© Р.В. Вартанян
Проблеми цитомегаловірусної інфекції
Р.В.Вартанян
Раїса Вікторівна Вартанян, канд. мед. наук, ст. наук. співр. клінічного відділу
Науково-дослідного інституту вірусології ім.Д.І.Івановского РАМН.
За останні 25 років виявлено понад 30 видів нових інфекційних захворювань, серед яких вже відомі і добре контрольовані хвороби набули широкого поширення. У цьому ряду особливе місце займає цитомегаловірусна інфекція (ЦМВІ, цитомегалія), яка викликається вірусом, що належать до сімейства герпесів. Незважаючи на те що історія цієї хвороби налічує понад 100 років, наші знання про її значення в патології дітей і дорослих далеко не повні. За визначенням Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), цитомегалія - нова таємнича інфекція.
27 червня 1881 року на засіданні Нижньорейнського суспільства лікарів німецький патологоанатом Х.Ріберт вперше описав гіпертрофію ниркових канальців при нефриті у мертвонародженого немовляти з вродженим сифілісом. Виявивши в епітелії ниркових канальців незвичайні гігантські клітини з ядерними включеннями, він припустив, що їх виникнення обумовлене специфічною інфекцією. Пізніше, в 1904 р, він описав подібні клітини в різних органах новонароджених дітей [ 1 ].
У 1921 р Е.Гоодпастун і Ф.Талбот вперше висловили думку, що гігантські клітини утворюються з нормальних епітеліальних клітин в результаті хронічного запалення, і назвали їх цитомегалію, а стану, при яких вони зустрічаються, - дитячої цитомегалії. Через чотири роки були описані такі ж клітини в печінці і кишечнику померлого тридцятирічного чоловіка, який страждав на виразковий коліт і абсцесом печінки.
У 1926 р Р.Коле і А.Куттнер довели вірусну природу цитомегалии у тварин, виділивши вірус з слинних залоз гризунів і провівши його сім пасажів. А через шість років К.Фарбер і К.Вольбах припустили, що цитомегалия у дітей також вірусного походження. Тільки в 1956 р А.Смит і В.Рове незалежно один від одного ізолювали цитомегаловірус (ЦМВ) з тканини нирок і підщелепної залози. Через рік А.Веллер з співробітниками виявили цей вірус в сечі у дітей з клінічними симптомами цитомегалии і рекомендували використовувати свій метод для діагностики. У нашій країні перші роботи, присвячені цьому захворюванню, відносяться до 1958 року, а в 1961 р вірус був виділений з сечі, слини і молока годуючих матерів. У 1967 р ЦМВІ увійшла як нозологічна одиниця в міжнародну номенклатуру ВООЗ.
Відомо, що джерело інфекції - людина, носій вірусу або хворий на гостру форму. У більшості випадків цитомегалия протікає латентно, але стає небезпечною при вагітності, в перинатальному періоді, у дітей раннього віку, а також при імунодефіциті. Після первинного інфікування вірус не виводиться з організму господаря, а циркулює в ньому все життя. Звідси і досить висока (до 100%) його Виявлення в окремих популяціях.
Сімейство Herpes viridae, до якого належить цитомегаловірус (HHV5, або Cytomegalovirus), об'єднує близько 70 вірусів і включає три підродини: Alphaherpesvirinal, куди входять віруси простого герпесу людини, вітряної віспи та оперізувального герпесу; Gammaherpesvirinal, до якого відноситься вірус Епштейн-Барра; Bethaherpesvirinal, що включає вірус цитомегалії людини і мишей.
Все віріони герпесу мають приблизно однаковий розмір (120-150 нм в діаметрі) і складну будову. Серцевина, укладена в білковий капсид, містить ДНК. Геном вірусу представляє лінійна двунитчатая ДНК з молекулярною масою 80-150 · 106. Капсид, що складається з 162 мономерів, оточений липопротеидной оболонкою з шипиками на поверхні. Між капсидом і оболонкою розташований шар, розмір якого значно варіює у різних вірусів. Молекулярна маса віріонів більше 10 · 108.
П'ять гликопротеидов (oA, oB, oC, oD і oE) розташовані на зовнішній поверхні липопротеидной оболонки. Ряд вірусних антигенів пов'язаний і з внутрішніми білками, і з гликопротеидами. Основні іммуногени - глікопротеїди (gB, gC, gD), які індукують синтез антитіл, що нейтралізують вірус, і клітинну імунну відповідь організму.
Віруси термолабільни, чутливі до ефіру, детергентів, инактивируются при pH <4.0 і добре зберігаються при кімнатній температурі.
У клітку проникають шляхом рецепторного ендоцитозу. В результаті злиття плазматичної і вірусної мембран і стінки ендоцітарной вакуолі липопротеідна мембрана вірусу руйнується і нуклеокапсид досягає клітинного ядра.
Вірус активує синтез ряду клітинних ферментів, а також двох власних. В інфікованих клітинах утворюється велика кількість вірус-специфічних білків, які перетворюються в структурні вірусні білки. Капсидних білки, які проникли в клітинне ядро, асоціюються з знову синтезованими геномами. Нуклеокапсиди з'єднуються з модифікованими ділянками ядерної мембрани, і вірусні частинки відокремлюються в околоядерное простір. Потім вони транспортуються в апарат Гольджі і звідти виносяться на поверхню плазматичної мембрани [ 2 ]. Для цитомегаловірусу характерна повільна реплікація, низька вірулентність і здатність пригнічувати клітинний імунітет. Розрізняють три стадії реплікації.
Схема будови цитомегаловірусу.
Дуже рання фаза триває перші 24 годин після інфікування. У цей період утворюються протеїни, що забезпечують початок вірусної реплікації. Антигени акумулюються в клітинному ядрі і синтезуються протягом вірусної реплікації.
Рання фаза визначається від початку синтезу вірусної ДНК (через 2-4 год від інфікування) і триває 24-72 год. На цьому етапі виникають ферменти, необхідні для розмноження ДНК, - ДНК-полімерази.
Пізня фаза починається через 24-48 год після інфікування і закінчується загибеллю клітини. Вірус будується в ядрі клітини, а потім вимивається через цитоплазму до поверхні клітини.
На електронно-мікроскопічних знімках цитоплазматические і внутріядерні вірусні частинки мають різну будову. Найчастіше в ядрах вірусних клітин видно частинки у вигляді кілець, рідше - кільцеподібні двоконтурні частки. Зустрічаються електронно-щільні утворення округлої, овальної форм різної величини, часто у вигляді скупчень.
Морфології цитомегаловірусних поразок присвячено багато робіт як в нашій країні, так і за кордоном. Основний, найбільш типова ознака - поява гігантських (діаметром 25-40 мкм) клітин з ядерними і цитоплазматичними включеннями, схожих на очей сови. Вони мають типову структуру, різноманітну форму і розміри, що залежать від стадії метаморфоза. Виявлення подібних клітин в сечі, слині та інших виділеннях дозволяють поставити діагноз цитомегалії.
Цитомегаловірусні включення, що нагадують очей сови,
в нирковому канальці (ліворуч) і в протоках слинної залози.
Повів. 320.
Найбільш часто цитомегалію зустрічаються в слинних залозах, нирках, печінці, підшлунковій залозі, кишечнику, надниркових залозах, щитовидній залозі, мозку і легенів. Оскільки вірус виділяється з сечею, носоглотковим секретом, слиною, спермою, молоком, кров'ю, зараження відповідно може бути перинатальним, трансплацентарним, через грудне молоко, трансфузію крові та її препаратів, статевим і контактно-побутовим. Колись через частого виявлення в слині пацієнтів цитомегаловірусних включень навіть існував термін "хвороба поцілунків". Поширеність цієї інфекції залежить від соціально-економічних і гігієнічних умов життя. У осіб, що мають більш низький рівень життя і проживають в умовах скупченості, антитіла до цитомегаловірусу визначаються частіше.
Механізм розвитку захворювання залежить від шляху передачі вірусу, його особливостей, а також від стану організму в момент інфікування, і в першу чергу імунітету. Первинна репродукція вірусу найімовірніше відбувається в клітинах ретикулоендотеліальної системи і ендотелію в результаті його безпосереднього переходу з однієї клітини в іншу.
Окремі фахівці вважають, що вірус потрапляє в слинні залози, де може довго циркулювати, проходячи своєрідну тренування вірулентності. Епітеліальні клітини слинних залоз - хороша живильне середовище для вірусу, в якій його активність, а значить, і здатність проникати в клітини, досить високі. При носійстві або латентної інфекції, коли пригнічений імунітет (вірусні інфекції, гіповітаміноз, опромінення, вагітність), вірус реактивується і може привести до активного процесу. В даний час активно вивчається роль імунної системи в патогенезі захворювання, в основному клітинної ланки імунітету.
Різноманіття клінічних форм цієї інфекції зумовлено здатністю вірусу вражати різні тканини і органи. Це дало привід порівнювати цитомегаловірус з багатоликим Протеєм - міфологічним чудовиськом, які приймають вигляд різних істот.
Згадаймо, що вперше цитомегалия була виявлена у новонародженого. І сьогодні ця інфекція особливе значення має для вагітних і дітей, серед яких вона поширюється через збільшення числа інфікованих жінок. Вірус в основному потрапляє до дітей від матерів-носіїв. В ході вагітності плід отримує його через плаценту. Під час пологів джерелом може бути інфікована шийка матки. Найбільш небезпечні для плода перші 20 тижнів вагітності при первинному зараженні жінки. Інфікування в ранні терміни вагітності призводить до мертвонародження, викиднів і різних потворності. Зараження в другій половині вагітності або реактивація хронічної цитомегалії викликає внутрішньоутробне ураження різних органів і систем у плода. Після пологів важливу роль в передачі інфекції грає грудне вигодовування. У 8-10% дітей, народжених від матерів з первинної цитомегалії, є клінічні ознаки - гепатоспленомегалія, гідроцефалія, мікроцефалія, тромбоцитопенія, петехії, гепатит. Через кілька років після зараження у 5-15% дітей може виникнути сліпота, глухота, розумова відсталість, тобто діти з такими розладами стають інвалідами [ 3 , 4 ].
Найбільш часто страждає печінка, при цьому гепатит протікає в безжелтушной і жовтушною формі. У новонароджених цитомегалію знаходять в епітелії жовчних проток, в капілярах і рідше в паренхімі.
У головному мозку в результаті інфекції розвивається гідроцефалія або мікроцефалія. Інфікування, особливо у новонароджених, піддаються нервові клітини і глия [ 5 ]. При УЗД виявляють кісти, хореоретініт з атрофією зорового нерва, нерідко приводить до сліпоти.
При ураженні шлунково-кишкового тракту виникає диспептичний синдром, ентероколіт, що веде до дистрофії. Особливо часто ЦМВ-антиген виявляється в клітинах стравоходу, тонкої і товстої кишці, в прямій кишці.
Коли вірус проникає в нижні дихальні шляхи, картина характеризується появою бронхіту, бронхіоліту і інтерстиціальної пневмонії.
Цитомегалия сприяє виникненню миокардитов, васкулопатий, атеросклерозу [ 4 ]. Постійні носії або резервуари вірусу - хворі на СНІД, які і поширюють інфекцію [ 6 ]. Високий ризик зараження відзначений також для онкологічних хворих, що проходять курс агресивної хіміотерапії.
В даний час ведеться пошук нових локалізацій цитомегаловірусу і генезу самого захворювання. Як досить часто буває, прогрес в одній області створює проблеми в суміжних областях. Так, досягнення трансплантології породили нові проблеми щодо вірусних захворювань, які супроводжують пересадку органів. Провідним інфекційним фактором в трансплантології вважається цитомегаловірус. Після пересадки різних органів ризик зараження різко зростає (від 69 до 92%) і залежить від імунного статусу реципієнта (пацієнта), донора і від наявності (або відсутності) профілактики інфекції. Особливо чітко така тенденція проявляється при трансплантації кісткового мозку: дуже часто спостерігається важка пневмонія, нерідко закінчується летальним результатом. У той же час успіхи реконструктивної хірургії одночасно стимулюють і пошук нових діагностичних технологій і терапевтичні підходи до цитомегаловірусної інфекції.
На відміну від інших вірусних захворювань клінічний діагноз цитомегалії не можна встановити без відповідного лабораторного підтвердження. В даний час існує цілий ряд лабораторних методів. Порівняно простим і доступним вважається присутність в опадах слини і сечі характерних внутрішньоядерних включень. Для клініциста більш значимі вірусологічні методи, засновані на виділенні вірусу або його білкових антигенів в культурі тканини, зараженої матеріалами від хворих. Поряд з цим використовують також і імунологічні тести - визначення специфічних антитіл різних класів. Так, наявність IgM антитіл свідчить про гостру формі інфекції або її реактивації, IgG - про латентної або хронічній формі.
Останнім часом для виявлення вірусної ДНК широко застосовуються молекулярно-біологічні методи: молекулярна гібридизація, полімеразна ланцюгова реакція. Крім специфічних лабораторних даних, необхідно враховувати клінічні прояви, анамнез і результати інших методів дослідження (УЗД, біохімії крові, стану Т-клітинного імунітету та ін.).
Незважаючи на те що цитомегаловирусную інфекцію вивчають понад 100 років, єдиної класифікації цього захворювання немає ні в нашій країні, ні за кордоном. У повсякденній практиці ми використовуємо робочий варіант, запропонований співробітниками Інституту вірусології ім.Д.І.Івановского (з урахуванням терміну та механізму інфікування): вроджена і набута ЦМВІ, гостра і хронічна форма, реактивація інфекції, латентний перебіг (табл.). Правомірна інтерпретація лабораторних показників, визначення форми і типу перебігу хвороби сприяють вибору оптимальної терапії [ 7 ].
Ефективне лікування цитомегалии пов'язане з певними труднощами як в діагностиці, так і у виборі медикаментів. В арсеналі лікарів сьогодні є кілька терапевтичних засобів - антивірусні препарати (ганцикловір, фоскарнет, валганцикловіру) і людські імуноглобуліни, які надають антиінфекційне і імуномодулюючу дію.
Ганцикловір пригнічує синтез ДНК вірусу при активній фазі хвороби. Показання для його застосування дуже строгі: наявність вірусу в культурі клітин, визначення цитомегаловирусного антигену в крові, сечі або методом молекулярної гібридизації ДНК цитомегаловірусу. Якщо аналізи не підтверджують активну інфекцію, то ставити діагноз тільки по присутності антитіл до ЦМВ або по виявленню вірусних включень в біоптатах потрібно обережно.
Специфічні анти-ЦМВ-імуноглобуліни (Цітотект, Мегалотект) на відміну від противірусних препаратів сприяють нейтралізації вільного і внутрішньоклітинного вірусу, тим самим запобігаючи інфікування інших клітин.
Однак і противірусні препарати, і імуноглобулін Цітотект вельми дорогі, і їх застосування в наших умовах проблематично. Для нейтралізації ЦМВ-антигену і обмеження розмноження вірусу в організмі ми використовуємо вітчизняний нормальний людський імуноглобулін для внутрішньом'язового введення (титр антитіл до ЦМВ в иммуноферментном аналізі 1 640 000).
Багаторічні спостереження за пацієнтами, інфікованими цитомегаловірусом, виявили дисбаланс імунокомпетентних клітин (зниження субпопуляцій хелперів-індукторів і збільшення супресорів-кілерів, зниження співвідношень хелперів-супресорів <1.0 і активності природних кілерів). Отримані дані про порушення Т-клітинного імунітету при цитомегалії послужили підставою для застосування імуномодуляторів (тактовно, рибомунил і т.д.), тобто виникли передумови для патогенетичної терапії. В ході пошуку найбільш ефективного лікування приймалася до уваги слабка продукція інтерферону, тому з'явилася необхідність в препаратах интерферонового ряду (віферон) або індукторів інтерферону.
