1 Петров Ю.А. 1 Альохіна А.Г. 1 Блесмановіч А.Є. 1
1 ФГБОУ ВО «Ростовський державний медичний університет» МОЗ РФ
Відзначено, що папіломавірусна інфекція одне з найпоширеніших захворювань, що передаються статевим шляхом. Найчастіше заражаються жінки репродуктивного віку, що знижує їх потенціал до дітородіння і виношую вагітності. Доведено, що вірус папіломи людини вражає і чоловічі статеві клітини, внаслідок чого розвивається астенозооспермия. Також даний вірус порушує процес нормального ділення клітин і підвищує ризик розвитку раку шийки матки, що несе загрозу для життя жінки. Особливо збільшується ймовірність малігнізації в тих випадках, коли інфекція поєднується з порушенням гормонального фону - гіперестрогенеміі. Показано, що даний вірус має здатність до трансмісії через плаценту і інтранатально, що позначається на здоров'я дихальної та нервової систем новонародженого, його розвитку. Деякі типи вірусів викликають маніфестну форму інфекції, яка проявляється наявністю кондилом в аногенітальний зоні, в зв'язку з цим зростає ризик інфікування плода під час пологів. Підкреслено, що використання противірусних препаратів і зміна тактики при пологах значно зменшує ймовірність зараження дитини. Встановлено, що профілактика папіломавірусної інфекції здійснюється двома видами вакцин, використання яких має велику вагу в попередженні її поширення.
папіломавірусна інфекція
вірус папіломи людини
вагітність
невиношування
пологи
респіраторний папіломатоз
вакцинопрофілактика
1. Петров Ю.А. Сім'я і здоров'я. - М .: Книга плюс, 2014. - 312 с.
2. Кажіна М.В. Папіломавірусна інфекція: відоме про невідомому / М.В. Кажіна, І.М. Яговдик, Л.В. Гутікова // MEDICUS. - 2017. - № 2. - С. 8-14.
3. Петров Ю.А. Роль мікробного фактора в генезі хронічного ендометриту // Кубанський науковий медичний вісник. - 2016. - № 3. - С. 113-118.
4. Радзинський В.Є. Патогенетичні особливості макротип хронічного ендометриту / В.Є. Радзинський, Ю.А. Петров // Казанський медичний журнал. - 2017. - Т. 98. - № 1. - С. 27-34.
5. Петров Ю.А. Мікробіологічні детермінанти хронічного ендометриту // Известия вищих навчальних закладів. Північно-Кавказький регіон. Сер .: Природничі науки. - 2011. - № 6. - С. 110-113.
6. Долгополова І.А. Папіломавірусна інфекція - клініка, діагностика, лікування // Педіатрична фармакологія. - 2007. - № 1. - С. 56-59.
7. Петров Ю.А. Інформованість студентів медичного вузу в питаннях контрацепції // Міжнародний журнал прикладних і фундаментальних досліджень. - 2016. - № 5-5. - С. 751-753.
8. Бажукова М.М. Сучасний погляд на патогенез папіломавірусної інфекції // Вісник Уральської медичної академічної науки. - 2014. - № 5. - С. 116-119.
9. Бахтіяров К.Р. Вірус папіломи людини - сучасний погляд на проблему // Здоров'я та освіта в XXI столітті. - 2017. - № 12. - С. 37-42.
10. Spandorfer SD, Bongiovanni AM, Fasioulotis S. et al. Prevalence of cervical human papillomavirus in women undergoing in vitro fertilization and association with outcome // Fertility and sterility. - 2006. - Vol. 86, no. 3. - Р. 765-767.
11. Везирова М.А. Перебіг вагітності у жінок з асоційованої вірусами папіломи людини патологією шийки матки // Вісник Російської військово-медичної академії. - 2012. - № 4. - С. 261-265.
12. Белоусова Т.А. ВПЛ-асоційовані захворювання аногенітальний локалізації / Білоусова Т.А., Горячкіна М.В. // РМЗ. - 2014. - № 24. - С. 1800-1803.
13. Каткова Н.Ю. Ведення вагітності та пологів при плацентарної недостатності інфекційного генезу: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2011. - 52 с.
14. Жукембаева А.М. Інфекції, що передаються статевим шляхом при вагітності: вплив на її результат, можливості профілактики та лікування // Вісник КРСУ. - 2016. - № 11. - С. 115.
15. Кравченко С.С. Особливості перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду та стан новонароджених у жінок з генітальної папіломавірусної інфекцією // Проблеми здоров'я та екології. - 2016. - № 1. - С. 59-65.
16. Каткова Н.Ю. Внутрішньоутробне інфікування при папіломавірусної інфекції у вагітних / Каткова Н.Ю., Кабатін Н.А., Качалина О.В. // Акушерство, гінекологія та репродукція. - 2015. - № 1. - С. 32-37.
17. Воробцова І.М. Результати обстеження новонароджених, народжених від матерів з різними формами папіломавірусної інфекції // Педіатр. - 2011. - № 4. - С. 72-75.
18. Качалина Т.С. Диференційовані підходи до лікування вагітних з груп ризику розвитку внутрішньоутробного інфікування плода / Качалина Т.С., Каткова Н.Ю., Гречканев Г.О. // Акушерство і гінекологія. - 2001. - № 5. - С. 19.
19. Рева Н.Л. Лікування хронічних цервицитов, асоційованих з вірусом папіломи людини у вагітних / Рева Н.Л., Кучеров В.А., Стовбун С.В. // Журнал акушерства і жіночих хвороб. - 2011. - № 2. - С. 126-130.
20. Мазитова Л.П. Особливості клінічного перебігу, діагностика та підходи до терапії папіломавірусної інфекції в дитячому віці // Педіатрична фармакологія. - 2006. - № 6. - С. 51-54.
21. послове Л.Ю. Папіломатоз трахеобронхіального дерева у новонароджених / Л.Ю. Послове, В.Є. Півіков // Медичний альманах. - 2009. - № 2. - С. 82-84.
22. Вергейчик Г.І. Папіломатоз верхніх дихальних шляхів і аногенітальний зони у дітей / Г.І. Вергейчик, В.П. Ситников, Ю.А. Лизікова // Проблеми здоров'я та екології. - 2010. - Додаток 1 (23). - С. 14-16.
23. Міхєєва І.В. Папіломавірусна інфекція. Вакцинопрофілактика онкогінекологічної патології, спричиненої вірусом папіломи людини // Епідеміологія і вакцинопрофілактика. - 2009. - № 1. - С. 36-40.
24. Бурьяк Д.В. Сучасні аспекти профілактики, лікування та прогнозування результату папіломавірусної інфекції в гінекології / Д.В. Бурьяк, С.І. Михалевич // Репродуктивне здоров'я в Білорусі. - 2009. - № 1. - С. 57-62.
25. Бебнева Т.В. Профілактика раку шийки матки. Вакцинація / Т.В. Бебнева, В.Н. Прилепська // Лікар. Ру. - 2011. - № 9. - С. 49-53.
26. Garolla A., De Toni L., Bottacin A. et al. Human Papillomavirus Prophylactic Vaccination improves reproductive outcome in infertile patients with HPV semen infection: a retrospective study // Sci. Rep. - 2018. - Vol. 912, no. 8. - Р. 1-9.
Папіломавірусна інфекція (ПВІ) на сьогоднішній день належить до числа найбільш часто зустрічаються захворювань, що передаються статевим шляхом [1]. Найчастіше дана інфекція виявляється у жінок від 18 до 30 років [2]. 17,6-20,8% - це та частка жіночого населення даної вікової категорії, яка піддається зараженню ПВІ [3]. До 50 років вірус папіломи людини (ВПЛ) є присутнім у 80% пацієнток гінекологічного профілю. У більшої кількості інфікованих дане захворювання має безсимптомну форму перебігу [4; 5], що має свої наслідки для вагітних. Було проведено велику кількість досліджень, в ході яких з'ясувалося, що ПВІ вражає не тільки саму жінку, але і існує ризик вертикальної передачі цієї інфекції плоду, що підвищує актуальність даної теми [6].
ВПЛ потрапляє в організм через незначні дефекти слизових і шкіри. На жаль, навіть студенти медичних вузів мало застосовують методи контрацепції, здатні попередити передачу інфекції статевим шляхом [7]. Зараження може відбуватися в громадських місцях (лазні, спортивні зали, басейни). Але найчастіше інфікування відбувається статевим шляхом. Вірус вражає в основному клітини базального шару, розмножуючись в них, в інших шарах епідермісу він тільки персистирует.
Клітини, заражені ВПЛ, називаються «койлоцити». Вони являють собою клітини багатошарового плоского епітелію, у яких збільшені в різному ступені ядра, складчаста мембрана і гіперхроматоз. Цитоплазма збережена тільки в периферичних відділах клітин, також є дегенеративні зміни і омертвіння органел. Але такі перетворення в епітелії не розглядатись як атипові клітини. Койлоцити присутні в шеечном епітелії при дисплазії легкого та середнього ступеня, а при CIN III їх кількість мінімально. Також при наявності папіломавірусної інфекції виявляються діскератоцітов, які мають еозинофільну цитоплазму і пікнотичної ядра [8].
ДНК вірусу складається з декількох ділянок: ранніх (Е), пізніх генів (L) і регуляторної зони. У своєму розвитку ПВІ має дві стадії: репродуктивну і інтегративну. В першу стадію ДНК вірусу папіломи людини існує окремо від ДНК клітини, в яку він увійшов. Відбувається розмноження вірусних частинок. При цьому продукт гена E2 пригнічує транскрипцію генів E6 і Е7, які здатні переводити клітку в інтерфазу. Тому в цю стадію спостерігаються доброякісні процеси в тканинах, які зазнали інфікування. У другу - генетичний матеріал вірусу інтегрується з таким людської клітини. При цьому відбувається втрата гена E2, втрачається його репресують вплив на E6 і Е7. Останні інактивують білок p53 і білок ретинобластоми. Внаслідок цього порушується диференціювання клітин, спостерігається їх безконтрольна проліферація, що може привести до малігнізації. Уражається в основному зона переходу багатошарового плоского неороговевающего епітелію в циліндричний, так як в ній знаходяться незрілі діляться клітини. Імовірність розвитку раку шийки матки підвищується при поєднанні ВПЛ з іншими ІПСШ, в т.ч. c хламідіозом. Якщо вірус не переходить у другу стадію, то інфекція може спонтанно регресувати. Крім персистенції вірусу для розвитку раку шийки матки необхідна наявність гормонального збою в організмі жінки в сторону гіперестрогенеміі. При взаємодії естрогену зі своїми рецепторами на клітинах, інфікованих ВПЛ, спостерігається зміна метаболізму даного гормону, що супроводжується утворенням 16а-гідроксістерона, який міцно зв'язується з цими ж рецепторами. Внаслідок цього активуються вірусні гени E6 і Е7, які відповідальні за продукцію онкобелков, що провокує онкопатологію [9].
Існує 180 видів ВПЛ, але ініціювати ракову пухлину можуть тільки деякі з них. Виходячи з здатності викликати пухлинну трансформацію, віруси діляться на групи низькою (6, 11, 40, 42-44, 54,61,70, 72, 81), середньої (26, 31, 33, 35, 51-53, 58, 66) і високою (16, 18, 39, 45, 56, 59, 68, 73, 82) ступеня онкогенного ризику. Рак шийки матки займає 1 місце серед онкологічних захворювань пацієнток акушерів-гінекологів та 4 місце в структурі всієї онкологічної патології в світі.
Крім ризику розвитку раку, ВПЛ викликає у жінки і косметичні дефекти. Якщо говорити про аногенитальной зоні, то захворювання може протікати з утворенням гострих кондилом, що також залежить від виду вірусу. У 90% випадків цьому сприяють 6-й і 11-й типи. Папіломи бувають декількох видів: типові, що нагадують за формою кольорову капусту і розташовані, як правило, в області передодня піхви і заднього проходу; гіперкератотіческіе, що з'являються на шкірі великих статевих губ і мають рогові нашарування; папульозні і плоскі. Останні найчастіше локалізуються на шийці матки і в піхву, вони не підносяться над поверхнею шкіри.
Також ВПЛ негативно впливає на фертильність жінки шляхом порушення імплантації зиготи. В даний час діагноз безпліддя ставиться все частіше. У зв'язку з цим сімейні пари, які бажають мати дитину, вдаються до процедури екстракорпорального запліднення. Spandorfer SD [10] провів дослідження, метою якого було порівняння успіхів ЕКО у 106 пацієнток. Жінки були розділені на 2 групи: 17 з них мали в аналізах ВПЛ, у решти пацієнток вірус не був виявлений. Групи не розрізнялися через звернення до процедури ЕКЗ, віком, кількістю заборонених яйцеклітин і підсаджені ембріонів. У групі неінфікованих ВПЛ жінок вагітність наступала частіше в два рази в порівнянні з тими, у кого спостерігалося дане захворювання. Таким чином, авторами було з'ясовано, що вірус ВПЛ впливає на приживання ембріона [11].
Вірус папіломи людини має високу контагіозність, тому якщо в подружжю він виявляється у жінки, то з ймовірністю 65-70% його присутність відчуваєш і у чоловіка. Даний факт також позначається на репродуктивний потенціал пари, так як ВПЛ у зараженої чоловіки локалізується на екваторіальній зоні головки сперматозоїдів, що викликає зниження їх рухливості.
У разі настання вагітності даний вірус вражає клітини трофобласта, що провокує спонтанні викидні. А також порушує розвиток нервової трубки плода, що може привести до функціональних і органічних патологій нервової системи.
Під впливом ВПЛ відбуваються патоморфологічні зміни в системі «мати-плацента-плід». Проводилось дослідження 30 плацент від заражених жінок і легких дитини, яка померла на 2-у добу. При проведенні імуногістохімічного дослідження виявилася позитивна реакція до антигену ВПЛ в децидуальної клітинах, клітинах трофобласта і амніоцити, що доводить можливість внутрішньоутробного зараження. При дослідженні легких встановили ателектаз, і було виявлено наявність вірусного антигену в альвеолоцітах. Периферичний трофобласт в другій половині вагітності регресує і замінюється фібриноїд Рора. При наявності ВПЛ спостерігається вузька і переривчаста смужка даного освіти, зменшена кількість інвазивного і внутрішньосудинного цитотрофобласту. Таким чином, наявність ПВІ впливає на перебіг вагітності, викликає розвиток хронічної плацентарної недостатності, провокує невиношування вагітності [12].
Також, за даними різних авторів, є вказівки на такі ускладнення вагітності у ВПЛ-інфікованих жінок, як мало- і багатоводдя [13].
ПВІ в своїй течії має 3 форми: манифестная, субклиническая і латентна. При наявності вагітності інфекція може переходити з латентної форми в варіант з клінічними проявами, що пов'язано з фізіологічним зниженням імунітету. Маніфестний тип інфекції протікає з появою кондилом. Під час вагітності можливий їх швидке зростання, і в деяких випадках спостерігається їх злиття в гігантські кондиломи. У зв'язку з цим виникає ряд ускладнень для жінки: труднощі при сечовипусканні і дефекації, хворобливість при ходьбі, травматизація розростань під час пологів і, як наслідок, кровотечі, труднощі при проходженні плода по родових шляхах, розриви стінок піхви [14]. Для того щоб уникнути всього перерахованого вище, необхідно проводити лікування екзофітних розростань на ранніх термінах вагітності за допомогою фізичних методів: кріодеструкції, лазерного видалення, діатермокоагуляції та ін.
Трансмісія вірусу плоду може відбуватися трансплацентарно, що доводиться наявністю ВПЛ в абортивних тканинах, інтранатально, і постнатально (контактно-побутовим шляхом від батьків).
Імовірність вертикальної передачі ВПЛ залежить від варіанту перебігу інфекції і коливається в широкому діапазоні від 1 до 85% [15]. При наявності кондилом ризик інфікування плода зростає в кілька разів, що ще раз підтверджує необхідність їх видалення. На можливість трансмісії вірусу впливає кількість ВПЛ в генітальному тракті понад 3,9 lg на 100 000 епітеліальних клітин, наявність дисбіозу піхви, зменшення секреторного Ig A в слизу цервікального каналу до 3,26 мкг / мл, присутність дисплазії шийки матки (SIL), а також збільшення тривалості пологів до 9 годин і більше, інтервалу від виливання навколоплідних вод до розродження більше 6 годин [16].
З метою зменшення ймовірності передачі інфекції є досвід застосування рекомбінантного інтерферону альфа-2b та 0,1% гліціррізірованной кислоти, що знизило ризик інфікування новонародженого в 4 рази [17; 18]. Згідно з дослідженням Рева Н.Л. і співавт., застосування (внутрішньовенно струменево в кількості № 5) препарату панавір має високу ефективність лікування папіломавірусної інфекції у вагітних. Через місяць у 90% з 36 жінок вірус елімінувати з генітального тракту. Зникнення кондилом спостерігалося у 28% [19]. У жінок, що мають за результатами цитологічного мазка CIN1 і CIN2, після проведеного лікування дисплазія елімінувати. Також панавір можна застосовувати у вигляді вагінальних супозиторіїв, але при використанні такої лікарської форми ефективність на 1-3% нижче. У пацієнток, які застосовують цей препарат, під час вагітності не було загрози викидня і передчасних пологів.
Пологи у вагітних з ПВІ краще проводити шляхом кесаревого розтину. За даними Кравченко С.С. і співавт., пологи через природні шляхи збільшували ризик передачі ВПЛ в 5 разів, а оперативні пологи при непорушених оболонках плоду знижували ризик зараження в 10 разів.
При зараженні від матері у дітей найчастіше зустрічаються віруси з 1 по 4, з 26 по 29, 49, 57-й типи. Клінічно папіломавірусна інфекція частіше проявляється появою вульгарних, підошовних і плоских бородавок.
Звичайні бородавки зустрічаються найчастіше на пальцях рук у вигляді вузликів, що піднімаються над шкірою, мають нерівну поверхню, безболісні. Підошовні - мають жовто-сірий колір, не виступають над поверхнею шкіри, чітко обмежені. У центрі мають стрижень, при ходьбі викликають біль у дитини. Плоскі - з'являються на шкірі обличчя у вигляді папул, що мають чечевицеобразную форму з гладкою поверхнею [20].
При вертікальній передачі вірусу 6, 8, 11, 16, 18, 30, 31 тіпів плоду вінікає ризики розвитку у новонародженого Ураження діхальніх Шляхів папіломавірусною інфекцією. У такому випадка розвівається респіраторній папіломатоз, Який может привести до Порушення дихання и голосоутворення. Класифікується дане захворювання за кількома критеріями. Виділяють поодинокі, конгломератні і дифузні форми. За частотою виникнення папілом розрізняють: рідко рецидивуючий - не більше одного разу за рік, часто - один-три рази, безперервний. Існують обмежена форма (закриває менше 1/3 голосової щілини), поширена (більш 1/3) і обтурирующая (освіти повністю перекривають просвіт). Проявляє себе дане захворювання в більшості випадків в періоді від 3 до 5 років. Папіломи розташовуються найчастіше в гортані (на голосових і вестибулярних складках, в гортанних шлуночках), трохи рідше в носоглотці і дуже рідко в ротовій порожнині і трахеї. Вони являють собою освіти на тонкій ніжці рожевого кольору з зернистою поверхнею. Проявляється захворювання відчуттям стороннього тіла, зміною тембру, охриплостью голосу, афонией. Також спостерігається порушення дихання, дитина починає уникати швидкої ходьби, бігу. Потім утруднення дихання турбує дитину і в спокої, з'являється задишка. Якщо є папіломи на довгій ніжці, то вони можуть перекривати просвіт дихальних шляхів, що призведе до летального результату від асфіксії. Дані типи вірусів досить агресивні, тому після проведення оперативного втручання з приводу видалення розростань можливі рецидиви. Внаслідок цього деяким дітям доводиться переносити кілька йдуть один за одним операцій. Порушення дихання і психоемоційний стрес, пов'язаний з оперативними втручаннями, призводить до порушення фізичного і психомоторного розвитку дитини [21; 22].
