Мироненко А.П. ,
д.м.н., зав. відділом респіраторних та інших вірусних інфекцій
ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В. Громашевського АМН України »,
член Європейської схеми нагляду за грипом (EISS)
Періодичність виникнення пандемій грипу в людській популяції пов'язана з шифтових (кардинальними) змінами його збудника. У ХХ столітті людство страждало від 3 пандемій грипу, остання з яких мала місце в 1968 році. Тому не було нічого незвичайного в тому, що пандемія грипу трапилася знову.
Очікування пандемії і підготовка до неї почалася ще в 1997 році після спалаху грипу у людей, викликаного вірусом високопатогенного грипу A (H5N1) в Гонконгу [1]. З тих пір пройшло 12 років, у квітні 2009 р з'явилося повідомлення ВООЗ про появу абсолютно нового збудника грипу A (H1N1) 2009 виділеного від захворілих людей в Мексиці. Цей вірус був настільки новим, що не міг бути ідентифікований рутинними методами. Тільки детальне вивчення його генома дозволило виявити фрагменти, ідентичні вірусам грипу, традиційно циркулювали серед північно-американських і євразійських свиней. Новий вірус також містив частини генетичної інформації вірусу грипу людини A (H3N2) і вірусу грипу північноамериканських птахів [2].
Рис.1. Динаміка захворюваності на грип та ГРЗ в Україні з 2003 р по 2010 р (за даними Європейського сайту www.euroflu.org).
Перший випадок пандемічного грипу був лабораторно підтверджений в Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України від 30 травня 2009 р Пандемічний вірус був тестований у прибулого з США людини. Оскільки в літній час немає достатніх умов для поширення грипу, не дивлячись на занесення нового вірусу в країну, спалахів та епідемічного підйому в цей час не відбулося.
Епідеміологічні ускладнення почалися в країні лише восени 2009 р Інтенсивне зростання захворюваності, який був пов'язаний з новим пандемічним збудником, почалося в Україні в кінці жовтня, а саме - на 44-45 тижнях, тобто раніше звичайного сезонного підйому на 5-6 тижнів. Крім того, різкий підйом захворюваності супроводжувався появою великого числа важких форм і летальних випадків. На рис.1 представлена багаторічна динаміка показників захворюваності на грип та ОРЗвстране за сім останніх епідемічних сезонів. З цього графіка наочно видно, що під час останнього епідемічного сезону 2009-2010 рр. мала місце висока інтенсивність епідемічного процесу грипу, в порівнянні з усіма попередніми епідеміями в країні, починаючи з 2003 року. Зокрема, показники захворюваності у 2009 році перевищує минулорічні 2,3 рази. Крім того, реєструвалося істотно більш ранній початок епідемічного підйому - пік припав на 45 тиждень 2009 року в той час як в минулому сезоні 2008-2009 рр. пік захворюваності на грип зареєстрований на 10 тижні 2009 г. Все це було обумовлено новим пандемічним збудником грипу A (H1N1) 2009. З графіка також видно двохвильовий характер останнього епідемічного підйому, що в свою чергу було викликане введенням позачергових канікул в навчальних закладах тривалістю в 3 тижні. Як наслідок - було досягнуто зниження рівня захворюваності в 2-3 рази серед усього населення.
Двохвильовий характер епідемічного підйому грипу в цьому сезоні був також зареєстрований ще в трьох країнах Європейського регіону: Туреччині, Сербії та Грузії (www.euroflu.org).
За даними офіційного сайту МОЗ України за п'ять місяців епідемічного підйому з 29.10.2009 р по 28.03.2010 р грипом і ГРЗ в Україні захворіло 6 355 402 особи, з яких 1 127 осіб померло. Для порівняння, в 53 країнах Європейського регіону, за даними ВООЗ від грипу померло 4 879 осіб.
