баранова Л. С., Куліченко Т. В., Бакрадзе М. Д., Дегтярьова Е. А. та ін. Фактори, що визначають діяльність госпіталізації дітей з важкою респіраторної синцитиальной вірусною інфекцією в Росії // педіатрична фармакологія. 2011 року; 8 (6): 61-66.
18. Корсунський А. А., Овсянников Д. Ю., Дегтярьов Д. Н., Яковлева І. Н., Дегтярьова Е. А. і ін. Імунопрофілактика респіраторно-синцитіальних вірусної інфекції у дітей груп ризику тяжкого перебігу: перші результати Московської програми / / Педіатрична фармакологія. 2012; 9 (3): 28-36.
19. Овсянников Д. Ю., Дегтярьов Д. Н., Корсунський А. А., Кршемінская І. В., Рюміна І. І. та ін. Респираторно-синцитіальних вірусний бронхіоліт у недоношених дітей в клінічній практиці // Педіатрія. 2014; 93 (3); 34-40.
20. Збірник методичних рекомендацій по виділенню вірусів, ІФ та ПЛР-діагностики грипу і введення даних сигнального нагляду в системі on-line. СПб, 2011, 60 с.
21. Hummer J., Numa A., Newth CJ Acute respiratory distress syndrome caused by respiratory syncytial virus // Pediatr Pulmonol. 1997; 23: 176-183.

Л. М. Цибалова1, доктор медичних наук
Е. А. Смородинцева, кандидат медичних наук
Л. С. Карпова, доктор медичних наук
К. А. Столяров
Т. І. Сисоєва
О. І. Кисельов, доктор медичних наук, професор, академік РАН

ФГБУ НДІ грипу МОЗ РФ, Санкт-Петербург

1 Контактна інформація: [email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf