У статті представлені дані літератури про роль папіломавірусної інфекції в патології геніталій у жінок. Застосування авторами препарату віферон-2 в лікуванні вагітних у вигляді супозиторіїв крім вираженого терапевтичного ефекту запобігає інфікуванню новонароджених, що робить можливою профілактику захворювань, що викликаються вірусом папіломи людини.
Проблема діагностики та лікування захворювань, асоційованих з вірусом папіломи людини (ВПЛ), в останні роки привертає особливу увагу в зв'язку з різким зростанням захворюваності, значною контагіозністю і високим онкогенних потенціалом даного збудника [1]. Папіломавірусна інфекція (ПВІ) геніталій зустрічається у 44,3% пацієнток, що звертаються до гінеколога з різних причин. Імовірність мимовільної елімінації вірусу при носійстві ВПЛ і можливість спонтанної регресії як субклинических так і клінічних форм ПВІ схиляє ряд дослідників і клініцистів до спостережної тактики за пацієнткою. Однак, вірус папіломи людини на сьогоднішній день не вважається нормальним представником вагінального біотопу і відноситься до патогенів [1, 2]. Опубліковані 2005 році дані мета-аналізу 9 великих досліджень, які включили більше 2 тисяч вагітних жінок і новонароджених, продемонстрували можливість вертикальної трансмісії вірусу в процесі родового акту, активно вивчається можливість трансплацентарного шляху передачі вірусу від матері до плоду [4,6]. Респіраторний папіломатоз, що викликається ВПЛ 6 і 11 типів, має важкий перебіг у маленьких дітей зі схильністю до рецидиву. У 75 - 87% випадків маніфестація ювенільного респіраторного папіломатозу (ЮРП) реєструється в перші 5 років життя, що, ймовірно, пов'язано з функціональною незрілістю імунної системи. Близько 5% -6% дітей, які страждають ЮРП, складають діти від 6 місяців до 1 року, а 45% складають діти до 3-х років [6].
Нами було обстежено 124 жінки в III триместрі вагітності з різними субклиническими і клінічними формами папіломавірусної інфекції перебували на обліку в жіночій консультації №38 м Санкт-Петербурга.
Діагноз папіломавірусної інфекції ставився на підставі візуального гінекологічного огляду, кольпоскопії, цитологічних мазків з піхвової частини шийки матки, а також при позитивному результаті ПЛР, отриманому при соскобе з шийки матки. Верифікація ДНК ВПЛ проводилася за допомогою методу ПЛР і з метою точної кількісної оцінки ДНК вірусу застосовувався метод мультиплексной ПЛР в реальному часі (ПЛР-Real-time). Технологія ПЛР Real-time завдяки оптимальній клінічної чутливості і специфічності має безсумнівні переваги для практики, так як вона дозволяє визначити клінічно значущу концентрацію вірусу в тканини, що визначає тактику лікаря в кожній конкретній ситуації. При використанні методу ПЛР нами було виявлено, що 87 (67,7%) вагітних в III триместрі вагітності були інфіковані вірусом папіломи людини. Однак, уточнююча діагностика методом ПЛР Real-time дозволила оцінити результати як клінічно значущі тільки у 41 з 87 (32,3%) вагітних. Нами брався до уваги той факт, що цитологічні картина, яка характеризує зміни клітин по типу дисплазії, може бути обумовлена запальними процесами на шийці матки. У обстежених пацієнток були виявлені наступні типи вірусу: 16,18, 31, 33, 39, 45, 58, 56, 66, 6,11. Результати типування ВПЛ в залежності від «ступеня ризику» з точки зору клінічної класифікації наведені на діаграмме1.
діаграма 1
Розподіл вірусу папіломи людини виявлені у вагітних в третьому триместрі в залежності від «ступеня ризику».
У процесі спостереження нами були обстежені новонароджені, народжені від інфікованих матерів. Обстеження на ВПЛ проводилося відразу після народження дитини і на 5 день життя у всіх дітей. Матеріал забирався стерильним ватним кінцем зонда з ротової порожнини, вульви, зовнішньої генітальної області. В результаті, в основній групі виявилося, що у 6 з 41 (14,6%) новонароджених інфіковані ВПЛ. До контрольної групи були віднесені діти, народжені від матерів, визнаних в результаті обстеження здоровими. У контрольній групі, інфікованих дітей не виявлено. Відповідність між типами ВПЛ мати - новонароджений представлено в таблиці 1. Інтерпретація результатів відповідності типів ВПЛ у матері та новонародженого, мабуть, обмежена можливостями методу полімеразної ланцюгової реакції, що підкреслює необхідність стандартизації методів діагностики даного виду інфекції.
Таблиця 1
Відповідність типів вірусу папіломи людини, що виявляються у інфікованої матері та новонародженого методом ПЛР.
Обстежений новонароджений,
порядковий номер
Типи ВПЛ мати
Типи ВПЛ новонароджений 1 16 16 2 33,45, 58 45 3 11 11 4 11 11 5 59, 31 59 6 6 6
Показано, що у більшості жінок з клінічними і субклиническими формами ПВІ діагностуються ті чи інші порушення клітинного і гуморального ланок імунної системи. Нами була оцінена цитотоксическая активність NK-клітин. Методом проточної цітофлюорометріі ми визначали вміст NK-клітин у периферичній крові вагітних в терміні 32-34 тижні вагітності. Достовірне зниження функціональної активності NK клітин мало місце у вагітних з клінічною формою папіломавірусної інфекції.
Лікування папіломавірусної інфекції у вагітних проводилося препаратом віферон-2 по одному супозиторію 2 рази на день протягом 10 днів, потім по одному супозиторію 2 рази на день 2 рази на тиждень до моменту розродження. Віферон-2 (супозиторії) являє собою рекомбінантний інтерферон α / 2β (500 тис. МО інтерферону в комплексі з мембраностабілізуючими препаратами - антиоксидантними добавками, 2,5 мг токоферолу ацетату і аскорбінової кислоти - 22 мг). Дана комбінація дозволяє значно підвищити ефективність препарату і виключити можливі побічні прояви, що забезпечує можливість його застосування у вагітних. Віферон є єдиним зареєстрованим в Росії препаратом з класу рекомбінантрих інтерферонів, дозволеним Державним Фармакологічним Комітетом МОЗ РФ для лікування вагітних жінок [3].
Безпосереднім ефектом інтерферонів є їх противірусна активність. В результаті активації внутрішньоклітинних ферментних систем відбувається блокування синтезу вірусних нуклеїнових кислот і білків, що призводить до припинення розмноження вірусів. Крім того, інтерферони регулюють активність неспецифічної ланки імунітету. Під дією інтерферонів відбувається активація системи природних кілерів і фагоцитозу. Препарати інтерферону в формі супозиторіїв особливо важливі для лікування папілломаврусной інфекції. Це пояснюється, перш за все, часто зустрічається супутньої генітальної інфекцією. Терапевтична дія віферона забезпечується не тільки ефектами входить до його складу інтерферону, а всім комплексом компонентів взаємно доповнюють функції один одного. Ефект антиоксидантів полягає в пролонгації циркуляції інтерферону в руслі крові і в посиленні його активності. Більш того, віферон здійснює не тільки замісну інтерферонотерапію але й має властивість активізувати функціонування ендогенної системи інтерферону. Що входять до складу препарату рекомбінантний інтерферон і антиоксиданти проникають через слизові оболонки і через кровотік потрапляють в тканини мішеней. Слід зазначити, що застосування інтерферону в третьому триместрі у жінок дає більш швидкий противірусний ефект ніж в контролі. Ймовірно, поєднання противірусного препарату і віферона призводить до синергічно ефекту.
Лікування віфероном-2 за запропонованою схемою було проведено нами 49 вагітним жінкам з папіломавірусною інфекцією. Вагітні були розділені на 2 групи. В основній групі було 49 вагітних, лікування яких проводилося свічками виферон-2 протягом чотирьох тижнів одночасно з піхвовим застосуванням противірусного препарату Епіген. У контрольній групі лікування віфероном не проводилося. В результаті обстеження новонароджених основної групи було виявлено, що ці діти не інфіковані вірусом. У контрольній групі у 4 з 27 (14,8%) новонароджених було виявлено вірус папіломи 33, 11, 59, 6 типів. Більш того, лікування препаратом віферон -2 протягом 4 тижнів відновлювало функціональну активність NK клітин у вагітних з клінічними формами прояву папіломавірусної інфекції.
Таким чином, з практичної точки зору є важливим обстеження і лікування вагітних жінок з субклиническими і клінічними проявами папіломавірусної інфекції. Застосування препарату віферон-2 у вигляді супозиторіїв в лікуванні даного контингенту вагітних крім вираженого терапевтичного ефекту від лікування запобігає інфікуванню новонароджених, що означає незаперечну можливість профілактики захворювань викликаються вірусом папіломи людини.
Н.І. Тапільская, І.М. Воробцова, С.Н. Гайдуков,
Санкт-Петербурзька державна педіатрична медична академія
Тапільская Наталія Ігорівна доктор медичних наук, професор кафедри акушерства і гінекології СПбГПМА
Гайдуков Сергій Николоевич доктор медичних наук, професор, зав. Кафедрою акушерства і гінекології СПбГПМА,
Воробцова Ірина Миколаївна аспірант кафедри акушерства і гінекології СПбГПМА.
література:
1. Роговська С.І. Папіломовірусна інфекція у жінок і патологія шийки маткі.-М .: ГЕОТАР- Медіа.-2005.-144.
2. Прилепська В.М. Генітальні інфекції і патологія шийки маткі.- Омск.-2004.-124.
3. Алфьоров В.П., Аріненко Р.Ю., Анікін В.Б. В.В. Малиновська. Система інтерферону і інтерферонотерапія: нові можливості та перспективи \\ Російський сімейний лікар-1998.-N1.-С.35-41.
4. Medeiros LR, Ethur ABM, Zanini RR Vertical transmission of the human papillomavirus: a systematic quantitative review \\ Cad. Saude Publica, Rio de Janeiro.-2005.-V.21 (4) .- P.1006-1015.
5. Smith EM, Ritchie JM, Yankowitz J. Human papillomavirus and types in newborns and parents \\ Sexually transmitted diseases.-2004.-V.31.-N.1.-P.57-62.
6. Wolda Ch., Huber A., Hudelist G. Prevalence of cervical and intrauterine human papillomavirus infection in the third trimester in asymptomatic women \\ J . Soc. Gynec. Investig.-2005.-V.12.-P.444-4.