Накопичений за багато років досвід (більше 700 інфікованих пацієнтів) дозволив розробити кілька терапевтичних режимів в залежності від клінічних проявів і тяжкості захворювання [ 8 ]. При важких формах (прогресуючої гідроцефалії, енцефалопатії, фетального гепатиту, лихоманки, імунодефіцитного стану), що становлять загрозу для життя пацієнтів, призначали ганцикловир. В результаті лікування активність вірусної інфекції придушувалася.
Хворим з реактивировать формою призначали вітчизняний нормальний імуноглобулін з високим титром анти-ЦМВ-IgG. Терапевтичний ефект спостерігали за відсутності антигену цитомегаловірусу в крові, сечі і по нормалізації температури. Однак у 20% хворих після лікування імуноглобуліном зберігалися і антиген ЦМВ, і анти-ЦМВ-IgM, що свідчать про гостроту процесу. У цих випадках повторювали курс імуноглобуліну в поєднанні з тактивин, що призводило до зникнення залишкової клінічної симптоматики і ознак гострої інфекції.
В ході поиска найбільш ефективного лікування цитомегалии вінікла необходимость у комбінованій терапії, тобто в одночасному вікорістанні протівоцітомегаловірусніх імуноглобуліну и інтерферонів (віферона, Прімавіру, циклоферона). В результаті такого лікування у переважної більшості хворих (82%) ознаки гострої інфекції зникали.
Складнощі діагностики та лікування обумовлені многофакторностью цитомегалии, і рішення цих задач залежить від майстерності лікарів та медичного персоналу. Досвід останнього 20-річчя свідчить, що в окремих випадках недостатня компетентність лікарів призводить до діагностичних помилок, отже, до неправильного лікування, а нерідко - до так званої дорогої несистематизированной политерапии. Проблема ускладнюється і тим, що в останні роки з'явилося на ринку багато назв препаратів і модуляторів, які не зовсім об'єктивно рекламуються різними закордонними фірмами і компаніями.
Стан здоров'я дітей, зниження народжуваності і різке збільшення інфікованих цитомегаловірусом - все це вимагає глибоких медико-біологічних досліджень, подальшого поліпшення лікувально-діагностичної роботи, вдосконалення охорони здоров'я, і особливо педіатричних служб. Сьогодні діагностика і терапія цитомегалии становлять пріоритетний розділ сучасної науки і практики. З огляду на характер і поширеність цього захворювання в природі, дана проблема важлива не тільки для медиків, а й для фахівців, що беруть участь в розробці профілактики і пошуку хімічних сполук, що застосовуються в терапії цитомегаловірусної інфекції.
література
1. Демидова С.А., Семенова Є.І., Жданов В.М. та ін. Цитомегаловірусна інфекція людини. М., 1976.
2. Букринская А.Т. // Вирусология. 1986. С.198-200.
3. Фарбер Н.А., Кетіладзе Е.С. // Рад. медицина. 1982. №2. С.68-71.
4. Єршов Ф.І., Касьянова Н.В. // Інфекції та антимікробна терапія. 2002. Т.4. №4. С.116-119.
5. Ліщинська Є.В., Мартиненко І.М., Демидова С.А. та ін. // Зап. охорони материнства і дитинства. 1985. №5. С.610-615.
6. Fuomcissi D., Tosti A., Baldelli F. et al. // AIDS. 1997. V.11. P.1341-1345.
7. Чешік С.Г., Малишев Н.А., досіву С.Д. та ін. // Ріс. Вісн. перінатол. і педіатрії. 1995. Т.40. №2. С.15-18.
8. Вартанян Р.В. // Лікар. 2002. №3. С.26-28.