Епідеміологічні дані динаміки епідемії грипу 2009-2010 рр. в країні підтверджуються даними вірусологічного моніторингу, який проводиться дозорними центрами, обраними для постійного стеження за епідеміологічною та вірусологічної ситуації щодо грипу в країні (Київ, Дніпропетровськ, Одеса і Хмельницький). Як показано на рис. 2, найбільша кількість вірусологічних підтверджень грипу серед числа хворих на тяжкі гострі респіраторні захворювання в цих дозорних центрах довелося на 46 і 50 тижні 2009 року, що фактично збігається з двома піками минулої епідемії. Це свідчить про адекватність і високому рівні епідеміологічного нагляду за грипом в країні.
Рис.2. Кількість лабораторно підтверджених випадків грипу у хворих з важкими гострими респіраторними захворюваннями серед пацієнтів дозорних клінік.
На рис. 3 показані дані ВООЗ по динаміці циркуляції вірусів грипу різних субтипов в країнах Північної півкулі в епідемічному сезоні 2009-2010 рр. На цій діаграмі видно, що найбільша кількість вірусологічних підтверджень грипу в минулому епідемічному сезоні довелося на 43-47 тижні 2009 р Україні це були 45 і 50 тижні 2009р. Отже, динаміка вірусологічних підтверджень грипу в нашій країні і в країнах Північної півкулі в сезоні 2009-2010 рр. фактично була синхронною з незначним відставанням (2 тижні) в Україні, що також збігалося з динамікою епідемічного процесу.
Рис.3. Динаміка циркуляції вірусів грипу різних субтипов з 19 квітня 2009 по 13 березня 2010 року о країнах Північної півкулі.
Щодо структури популяції вірусів грипу минулої епідемії, то як в Україні, так і в країнах Північної півкулі абсолютним домінуючим збудником (до 92%) був новий пандемічний вірус A (H1N1) 2009, а саме штам А / Каліфорнія / 7/2009. Крім того, на 13-20 тижні 2010 року спорадичні захворювання серед населення України викликали також віруси грипу типу В (рис. 2), подібні штаму В / Брізбен / 60/2008, що, однак, не привело до розвитку навесні чергової епідемії.
Особлива складність ситуації, яка мала місце восени 2009 р, полягала в тому, що в країні не було зареєстрованої вакцини, що містить штам нового пандемічного грипу, яка могла б захистити людей від захворювання. Великі надії покладалися на противірусний препарат осельтамівір. Однак, при використанні будь-яких противірусних препаратів завжди є ризик розвитку стійкості (резистентності) вірусів до них.
Для визначення резистентності ізолятів вірусів грипу до препарату осельтамівір проводили секвенування їх геному з метою виявлення специфічної мутації H275Y в гені нейрамінідази, при якій гистидин замінюється на тирозин, і з присутністю якої асоціюють виникнення резистентності до препарату. Для визначення резистентності ізолятів до амантадину / ремантадин у проводили секвенування гену М2 білку з метою виявлення специфічної мутації в положенні S31N (серин замінюється на аспарагін).
Результати секвенування вірусів грипу, виділених в Україні в двох останніх епідемічних сезонах, з метою виявлення резистентності їх до осельтамівір і амантадину / ремантадину представлені в таблиці 1.
Таблиця 1.
Результати визначення стійкості до антивірусних препаратів
вірусів грипу сезонів 2008-2009 р.р. і 2009-2010 р.р., виділених в Україні
кількість тестованих
вірусів
Кількість резистентних вірусів (%)
до
осельтамівір
кількість тестованих
вірусів
Кількість резистентних вірусів (%)
до
Амантадину / ремантадину
пандемічний
A (H1N1) 2009 *
29
0
29
29 (100%)
В *
7
0
Чи не проводили
Чи не проводили
A (H3N2) **
9
0
9
9 (100%)
* - Віруси сезону 2009-2010 рр.