Для лікування дітей застосовуються індуктори власного інтерферону, екзогенні інтерферони протипоказані, так як можуть викликати алергічні реакції. Для видалення бородавок використовуються всі ті ж методи деструкції.
Лазеротерапія має високу ефективність, лікування настає після одного сеансу, вона безпечна, але не поширена через високу вартість.
Плазмова коагуляція застосовується досить часто, ефект настає швидко, немає ймовірності розвитку кровотечі, метод дешевий, але має свої особливості: під час його проведення ДНК вірусу папіломи людини виділяється разом з димом, який утворюється під час проведення процедури. Тому необхідно забезпечувати умови для його аспірації.
При кріодеструкції застосовується рідкий азот. Даний спосіб має найбільше «плюсів» для дитини: безболісність, місце видалення не потребує обробки, після загоєння рани під скоринкою утворюється здорова тканина, а не рубець, що також має велике значення, враховуючи вік пацієнта.
У Росії проводиться вакцинопрофілактика, яка допомагає знизити кількість заражених жінок, а, отже, в майбутньому і дітей. Для попередження інфікування ВПЛ в нашій країні існують два типи вакцин: бівалентна (проти онкогенних типів - 16, 18) і квадрівалентная (додатково захищає від зараження 6-м і 11-м типом). Вакцинація проводиться для підлітків, які не мали статевих контактів, з 11 років. А також для дівчат до 26 років, які вже мають один або два з перерахованих типів, для попередження інфікування іншими [23; 24]. Противірусний імунітет після застосування даних вакцин зберігається протягом 5 років, при цьому напруженість імунітету вище, ніж у жінок після природного перенесення даної інфекції. Найчастіше використовується Гардасил (квадрівалентная вакцина). Вона вводиться в область дельтоподібного м'язи за схемою: 0 місяць - через 2 місяці - через 6 місяців. При цьому вакцинація тільки зменшує ризик розвитку РШМ, але не нівелює його повністю. Тому ці жінки, так само як і невакцинованих, потребують постійного проведенні скринінгових методів і профілактичних оглядів. Також вакцина сприяє виробленню антитіл тільки до високоонкогенні вірусам, але не володіє тим же ефектом по відношенню до інших типів [25].
Проводилось дослідження Garolla A. et al., В ході якого автори оцінювали вплив на репродуктивний результат вакцинації проти ВПЛ чоловіків в безплідних парах. У дослідженні брали участь 151 сімейна пара, в яких у чоловіків в спермі був виявлений ВПЛ. 79-й чоловікам була проведена вакцинація, а 72 людини становили контрольну групу. У пацієнтів виробляли аналіз сперми через 6 і 12 місяців після щеплення. Було з'ясовано, що в групі чоловіків, які отримали вакцину, підвищилася рухливість сперматозоїдів, внаслідок чого настало 30 вагітностей. У контрольній групі число вагітностей було нижче - 11 [26].
Таким чином, персистенція папіломавірусної інфекції у жінок репродуктивного віку позначається на здатності до зачаття, виношування вагітності та народження здорової дитини. Також в поєднанні з гіперестрогенеміі може ініціювати розвиток раку шийки матки. Існує значний ризик зараження ВПЛ плода, що призводить до появи різного виду бородавок і розвитку важкого захворювання - респіраторного папіломатозу, який, в свою чергу, позначається на зростанні і розвитку дитини. Проведення вакцинопрофілактики, прегравідарної підготовки жінки, обстеження на наявність ВПЛ, лікування даного захворювання, правильне ведення вагітності та пологів допомагають в кілька разів знизити поширення папіломавірусної інфекції.
бібліографічна ПОСИЛАННЯ
Петров Ю.А., Альохіна А.Г., Блесмановіч А.Є. Вагітність, пологи, СТАН ПЛОДА І НОВОНАРОДЖЕНОГО У МАТЕРІВ З ПАПІЛОМАВІРУСНІЙ ІНФЕКЦІЄЮ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2018. - № 2 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27469 (дата звернення: 21.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?