** - Віруси сезону 2008-2009 рр.
З таблиці 1 видно, що всі 29 вірусів пандемічного грипу А (H1N1), виділені в епідемічному сезоні 2009-2010 рр. і 9 вірусів А (H3N2), виділені в попередньому епідемічному сезоні, були чутливими до осельтамівір і резистентними до амантадину / ремантадину. Віруси грипу В, перевірені на наявність специфічної мутації в гені нейрамінідази, також виявилися чутливими до осельтамівір. Оскільки ремантадин і амантадин не діють на віруси грипу В, то чутливість даних вірусів до цих препаратів не визначається.
Отже, у вірусів грипу, виділених в Україні за останні 2 епідемічних сезону, поки ще не розвинулася стійкість до осельтамівір. Навпаки, використання амантадина / ремантадина протягом двох останніх епідемій грипу було неефективним внаслідок генетичних змін у вірусах грипу та появи у них резистентності до цих препаратів.
Характерно, що дані щодо чутливості вірусів грипу, виділених в Україні, до осельтамівір і амантадину / ремантадину збігаються з такими, отриманими в США. Так дослідження майже 4 500 вірусів грипу, виділених в США в епідемічному сезоні 2009-2010 рр. показали, що лише 1,2% вірусів А (H1N1) 2009 року були резистентними до осельтамівір і 99,8% їх були резистентними до амантадину / ремантадину.
Слід зазначити, що, за рахунок швидкого розвитку хвороби при грипі або зниженої настороженості, хворі на грип не завжди встигають із вчасним застосуванням противірусних препаратів (перші 2 доби від початку захворювання), що, відповідно, знижує ефективність лікування. Так, за даними дозорних клінік, з усіх хворих на тяжку респіраторну вірусну інфекцію, що одержали лікування озельтамівіру під час пандемії грипу 2009-2010 рр., Лише 1% хворих почали лікування протягом першої доби, а 22% хворих - протягом другої доби від початку захворювання. Все решта 77% хворих почали лікування в більш пізні терміни.
Вакцинація населення інактивованих грипом та вакцинами, виготовленими з актуальних штамів вірусів грипу, залишається на сьогоднішній день найбільш ефективним методом профілактики.
На майбутній епідемічний сезон ВООЗ рекомендувала виробникам включити до складу вакцин наступні штами вірусу грипу:
- А / Каліфорнія / 7/2009 (H1N1)
- А / Перт / 16/2009 (H3N2)
- В / Брізбен / 60/2008
В Україні в наступному епідемічному сезоні грипу 2010-2011 рр. очікується епідемія, яка буде викликана переважно вірусами грипу А (H3N2), а саме його штамом А / Перт / 16/2009. Вірус грипу А / Каліфорнія / 7/2009 (H1N1) також візьме участь в епідемії, оскільки повністю не реалізував свій епідемічний потенціал. Вірус грипу В / Брізбен / 60/2008 можуть прийняти участь в наступній епідемії, хоча роль її буде провідною.
висновки:
1. Причиною значної кількості летальних випадків в Україні (23% від усіх померлих в Європейському регіоні), швидше за все, була відсутність в той час в країні вакцини для профілактики пандемічного грипу, а також пізні строки звернення хворих за медичною допомогою. Як наслідок цього - пізніше призначення озельтамівіру на 3-5 добу, що істотно впливало на ефективність лікування.
2. З огляду на досвід минулого епідемічного сезону грипу, основним профілактичним заходом залишається вакцинопрофілактика грипу актуальними вакцинами.
3. Найбільш ефективним методом попередження небажаних наслідків грипу є своєчасне звернення за медичною допомогою і ранній початок лікування озельтамівіру (в перші 2 доби).
4. Дослідження вірусів грипу А (H1N1) 2009 А (H3N2) і В, виділених в Україні протягом двох останніх епідемічних сезонів, показали чутливість їх до препарату осельтамівір і резистентність вірусів типу А до амантадину / ремантадину.
література:
- Weekly epidemiological record, 1997, vol.72, N 50, p. 373,380.
- Smith G., Vijaykrishna D., Bahl J., et al. Origins and evolutionary genomics of the 2009 swine-origin H1N1 influenza A epidemic // Nature. - 2009. - V. 459, P. 1122-1125.
{
Завантаження ...
